胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
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2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
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3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
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5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
胸痛的诊断及鉴别诊断
深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
胸痛的诊断与鉴别诊断
15经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
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Company name
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、M RI
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Company name
确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
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Company name
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。
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Company name
病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
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胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合 征等；
胸痛鉴别诊断及案例剖析
胸痛鉴别诊断及案例剖析一、胸痛鉴别诊断。
1. 心脏相关的胸痛。
心绞痛。
特点：就像有个小恶魔在胸口轻轻捏了一下，闷痛或者压榨性痛，一般位于胸骨后或心前区。
疼痛不是那种尖锐的刺疼，而且疼痛时间不会太长，通常3 5分钟。
它就像个调皮的小鬼，休息或者含服硝酸甘油后就会跑掉。
比如说有个大叔，每次爬楼梯或者快走的时候，胸口就开始发闷，像有块大石头压着，停下来歇一会儿就好了，这就很可能是心绞痛。
心肌梗死。
这可是个大麻烦。
疼痛比心绞痛更剧烈，持续时间也长，常常超过30分钟。
那种痛就像胸口被重重地捶了一拳，然后一直有个大手在狠狠地拧着。
患者还可能伴有大汗淋漓、濒死感、恶心呕吐等症状。
我有个朋友的爷爷，晚上突然胸口剧痛，痛得脸色苍白，全身大汗，家人赶紧送医院，一检查就是心肌梗死。
心包炎。
疼痛的特点有点像有人拿着砂纸在胸口里面磨，常常是尖锐的疼痛，患者会觉得随着呼吸或者身体姿势的改变疼痛会加重或者减轻。
比如说，深吸气的时候疼得更厉害，坐起来身体前倾的时候可能会感觉稍微舒服一点。
2. 肺部相关的胸痛。
胸膜炎。
这胸痛啊，就像两片砂纸在胸口互相摩擦。
患者呼吸的时候，尤其是深吸气的时候，疼痛明显加剧。
就像有个小爪子在随着呼吸一下一下地抓胸口。
比如有个年轻人感冒后，过了几天开始觉得胸口疼，特别是一吸气就疼得直皱眉，这可能就是胸膜炎。
气胸。
这就像突然有个小气球在肺里炸了一样。
胸痛往往突然发作，疼痛很剧烈，可能还伴有呼吸困难。
就像有人突然捂住了你的口鼻，让你喘不过气来。
我听说有个瘦高个的小伙子，在打篮球的时候突然觉得胸口像被刀扎了一样疼，然后就开始喘不上气，到医院一查就是气胸。
肺炎。
胸痛的同时还伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。
那疼痛就像有个小火苗在胸口烧，还伴随着肺里咕噜咕噜的声音。
像有些老人得了肺炎，不仅咳嗽得厉害，胸口也闷闷地疼。
3. 消化系统相关的胸痛。
胃食管反流病。
感觉就像胃酸这个小坏蛋反流到食管里，在胸口那里烧啊烧的。
胸痛常常在饭后，尤其是躺着或者弯腰的时候容易出现。
胸痛鉴别诊断
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷
嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓
解
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疼痛的伴随症状
• 气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 • 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 • 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血
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其他有关病史
• 肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等 • 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史
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1.强直性脊柱炎
• 病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛 • 侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、
咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧 • X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，
• 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和 感情等神经精神症状
• 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累 及
• 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎
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5、系统性硬化病
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二、胸腔脏器疾病
• （一）心血管系统疾病 • （二）呼吸系统疾病 • （三）食管疾病 • （四）胸腺疾病 • （五）纵膈疾病
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（一）心血管系统疾病
• 1.冠状动脉与心肌疾病 • 2.心瓣膜病 • 3.急性心包炎 • 4.先天性心血管病 • 5.胸主动脉瘤 • 6.肺动脉疾病 • 7.心血管神经症
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
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体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
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食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
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食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
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必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
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不稳定心绞痛
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
3 2020/3/26
诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
4 2020/3/26
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
5 2020/3/26
相结合，快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
1
诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
2 2020/3/26
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义： • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾
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胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
2020/3/26
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急性冠脉综合征（ACS）的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳 定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
20 2020/3/26
ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效
胸痛诊断及鉴别诊断
胸痛诊断与鉴别诊断胸痛是常见病症，可以由多种疾病引起；急性胸痛可以是一些致命疾病的主要临床表现之一，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。
临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析，应首先区别胸痛起源于胸壁或胸脏器病变，如已肯定病变来自胸腔脏器官应进一步作病变的定位〔哪个脏器〕定性与病因的诊断。
鉴别主要根据以下几个方面加以区别：一、病史疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。
二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。
三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度冲动时诱发呈阵发性心股梗死那么常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛那么常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。
四、伴随病症胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸；胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。
五、其他有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者那么应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症那么以青中年女性夺见。
六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸脏器疾患那么须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤；叩诊鼓音那么考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患那么有相应腹部体征。
胸痛的诊断与鉴别诊断
• 急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部 运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏 气时可以减轻 • 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通 气性胸痛则由呼吸过快诱发 • Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐 后发生
[伴随症状]
• 1、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 • 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、 心绞痛 • 3、伴苍白、大汗、血压下降或休克表现： 心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞 • 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺 癌 • 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎•ຫໍສະໝຸດ 谢 谢胸痛
(chest pain)
胸痛是临床常见症状，主要因 胸部疾病包括胸壁局部、肺脏、心 脏、胸膜等疾病所致。 • 胸痛程度有时与病情轻重并不 一致。
•
[病因与发生机制]
胸痛的原因主要为胸部疾病： 1．胸壁疾病： 外伤、炎症、肿瘤。 肋软骨炎、肋骨骨折、 肋间神经炎，带状疱疹
• • • •
• • • • • • • • •
食管及纵隔病变：胸骨后 • 夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛
• 自发性气胸、和肺梗塞：患侧腋前线与 腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时， 疼痛可放散至同侧肩部。 • 肺癌：持续性一侧胸痛。
• 胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉 夹层、食管疾病以及纵隔疾病 • 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间 神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 • 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋 间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 • 局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能 症功能性胸痛，也可结肠脾曲综合征等
处理流程
•
• • • 首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人， 应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处 理； 对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； 进行有针对性的辅助检查； 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针 对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再 通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多 建议6个小时左右。
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急性胸痛
急性胸痛诊断流程
病史、查体、多次ECG、生化指标
中国心血管病研究 2 0 1 1 年 5月第9卷第5期
化学、物理因 素
刺激因子
痛觉
胸部感觉神经 纤维
痛觉冲动
肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤维 支配气管及支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维
大脑皮层的 痛觉中枢
心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层 心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 肺动脉栓塞
急性主动脉夹层
夹层动脉瘤：主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口冲入动脉壁内， 剥离管壁中层，形成假的腔隙 急性：2周内 慢性：超过两周 DeBakey 分型：
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
急性主动脉夹层
临床表现：
长期高血压、Marfan综合征 ，胸背部刀割样 、撕裂样疼痛 ，面色苍白,烦躁不安,大汗淋漓，
可出现两侧肢体血压、脉搏不对称、累及邻近 器官（冠脉，肾动脉等）。如不及时 有效治疗 ，死亡率极高！
大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。
食管破裂
可形成急性纵隔炎和食管胸膜瘘，病情危重 ①外伤病史、误食酸碱史、剧烈呕吐史，食道肿瘤 ②剧烈胸痛 ③食管碘油造影可发现及确定食管破裂部位 ④食管镜检查,看到破口或出血可明确诊断 ⑤胸穿抽出食物残渣或口服美蓝后抽出蓝色液体 ⑥X线、CT示纵隔增宽或有积气,液气胸
常见病因
非心血管源性 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎 纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎 精神因素：抑郁、焦虑 其他：隔下脓肿、脾梗死
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他── ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
│─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病
┤
│
┌─腹部疾病
└ ─胸部外疾病--┤
└─全身性疾病
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什么是致命性胸痛？
一定注意排除致命性胸痛
致 命 性 胸 痛
急性心肌梗死
急性心肌梗死：胸痛性质和部位与心绞痛相似，但较剧 烈而持久，达数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解， 心电图和酶学检查有相应的特异性改变。
原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患）
原因不明确
可能的冠心病
对症处理、随访
UA
危险度较高 危险度较低
进入胸痛鉴别诊断流程
观察
运动心电图、核素心 肌显像等评价有无可
逆性心肌缺血
正常、低危患者、 随访
异常
症状未反复
症状反复
确定的ACS NSTEMI
稳定性心绞痛
参照相应指南 STEMI
参照相应指南
入院进一步诊治
胸痛的诊断及鉴别诊断
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流行病学
胸痛是一种常见临床症状。 一项来自北京2 0 0 9年的 “ 急诊胸痛注册研究” ，连 续入选北京市17所二 、三 级医院急诊患者5666例， 结果显示，胸痛患者占急诊 就诊患者的4％，其 中急性 冠脉综合症患者占 2 7.4 ％ ，主动脉夹层占 0.1 ％,肺 栓塞占0.2 ％， 非心源性胸 痛占 63.5 ％
临床诊断：
超声心动图可查获主动脉内膜裂口下垂物，敏感 性59-85%，特异性 63-96%。
主动脉CT：敏感性及特异性可达98% ＭＲＩ 主动脉造影检查
肺栓塞（PE）
➢ 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力 、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。
➢ 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶 性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。
张力性气胸
➢ 危险因素：基础肺部病变史和突发气压改变 ➢ 症状：严重呼吸困难，发绀和窒息感 ➢ 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 ➢ 胸片：立位可明确诊断。
治疗：立即穿刺负压引流
胸痛危重症指征
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命 指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即 给氧、心电监护、即开放静脉通道
急性心肌梗死诊断标准：
心脏生物标记物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后下降， 至少有一次超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血证据：（1 ）心肌缺血的临床症状；（2）心电图出现新的ST段改变或左束 支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显 示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常
急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南。
HEART评分在急诊胸痛患者评估中的应用
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注：危险因素：糖尿病、吸烟、高血压、高血 脂症、肥胖、冠心病家族史。终点事件：急性 心肌梗死、PCI、CABG及与上述相关的死亡 。
发生急性冠脉综合征与主要不良心脏事件者的 平均HEART评分为6.26，未出现任何症状者 的评分为3.79。HEART评分0~3分的患者可 直接出院，4~6分者需要留院观察。HEART 评分≥7者的主要不良心脏事件风险为 72.72%，需行早期介入策略。
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重要的辅助检查
➢ 心肌损伤标记物 肌红蛋白（0.5h) 肌钙蛋白（4-6h）、CK-MB（46h）
➢ 凝血功能和D-Dimer
➢ 血常规、血气、肾功等
胸痛处理策略
尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高 危到低危。
高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首 位，先救命，后诊病
➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 ECG:SIQIIITIII
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer大于500µ g/L 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道
征和 肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准 心脏超声：直接征象：肺动脉或右室内存在血栓；间接征象：右心增
胸痛患者就诊的 5道门槛
1.胸痛患者-------有胸痛去医院！ 2.首次医疗接触医生 3.急诊调度-------呼120 4.救护车 5.医院------胸痛中心，ICU，CCU
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠
脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI