痔疮与套扎治疗-演讲稿

联合
2.倒三角套扎法 3.双串联套扎法 4.三串联套扎法 5.三点三层套扎法
RPH－ 联合方法介绍
• 串联式套扎法：在痔块上 缘套扎一个点；再在其上方 的痔上粘膜套扎一个点。
痔上粘膜套扎 痔块基底套扎
• 倒三角套扎法：在痔块上 缘套扎一个点；再在其上方 的痔上粘膜套扎两个点。
痔上粘膜套扎 痔块基底套扎
齿线上7cm
齿线上4cm
11点
齿线上1cm
7点
3点
齿状线
具体应用 －不同的痔疮，套扎方法不同
无或轻微脱垂(1-2期):单点痔块基底套扎
• 单发 痔疮
较明显的脱垂(3期)：单点串联式套扎 明显且宽大的脱垂(4期)：单点倒三角套扎或双串联套扎 无或轻度脱垂(1-2期)：三点基底部套扎(母痔处)
• 多发 痔疮
• 吸引痔块基底部时：持肛门镜的左手要稍稍向外放松；
• 收紧弹力线时：助手扶枪须保持原位，不能外扯，勿打开负压开关。
痔(首先形成内痔，久而久之便逐渐发展为混合痔)
切除肛垫的后果
切除正常肛垫：26%出现轻度失禁；
17%出现污便； 12%出现气-粪不分。
议题二
关于齿状线
齿状线－照片
齿线区域－结构特殊，覆盖移行上皮
• 齿线区域：既齿线上下宽
肛 柱
约1.0cm的条带状区域；
• 含肛乳头、肛瓣、肛窦、
肛乳头
肛柱、肛腺等结构；
术 前
切除后再套扎
术 后
三点三层套扎实例
例 1：池××，男，32岁，痔疮病史10多年； 诊断：环状脱垂性混合痔(Ⅳ期)； 处理：腰麻下做“三点三层弹力线套扎” 例 2：×××，男，63岁，痔疮病史20多年； 诊断：环状脱垂性混合痔(Ⅳ期),硬化治疗术后； 处理：腰麻下做“三点三层弹力线套扎”
11点 3点
胶圈套扎－ 传统方法
器械简陋，费时，费力，操 作困难
手术人员需2～3人
需局部麻醉； 容易发生“误操作”和“并发症”
日本的套扎器械
德国的套扎器械
痔块组织
抽吸式套扎器
自动痔疮套扎器 － 第一代
我们的专利技术－2000年开始研发，2003年申报专利
定数式痔疮套扎器 － 第二代
2008年的改进产品
2. 痔上粘膜套扎法
RPH－ 基本套扎方法介绍
• 痔块基底套扎法：套扎痔 块上半部分，含大部分痔块 组织(套点中心距齿状线1.0 cm左右；套扎后, 胶圈下缘 距齿状线约0.5cm） • 痔上粘膜套扎法：套扎痔 块上方的粘膜，不含痔块组 织（套点中心位于齿状线上 3～4cm；套扎后，胶圈下缘 距齿状线约2.0cm)
套点 移行 上皮
齿状线
痔块基底部套点选择－直接影响疗效！
吸入痔核组织不够，痔块减容效果受影响。 • 太高：
• 太低：坠胀感或急便感强烈；出血率增加。
其他技术要领
• 注意握持肛门镜的方法：决定定位的准确性与恒定性；
• 吸一吸，放一放：观察套点是否正确，同时将粘膜与肌层分离；
• 边吸引边抽动：使吸入的组织量增加；
万向式痔疮套扎器 － 第三代
2010年的改进产品
万向发射头
胶圈套扎的缺点
1. 容易老化、变质
2. 内孔径随时间增大
3. 结扎力度不够 4. 表面光滑，摩擦力小
1. 胶圈滑脱 2. 术后出血
自动弹力线痔疮套扎器 － 第四代
RPH-4
议题七
关于弹力线套扎
弹力线套扎法
两种基本方法：
1. 痔块基底套扎法
11点 3点 7点
齿线上4cm
齿状线
痔块基底套扎 －主要针对脱垂的痔块
套点选择：
• 第三层：位于齿状线上1cm
（紧贴移行上皮）
11点 3点 7点
齿线上7cm
齿线上4cm
齿线上1cm
• 套点数量：3个点
• 套点位置：多数位于3、7、11点
（少数根据脱垂方位微调） 齿状线
痔块基底套扎 －技术关键
• 套点位置：齿状线上约1.0cm，下缘贴近移行上皮
1.0cm
4cm
6～7cm
痔块基底套扎法
痔上粘膜套扎法
为什么两种方法并用 ？－ 协同作用
套扎内痔块 套扎痔上粘膜
痔块缺血、坏死、萎陷、脱落
粘膜皱缩，肛垫上提并固定
RPH：兼顾了“静脉曲张”和“肛垫下移”两种发病机制
PPH：只上提肛垫，不处理痔核
RPH － 基本套扎方法的演变
1.串联式套扎法
1. 痔块基底套扎法 2. 痔上粘膜套扎法
痔疮与弹力线套扎
许瑞云
中国
中山大学
附属第三医院
广州
议题一
源自文库
关于肛垫
肛垫的结构与功能
肛垫的功能：协助肛门的正常闭合，起协调与节制排 便的作用（犹如“自来水龙头的橡胶垫圈”）
直肠末端血管结 缔组织（称为肛 垫或血管垫） 交通血管(静脉) 肛管末端的血管 结缔组织
肛垫发生病变即形成痔
痔发生机制：当发生肛垫下移和静脉曲张，即形成
7点
术 前
齿状线
术 后
议题八
弹力线与胶圈有何不同？
胶圈的缺点－老化、孔径增大、力度不够、摩擦力小
1. 2. 3. 4. 容易老化、变质 内孔径随时间增大 结扎力度不够 表面光滑，摩擦系数小
弹力线套扎的优势
三大优势：
1. 避免了老化、疲劳和变质；
2. 内孔径极度紧缩(接近于0)，脱落后溃疡面极小， 痔血管闭塞完全，基本杜绝术后出血； 3. 强度高，摩擦力大，套扎极为紧固，不滑脱。
•
•
(1) MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg1997,40:14-17． (2) Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhods: evolution of the office management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993. (3) O’Regan PJ. Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1999,42(11): 1509-10. (4) Peng BC, Jayne DG, Ho YH. Randomized t rial of rubber band ligation vs.stapled hemorrhoidectomy for prolap sed piles. Dis Colon Rectum. 2003,46(3) :29127. (5) Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I, Long-term results of rubber-band ligation for second-degree hemorrhoids: a prospective study. Tech Coloprocto, 2000,4:992101.
三点痔块基底套扎
三点串联式套扎(母痔处)
三点串联式套扎＋外痔切除(局麻)
三点痔块基底套扎实例
金××，男，53岁，痔疮病史7～8年 诊断：多发混合痔（ Ⅱ～Ⅲ期，7～11点较严重） 处理：于三个母痔处做“三点痔块基底部套扎”
三点痔块基底套扎 术前(增加腹压时脱垂) 术后(痔块回缩)
三点串联式套扎实例
• 手术 • ……
真正经得起考验的疗法 ？
目前欧美公认的、最有效的疗法：
－ 手术治疗(改良的外剥内扎术) － 胶圈套扎(欧美国家的首选疗法)
国际上对胶圈套扎术的评价
• • 1998年，MacRae认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的 非手术疗法（1）。 1999年，Salvati 总结了45000例胶圈套扎术，只 1 例感 染, 经抗生素治愈；在随访的595例患者中，5～15年症 状控制率达80％（2）。 1999年, O’Regan撰文, 套扎疗法被欧美学者称为治疗痔 疮的真正的微创技术（Minimally Invasive Technique)（3）。 2000年和2003年，Kanellos和Peng分别撰文称，套扎疗 法是治疗痔疮安全、有效、廉价、便捷的方法（4，5）。
以下痔疮－应该归为几度？
混合痔：
混合痔：
混合痔：
混合痔：
局部(11点)脱垂， 3～9点半环形脱 环形脱垂,外痔纤 严重环形脱垂， 不能回纳 垂，不能回纳 维化,不能回纳 不能回纳
议题五
关于痔疮治疗
痔疮的治疗方法－五花八门
• 药物 • 注射 • 红外线 • 微波
• 枯痔钉
• 胶圈套扎 • 冷冻
• 射频
• 血流动力学变化？静脉倒流/瘀滞？
• 静脉血管本身有无病变？ • 饮食习惯？
议题四
关于痔疮分度
痔疮的经典分度－科学吗？
分 度
Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度
典
型
症
状
肛门不适、便血等，痔块无脱垂 痔块脱垂于肛门外，但能自行回纳 痔块脱垂较严重，需手助才能回纳 痔块脱垂严重，疼痛明显，无法回纳
注：内痔发展到Ⅱ度以后，多逐渐演变为混合痔
美国著名专家的评价
Golden Berge
—— 美国明尼苏达大学教授，全美肛肠外科主席
2005年9月来华讲学时指出： • 套扎疗法治疗 痔疮出血/脱垂， 并发症少，远期疗效满意。
议题六
关于胶圈套扎
什么是胶圈套扎－传统教科书的描述
• 应用适当的器械， 在齿状线上方某一适
当的位置，将痔块基
底部的粘膜和粘膜下 层组织以橡胶圈进行 套扎。
简××，男，54岁，痔疮病史10多年 诊断：多发混合痔（ Ⅲ-Ⅳ期，7～11点较严重） 处理：截石位3、7-8、11点做三个串联式套扎
术前 术后 术后第五天
三点串联式套扎＋外痔切除实例
毛××，男，35岁，痔疮病史10多年 诊断：多发环状混合痔（ Ⅳ期，3-4点、7点、11点最严重） 处理：局麻下“三点串联式套扎＋外痔切除”
保护齿线区域－高度重视
• 呼吁：千万不要随意切割或损伤
议题三
关于痔疮发病机制
我们－该完全相信权威吗？
静脉曲张学说
肛垫下移学说
临床上值得思考的一些问题： • • 为什么常合并肛乳头肥大：炎症？感染？ 为何有些人一辈子不患痔疮？
• 怎么解释“皮赘”现象 ？
……
其他发病机制 ？
• 腹压变化？
• 盆底肌肉？与运动的关系？
较明显脱垂或环形脱垂(3期):三点串联式套扎(母痔处)
环形明显脱垂＋巨大外痔(4期):三点三层套扎＋外痔切除
单发痔疮 － 分三种情况
1.无或轻微脱垂(1-2期)
2.较明显的脱垂(局部3期)
3.明显且宽大的脱垂(局部4期)
单点痔块基底套扎
单点串联式套扎
单点倒三角套扎
或
单点双串联套扎
串联式套扎实例
胡××，男，37岁，痔疮病史3年余 诊断：单发混合痔(Ⅲ期)(11点处) 处理：11点处作串联式套扎
可多点多层套扎，肛垫上提效果显著，且不遗留异物
内孔径极度紧缩 － 疗效大大提高
1 4
2
5
3
6
内孔径接
近于 0
网织状外层 － 强度高, 摩擦力大, 套扎极为紧固
议题九
弹力线套扎的技术要点
痔上粘膜套扎－主要针对脱垂的粘膜 套点选择：
齿线上7cm
• 第一层：位于齿状线上7cm • 第二层：位于齿状线上4cm • 套点数量：每层3个点 • 套点位置：根据脱垂的方位而定
• 覆盖移行上皮。
齿状线
移行上皮－照片
粘膜
移行 上皮
齿线区域受刺激－特殊感觉
直肠：无痛觉（植 物神经支配）
齿线区域：坠胀、 钝痛、急便、里急 后重、便次增加
肛管：疼痛敏锐 （躯体神经支配）
齿线区域－功能？作用？
含有丰富的神经感受器
—— 在排便控制中起重要作用
举例：
① 精细的气-粪分辨能力；
② 直肠癌保肛手术的最低要求——保留齿线区域； ③ 小儿先天性巨结肠手术——保留齿线及粘膜后唇。
单点串联式套扎 术前（11点处痔块脱垂） 术后（痔块回缩）
倒三角、双串联套扎法实例
×××，女，78岁，痔疮病史20余年 诊断：多发混合痔(Ⅲ期)(7点、9-3点处) 处理：10-11点、1-2点作倒三角或双串联套扎
9～3点半周脱垂
脱垂回缩
多发痔疮 － 也分三种情况
1.无或轻微脱垂(1-2期) 2.较明显脱垂或环状脱垂(3-4期) 3.环状明显脱垂＋巨大外痔(4期)
RPH－ 联合方法介绍
• 双串联套扎法：在较严重 的痔核部位，做两个相邻的 串联式套扎(共4个点) 。 • 三串联套扎法：在三个母 痔部位，每处各做一个串联 式套扎(共6个点)。
严重的环状脱垂性痔－三点三层
• • 对于严重的环状脱垂性痔，可以套扎3层，即痔上粘膜套2层，痔块基底套 1层，每层套3个点（套点位置视痔块方位与脱垂程度而定）。 痔块基底套点，以 3、7、11点 为基准，根据痔块具体位置作适当调整。