团体健康险保全规则
中国保险监督管理委员会关于规范团体保险经营行为有关问题的通知-保监发[2005]62号
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中国保险监督管理委员会关于规范团体保险经营行为有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中国保险监督管理委员会关于规范团体保险经营行为有关问题的通知（2005年7月7日保监发[2005]62号）各保险公司：为规范保险公司经营团体保险业务的行为，维护团体保险市场的正常秩序，保护投保人和被保险人的合法权益，促进团体保险业务健康发展，现将团体保险经营中的有关问题通知如下：一、本通知所称团体保险，是指投保人为其5人以上特定团体成员(可包括成员配偶、子女和父母)投保，由保险人用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险。
包括团体定期寿险、团体终身寿险、团体年金保险、团体健康保险和团体意外伤害保险等。
二、保险公司不得为以购买保险为目的组织起来的团体承保团体保险。
三、特定团体的参保成员应占团体中符合参保条件成员总数的75％以上(含75％)。
参保条件由保险公司与投保人在保险合同中约定。
四、保险公司应要求投保人提供被保险人名单，并提供有效证明，确认被保险人同意投保团体保险事宜。
投保人退保时，保险公司应要求投保人提供有效证明表明被保险人知悉退保事宜，退保金应通过银行转账方式支付并退至原缴款账户。
五、保险公司应向团体保险合同的被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围，以及被保险人在团体保险合同中享有的各项权利。
六、保险公司不得以任何形式约定改变或事实改变团体保险退保、给付条件及金额。
除批单和附加批注外，不得以口头或者书面协议对合同内容进行补充或修改。
七、保险公司不得向投保人或其经办人员及其他人员支付或承诺支付保险合同约定之外的利益。
八、保险公司营销员可以销售团体保险产品。
健康保险管理办法
《健康保险管理办法》中银保监会令2019年第3号效力级别：部门规章时效性：现行有效发布日期：2019-10-31实施日期：2019-12-01发布机关：中国银行保险监督管理委员会正文第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。
第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险保险期间不得低于5年。
短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。
健康保险管理办法
健康保险管理办法中国保险监督管理委员会令2006年第8号《健康保险管理办法》已经2016年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2016年9月1日起施行。
主席吴定富二○○六年八月七日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
健康保险管理办法(2019)
健康保险管理办法（2019）《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过。
现予公布，自2019年12月1日起施行。
主席郭树清2019年10月31日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。
第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险保险期间不得低于5年。
短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。
中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号——健康保险管理办法
中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号——健康保险管理办法文章属性•【制定机关】中国银行保险监督管理委员会•【公布日期】2019.10.31•【文号】中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号•【施行日期】2019.12.01•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过。
现予公布，自2019年12月1日起施行。
主席郭树清2019年10月31日健康保险管理办法第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。
第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。
本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。
本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。
第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。
中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知-保监发[2006]95号
![中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知-保监发[2006]95号](https://img.taocdn.com/s3/m/9f6b159e8662caaedd3383c4bb4cf7ec4afeb6ad.png)
中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知(保监发〔2006〕95号)各保监局，各保险公司：为了促进健康保险稳定、持续、健康、快速发展，配合《健康保险管理办法》（保监会令2006年8号）的施行，现将有关事项通知如下：一、与《健康保险管理办法》不符的产品，自2007年1月1日起停止销售。
各公司应加强营销员管理和消费者教育，做好预案，防范误导，保证新老产品的平稳过渡。
二、保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，暂不适用《健康保险管理办法》和本通知，适用于中国保监会有关意外保险产品的监管规定。
三、保险公司经营健康保险的，应高度重视制度、系统建设及人才队伍的培养，并应于2008年1月1日前达到《健康保险管理办法》第八条所列各项条件。
四、保险公司经营费用补偿型医疗保险的，应逐步成立专门机构，配备专门人员，形成合作医院网络，建立有效的医疗费用管理制度。
五、保险公司在向中国保监会报送产品备案或者审批时，应将有关健康保险产品的条款调整管理办法和费率管理办法与精算报告分开报送。
中国保监会将通过内部网站向各地保监局公布健康保险产品条款调整办法和费率管理办法。
六、短期个人健康保险产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率的30％。
七、保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期健康保险产品的定价回顾报告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保险产品的实际赔付情况，分析产品定价的充足性和合理性，报告相应的调整措施。
产品定价回顾报告应由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
新华保险团险产品及销售方法
新华保险团险产品及销售方法团险产品及销售方法2022年03 西安目录1 2 3团体短险产品及规则篇交叉销售产品及规则篇套餐产品销售技巧团险的定义团体保险是用一张总的保险合同，向一个团体中的众多成员提供人身保险保障的保险。
投保人――团体组织被保险人――团体中的在职人员“团体组织”应为机关、社会团体、企事业单位等独立核算的单位组织；“在职人员”不仅指在投保单位领取工资的人员，而且指正常工作的人员，已退休、退职的人员则不应参加投保，而临时工、合同工虽然不是投保单位的正式职工，若单位要求投保，也可以接受承保。
团险的特征团险风险选择的对象基于团体而不是基于个人用对团体的选择代替对个人的选择，是团体保险中一个最显著的特点。
团险的费率较低由于团险采取集体作业的方法，手续简化，经营费用和保单维护费用较个险低，所以团险的费率较低。
团险的操作较灵活团险在投保手续、保全作业、保险期限等方面都具有较高的灵活性。
政策性较强团险业务往往同国家的宏观政策、财务税收政策、行业规定等联系紧密。
团险基本投保规则规模控制最低投保人数一般为8人，最低投保比例一般要求75%(保证规模和非逆选择前提下，可灵活处理) 最低保额限制保障类产品适用(参考具体险种核保规则) 最低保费限制非保障类产品适用(参考具体险种核保规则)附加险控制附加险的特征保险事故发生率高保额选择一般较低运营成本普遍较高消费者需求较强烈附加险控制的意义促进其它业务发展，提升整体效益水平附加险举例意外伤害医疗险团险基本投保规则被保险人主被保险人意外险，16~65周岁(部分延至70周岁) 连带被保险人成人同主被保险人未成年人最低年龄6个月投保形式提供人名清单(人数较多时提供电子清单) 意外险200人以上的，可以约定以工资表或花名册作为人名清单保额配比保额确定一般按一种方式确定(职位、工资、工龄、工种、地区等) 原则上，同级人员保额应一致高职业类别不高于低职业类别人员保额团险产品体系团体人身意外伤害保险(315) 一般意外类团体附加意外伤害医疗保险(228) 附加意外伤害住院津贴保险(292) 综合意外交通意外类定期寿险短期重疾医疗健康新千年团体意外伤害保险(318) 华宝团体意外伤害保险(346) 华顺交通工具团体意外伤害保险(330) 华锐团体定期寿险(152) 瑞华团体定期寿险(131) 华宁团体重大疾病保险(272) 附加团体住院津贴保险(276) 员工福利团体健康保险(719)团体短期险主要产品团险短险产品一、意外伤害概念:指外来的，突发的，非本意的，非疾病的使身体或生命受到伤害的客观事件。
中国保险监督管理委员会关于健康保障委托管理业务有关事项的通知-保监发[2008]42号
![中国保险监督管理委员会关于健康保障委托管理业务有关事项的通知-保监发[2008]42号](https://img.taocdn.com/s3/m/4dca08154b7302768e9951e79b89680203d86b04.png)
中国保险监督管理委员会关于健康保障委托管理业务有关事项的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中国保险监督管理委员会关于健康保障委托管理业务有关事项的通知（保监发〔2008〕42号）各保监局、各保险公司：为规范保险公司开展的健康保障委托管理业务，促进业务持续健康发展，推动保险业为构建多层次医疗保障体系发挥更积极作用，现将有关事项通知如下：一、本通知所称健康保障委托管理业务，是指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务。
保险公司依据委托管理合同，开展健康保障委托管理业务，收取委托管理费用，不承担委托基金的亏损和盈余。
二、保险公司开展健康保障委托管理业务，应当与委托人签订委托管理合同，列明双方的权利和义务，明确双方的法律关系。
三、保险公司开展健康保障委托管理业务，应当符合《健康保险管理办法》第八条规定的经营健康保险的各项条件，并在开办地区设有分支机构或营销服务部和相应的医疗服务合作网络。
四、保险公司开展健康保障委托管理业务的，应由总公司开发产品，并向中国保监会备案。
备案材料应不迟于产品销售后7日内报送中国保监会。
备案产品名称应符合以下一般格式：保险公司名称＋说明性文字＋健康保障委托管理产品五、备案时，应向中国保监会提交下列材料一式三份：（一）《健康保障委托管理产品备案报送材料清单表》，加盖保险公司公章；（二）委托管理合同文本；（三）本公司法律责任人的声明书；（四）产品可行性报告；（五）包含所有报告材料电子文档的光盘或者磁盘；（六）中国保监会规定的其他材料。
团险保全操作项目及规则
3.新增被保险人
当投保单位有新进员工，且新进员工符合投保条件时，方可申 请办理增加被保险人。
趸交保单可随时提出新增申请，新增人员生效时间为保全申请之次日 零时， 期交保单必须在保单周年日方可申请，新增人员生效时间为保单周年 日（最终以个人保险凭证的保险责任开始时间为准）
转出的个人账户企业缴费未归属个人的部分，也将一同转入至新保险 计划下；
原计划团体账户中的金额/单位数，可根据指定比例和金额/单位数拆 分至新计划团体账户中。
2.投保单位变更
投保单位变更指原投保单位因解散、合并、重组等原因，需更换新的 投保单位，在经具有可保利益的新、老单位一致认可，保险公司同意 后，允许更换。
注意事项：
可保利益遵照保险法相关规定； 办理时必须提供工商行政部门出具的相关证明；
因投保人的变更涉及到保单退保权益，故在保全受理时必须申请材料及相关 文件，以避免日后不必要的纠纷；
7.特别约定变更
指投保单位如需要对保险合同进行特别约定，或需要调整原特别约定 内容时，可向公司提出申请。经公司审核通过后，可进行变更处理。
注意事项：
此项变更需进行核保，核保时必须对特别约定的内容进行审核，确保 措辞的严密性； 特别约定必须符合《保险法》和监管部门的相关规定。
8.年龄性别变更
5.保单恢复（适用于建工险）
1.计划分离
指企业因解散、合并、重组等原因导致原保险计划下的部分被保险人调离 至另一接管企业，同时另一企业愿意为这部分人员建立相同的保险计划， 公司可将分离出的人员直接新建保险计划。投保单位变为接管企业，所有 账户信息和个人信息维持不变。
国寿康安团体补充医疗保险业务管理办法
《国寿康安团体补充医疗保险》业务管理办法本办法未尽事宜参见具体条款及《短险实务》、《核保手册》、《保全手册》、《理赔手册》等有关内容。
第一部分、新契约及账户管理1、经投保人和本公司同意，被保险人的配偶、父母和子女，可以作为该被保险人的附带被保险人，一并投保本保险。
2、投保本保险时，投保人应积极收集被保险人及其附带被保险人信息，填写《团体投保单》（单证代码1016）、《健康保险投保单附件》及《投保缴费清单》（《短险实务》中所附健康险基金型投保缴费清单）。
3、在填写《团体投保单》时，应在备注栏注明本合同的管理费标准，具体由投保人同我公司商定。
4、投保人应在《健康保险投保单附件》中列明被保险人和附带被保险人的分类及各类别的门诊报销比例、住院报销比例。
附带被保险人分类情况填列在《健康保险投保单附件》的“连带被保险人”栏目内。
5、公司为投保人设立公共账户，为每一被保险人设立个人账户，不为附带被保险人设立账户。
扣除管理费后，投保人首期缴费保险费应等于所有被保险人个人账户金额与投保人公共账户金额之和。
6、公司为投保人出具保险合同，打印被保险人清单。
根据投保人要求，可为每一被保险人出具保险凭证，具体格式可参考《康安团体补充医疗（基金型）个人保险凭证》（附件1）。
7、恶性肿瘤责任保额不扣减被保险人个人账户余额和投保人公共账户余额。
第二部分、核保1、新保时，如果被保险人的个人账户金额小于10万，不需要进行人工核保；2、如果新保时被保险人的个人账户金额大于等于10万，投保人需要同时提供相关被保险人的个人健康告知情况，填列《补充告知问卷》（团体）（单证代码：3069）；大于等于50万的需要提供其体检结果；3、被保险人个人账户金额发生变动时，导致其第一或第二年度末“个人账户平均资金余额”（详见条款名词解释第五条）大于等于10万的需要补充提供相关被保险人的个人健康告知，填列《补充告知问卷》（团体）（单证代码：3069）；大于等于50万的需要提供其体检结果。
意健险核保政策
理。
（二）行业条件要求
投保团体及个人，根据其行业分为六大类、特别费率（S 类） 及拒保职业（R 类）。一至六类行业可根据《人身意外伤害保险 职业分类表》中的职业等级确定对应的意外险、意外医疗险的费 率。若投保团体及个人不属于一至六类行业，需上报总公司审核。
（三）团体人数及投保比例的要求
1、一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为 5 人，5-8 人之间需全员投保。
深圳四个城市可为 10 万元）。
3、60 周岁以上（不含 60 周岁）的被保险人的累计意外险保额
限制：每一被保险人的累计意外险保额为 10 万元（交通意外
险及航意险除外）。
4、职业类别与意外险保额限制对应表：
（万元）
职业类别
一类 二类 三类 四类 五类 六类
5
累计意外险保额 100 100 100 30 10 5
二、有条件承保的业务
1、风险等级 4 类每人保险金额在 20 万元以下（含 20 万元）或 风险等级 5 类每人保险金额在 10 万元以下（含 10 万元）、风险 等级 1－3 类保额在 60 万以下（含 60 万）的团体意外险； 2、风险等级一至三类或保额在 60 万（含 60 万）以下的个人意
外险； 3、大学、高中及职业院校的学平险； 4、出境（含赴港、澳、台地区）人员、港、澳、台人士、外籍 人士的投保的制式化保单业务。
2010 年度意健险核保政策
一、鼓励承保的业务
1、风险等级一至三类（具体的职业类别区分详见《永诚人身意 外伤害保险职业分类表》）、保额在 20 万以下（含 20 万）的团体 意外险； 2、风险等级一至三类、保额在 20 万以下（含 20 万）的个人意 外险； 3、二级以上施工资质承接不包含隧道施工及桥梁施工的建工团 意险； 4、极短期意外险业务：包括境内、外旅游意外险业务、旅游观 光景点娱乐场所意外险业务、交通意外伤害保险及乘客意外伤害 保险业务； 5、通过与银行等金融机构合作出单的借款人意外险，限个人消 费信贷项目； 6、信用卡持卡人意外险业务； 7、通过渠道销售的制式化保单业务。
团险基础知识
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绿洲组合计划 Z060/Z061 主要针对中小型企业设计，该类企业有一定经济效益， 具备一定保险保障意识，管理趋于规范，典型企业有服装、 皮革、玩具、电子、包装、加工等制造型企业。本计划同 时适用零售、批发、餐饮、文化娱乐、印刷、酒店等服务 型企业。该计划也适用于国有非垄断行业。
针对的客户群体（2）
金融企业
——银行、证券、基金公司等
需求分析： 1、经济效益比较好，日趋重视员工福利，人均保费预 算高 2、保险责任全面，全面涵盖人身意外、疾病、医疗、 养老等各类风险 保障金额往往按照职级不同区分档次
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针对的客户群体（3）
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针对的客户群体（5）
民营企业
需求分析：
1、吸引和稳定人才队伍，转移风险 2、注重成本控制 高管人员要求责任齐全的高额保障计划 一般员工侧重意外及医疗类保障
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针对的客户群体（6）
政府部门、社会民间组织
——公安局、法院、行业协会等
需求分析： 1、在政策许可范围内为部分高风险人员（如公安 干警等）提供人身意外保障 2、希望为组织内的成员提供一些衍生服务 3、希望为成员提供简单易行的意外类保障
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优质团体客户目标市场
垄断行业：、电信、水务、邮政、铁路、民航烟 草、电力、能源 央企：移动、联通、钢铁公司、石油公司等 金融企业：商业银行、证券公司、基金公司等 具有竞争优势的民营企业和外资企业：如高新技 术、房地产 政府各职能部门：工商、税务、公检法、居委会 等 非法人团体及社团法人：会计师事务所、律师事 务所、审计事务所等
健康保险管理办法
健康保险管理办法健康保险管理办法一、前言随着社会的不断发展和进步，人们对健康的需求越来越高。
然而，现代生活中的疾病和意外事故也非常普遍，这就使得健康保险成为了人们买保险的重点之一。
健康保险管理办法是对健康保险业的监管规范，对于保险公司和消费者都具有重要意义。
二、健康保险的定义健康保险是指在被保险人因疾病或意外事故而产生医疗费用或损失时，由保险公司负责承担一定程度的经济赔偿的一种保险产品。
健康保险可以分为重疾险、意外险、医疗保险和终身保险等多种类型，消费者可以根据自身需求选择购买。
三、健康保险管理办法的主要内容1.保险公司的经营管理要求为了保障消费者的权益，保险公司在经营健康保险业务时应该严格遵守国家法律法规和保险监管规定，加强内部管理，落实责任制，完善业务流程，保证资金安全。
2.健康保险产品设计要求保险公司在设计健康保险产品时应该体现科学、规范、透明和合理的原则。
要注重产品内部架构和设计，考虑到消费者的实际需求，保障消费者的权益。
3.健康保险销售与服务要求保险公司在销售健康保险时应该遵循“注重足量足质的揭示、客观真实的评估、精细规范的承诺和贴心专业的服务”的原则，对于消费者提出的问题，保险公司应该及时回应，为消费者提供贴心专业的服务。
4.健康保险理赔的要求保险公司在理赔时应该使用公正、公平、公开的原则，做到自主独立、严格认真的审核，保护消费者的合法权益。
5.健康保险信息披露的要求保险公司在提供健康保险产品信息时应该提供准确、完整、及时、真实、明确的信息，对于消费者提出的问题应该予以认真解答和回应。
同时，保险公司应该严格遵守保险法和保险监管机构对信息披露的相关规定。
6.健康保险监管的要求保险监管机构应该贯彻执行中央有关领导的决策部署，做到深入调查、执法强劲、多重监管、查处及时、纠正疑点，对于违法经营健康保险业务的行为要坚决予以打击。
四、健康保险管理办法的意义健康保险管理办法的出台，对于保障消费者的权益，规范健康保险市场秩序，提高保险公司的综合管理水平具有重要意义。
健康险核保原理
健康险核保原理健康险核保的定义：健康险核保是针对每一个投保对象的个体差异，经过审核后决定被保人可承保的程度。
核保人根据每个不同的投保对象配合适当的承保条件，尽量使被保人均一化，使同一产品的每个被保人都能公平的享受保障，合理地分摊风险和保费。
在美国，2000年一年医疗费用的总支出达到1.3万亿美元，有统计评估显示，其中500亿美元的支出是来源于医疗护理当中的欺诈行为；，在1999年HIAA在保险人的反保险欺诈调查统计中，超过80%的欺诈嫌疑来源于医护单位；健康险团、个险的核保区别非常大；比如，1994年美国的统计70%的人口拥有健康险，其中<65岁的人群（拥有商业保险的人中）约94%拥有团体险，而只有6%拥有个险，年总保费高达125亿；健康险核保评估的意义：核保评估是维持一种公平性：保险公司与客户之间的公平、客户之间的公平；追求良质客户：良好的保单持续性、可承受风险的客户；核保人员在公司能够承受的范围之内，扩大保险公司的承保面，使风险能够合理分摊、充分分散；此外，特别是对个险来说，代理人需要专业的建议与指导，恰当的沟通能够帮助他们对客户的工作更加高效，更有能力；健康险产品类型：按照保障范围区分，医疗费用保险，伤病收入损失保险；按照承保对象区分，个人险、团体保险；按照实施的形式区分，自愿投保、强制投保，很多国家都有类似设置；按照给付方式，定额给付、津贴给付型、费用补偿型；目前多按照保障范围进行区分并介绍，可以分成以下几种：医疗险：住院费用险、住院津贴险、门诊费用等。
重疾险：本质上，目前的重疾产品均属于寿险产品，只有开心果表面上类似健康险产品。
该类产品病的产生（在南非）和变迁从保险角度折射出医学的发展，也提醒我们从医学的发展来动态关注重疾病类产品的风险；长期护理险：适用于年老失能导致生活无法自理，需要长期接受看护服务的，保险公司对看护费用提供补偿，目前无相关产品。
有良好的市场前景，在美国1995~2050年85岁以上老年人将从1.4%上升到4.8% ；失能险：无寿险和健康险之间的严格区分，尚无相关产品。
团险理赔操作细则
团险理赔作业细则第一篇基本理论第一章基本原则第一节目的主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明确审核的具体范围。
第二节适用对象生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解团体理赔和具体作业的参照。
第三节团体保险概述1、团体保险的定义团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。
2、团体保险的特点2.1风险选择原则：团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素进行判断选择。
这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险识别和选择的方法。
2.2投保手续简便：通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。
团体内所有员工投保，可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。
根据投保整体进行保费核定，并由投保单位统一缴费。
2.3低成本高保障：因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支，并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。
相对于个人单独投保，通常保费较低，保障较高。
2.4保费是以“经验费率”为基础。
团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。
第三节团体保险理赔一、团体保险理赔的特点：最大限度的实现客户利益。
保险理赔，在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。
团体理赔，在客观事实的基础上，根据协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。
客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。
对于条款描述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。
团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择，个人的逆选择因素较小。
团体业务投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，常导致纠纷，甚至诱发道德危险。
团体保险
（一）团体（基本）医疗费用保险
• 在这种团体健康保险中，当被保险人在保险责 任期开始后，因疾病而住院治疗时，保险人将负 责给付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用以 及透视费用和化验费用等。 （二）团体补充医疗保险 • 团体补充医疗保险也称团体高额医疗保险。由
第五节 团体保险
目录
• • • • 一、团体保险概述 二、团体人寿保险 三、团体意外伤害保险 四、团体健康保险
一、团体保险概述
（一）团体及团体保险的含义
1．团体的含义 （1）团体组成的规定 •参加团体保险的团体，不能是为投保团体保险 而组成的团体，而必须是已经存在的、有特定业 务活动、实行独立核算的正式法人团体。在特定 的险种中,被保险人除了雇员（成员）本人之外,
2．团体保险的含义 • 团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体
内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。在
团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人， 团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总 保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以 及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和 养老保障计划。
4．服务管理专业 • 团体保险的投保人是团体，其对保险的要求、谈
判能力往往高于个人。团体保险的专业服务人员应
成为投保团体的福利保险顾问，从保障、福利、法 律、财税等方面向投保团体提出保险建议，为投保
团体提供设计科学的员工福利、保险计划的专业服
务。 5．保费分担 • 团体保险的保主和雇员共同承捌保 费；③由雇员单独负担保费。
分期付款债务人作为被保险人，同保险人签订的一种 团体保险合同。
（三）团体养老保险
员工团体险管理制度
员工团体险管理制度一、总则为了保障公司员工的身体健康，提高员工的生活质量，公司特制定本团体险管理制度，旨在建立健全的团体险管理体系，为员工提供全方位的保障。
本制度适用于公司所有员工，具体执行由人力资源部负责。
二、团体险种公司为员工购买多类团体险，包括但不限于健康险、意外险、重疾险、寿险等。
员工可根据自身需求选择购买相应的险种，享受相应的保障。
三、团体险购买1. 公司统一为员工购买相关团体险种，并支付一定比例的费用。
2. 员工可选择增加附加险种或增加保额，自行支付差额费用。
3. 员工入职后需在一周内提交团体险购买申请，否则默认不购买团体险。
四、团体险理赔1. 员工在保险期间内出现意外伤害或患病需治疗的情况，应及时向公司人力资源部报告，并提交相关医疗证明和理赔申请。
2. 公司将协助员工与保险公司联系，办理理赔手续。
3. 员工需遵守保险公司的理赔规定，提供真实有效的材料，否则公司有权拒绝理赔。
五、团体险续保1. 团体险一般保险期限为一年，到期前需提前向公司人力资源部申请续保。
2. 续保时员工可根据自身情况调整购买险种或保额。
3. 未及时续保视为自动放弃购买团体险，需重新申请购买。
六、团体险福利1. 公司定期组织团体险宣传活动，提高员工对团体险的认识和使用。
2. 团体险购买的员工可享受相关福利待遇，如健康体检、保障金融服务等。
3. 公司会根据员工团体险的购买情况，适时对购买人员进行表彰和奖励。
七、团体险变更与退保1. 员工若需变更购买的团体险种或保额，可向公司人力资源部提出申请。
2. 员工若不再需要购买团体险，可向公司人力资源部提出退保申请，但需在保险期内提前提出。
3. 退保后员工需签署相关协议，不得再次购买同一保险种类。
八、附则1. 本制度经公司领导小组审定，自发布之日起生效。
2. 本制度自行解释权归公司人力资源部。
3. 具体执行中若遇特殊情况，公司可根据实际情况调整执行方案。
以上为员工团体险管理制度，欢迎员工遵守和配合，保护好自身和家人的健康，共同创造美好的工作环境和生活。
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七、增加被保险人
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单有效期 3、应备文件：保单、变更申请书、新增人员健康告知书、投保人委托书及代办人身份证（委托办理）、
介绍信及单位经办人身份证（单位自行办理）、相关证明（新雇员工提供雇佣合同复印件、新婚配 偶提供结婚证复印件，子女提供户口本复印件） 4、申请渠道：业务员、客户上门 5、注意事项： 增加其他被保险人，其核保要求视同于新保，新增加的被保险人与原有被保险人的分类标准应相同，
投保单位提出申请后，保全人员应核实保单是否符合复效条件，并将符合复效条件的保单送交团体 核保室进行核保。其核保要求视同于新保
核保通过后，可以办理复效手续。复效时投保单位应一次性交纳所欠保险费及利息 补交保费计算公式为=应交保费*（1+相应存款利息）*欠缴天数 复效利息标准：月缴按同期活期存款利率计算，季缴、半年缴、年缴按同期银行相应定期存款利率
如已超过பைடு நூலகம்后扣款日，则本期必须进行现金交费或支票转存 银行帐号包括缴费帐号、理赔帐号 6、适用险种：符合期缴保费条件险种
7
四、交费方式变更
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单缴费有效期 3、应备文件：保单、变更申请书 4、变更渠道：信函、业务员交接、客户上门 5、注意事项：由人工收费变更为银行转帐方式，应与投保人签定《委托银行转帐付款授权书》，
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九、保单复效
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：合同失效之日起一个月内 3、应备文件：保单、复效申请书、投保人委托书及代办人身份证（委托办理）、介绍信及单位经办人
身份证（单位自行办理）、 4、申请渠道：客户上门 5、注意事项：
保单的复效主要是针对期缴保费的保单而言的。当投保人逾保单缴费宽限期仍未缴纳续期保费，保 险合同自动停效。 保单缴费宽限期为合同规定缴费日的次日起7日内
保险档次相同 新被保险人的保险期限是原保险单剩余部分的保险期限，适用于各条款规定的新投保等待期 年缴保费的团体健康险增加被保险人应于保单生效日后的9个月内办理，超过9个月的不予受理。保
险责任的开始时间以批注次日条款规定的时效为准。 团体住院安心、高额B款保费计算公式为：保费=应缴年龄段年保费*30%+(未满期天数/365)*70% 高额A款保费计算公式为：保费=人均保费*30%+人均保费*70%*（未满期天数/365 ）*年龄系数（ 年龄系数：40岁以下=1、41-50岁=1.2、51-64岁=1.5） 期缴保费的团体健康险可从下一个缴费期开始增加被保险人，生效时间为保单的下一期对应缴费日 零时。保费计算公式为：月缴、季缴、半年缴保费=应缴年保费*0.09或0.265或0.52 若同一保单项下的被保险人同时承保了多个险种，新增加的被保险人必须与原被保险人的保障一致 ，不得单独增加或减少险种 6、适用险种：已开办险种
被保险人年龄、性别更正后如不在该险种承保年龄段内，无息退还保费，保单无效； 更正后保费比原来增加的，补交相应保费 如果更正后保费比原来减少的，多交部分保费无息退还。 注：保单有效期内，发现年龄告知为故意行为，保险公司有权解除保险合同，并不退还保费。 6、适用险种：团体住院安心、团体高额B款
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六、退保（整单退保）
同时提供银行转帐帐号 如已超过最后扣款日，则本期必须进行现金交费 本期保费已缴，不得办理本期已缴保费的付款方式变更 6、适用险种：符合期缴保费条件险种
五、被保险人年龄、性别错误更正
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单有效期 3、应备文件：保单、变更申请书、被保险人身份证或户口簿复印件 4、申请渠道：业务员、客户上门 5、注意事项：
整单退保退保金公式： 高额A款：退保金=保费*（未满期天数/365天）*0.80 高额B款、团体住院安心：退保金=保费*（未满期天数/365天）*0.70 只有在团体破产或无力支付保险费的情况下方可提出期缴保费的整单退保。由投保人提出申请 及相关证明，经本公司审核同意解除合同，停交下期保费，保险责任到下期保费应缴日零时止 6、适用险种：已开办险种
补发保单必须挂失15天，并且第二次以后补发保单每次须交纳手续费10元 保全人员应收回污损保单（证）及时销毁、登记凭证挂失、补发登记表，并补发新的相关单证 补发保单上应打有：“第X次补发保单，原保单的效力终止” 6、适用险种：已开办险种
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附件 有关日期定义
•保单生效日：保费到帐确认后，自动追溯自投保日次日 •应缴日确定：期交保单首期、续期应缴日均为保单生效日对应日 •业绩统计日确定：保费到帐，且保单已经承保 •复效生效日：复效时，保单生效日不变（即仍为原保单生效日），危险责任开始承担时间为复
9 10 11 12 13 14 15
2
电脑处理流程
• 保全补保费流程 保全受理
• 保全退保费流程 保全受理
• 其他保全流程 保全受理
批单打印
财务收付处理
保全经办（确认）
批单打印
财务收付处理 批单打印 3
保全补费规则
• 需补费保全项
• 补费利息标准
•投保年龄有误（投保年龄比实际年龄小） •性别有误 •复效、增加被保险人 •其他需要补费保全项
•复效：月缴保费按同期银行活期存款利率计 算，季缴、半年缴、年缴按同期银行相应定 期存款利率计算 •如果条款上有明确的补缴保费及利息规定， 则以条款规定为准
4
保费退还规则
• 需退还保费保全项
• 退还保费利息标准
•投保年龄有误（投保年龄比实际年龄大） •性别有误 •保单解约 •退保、减少被保险人等 •其他因素导致保费多收
•保费多收：如果条款上有明确的退还保费 及退还利息规定，则以条款规定为准；如果 没有明确规定，则无息退还多收保费 •退保、减少被保险人等按照未承担保险责 任的天数计算应退保费
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一、投保人变更
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单有效期 3、应备文件：保单、变更申请书、投保人身份证复印件（原投保单位证明）、新投保人身份证复印
计算；在宽限期内补缴保费，不计息，但超过宽限期后，保单已失效，复效计息起始日追溯到停效 前缴费日 合同失效之日起至复效之日期间本公司不负任何保险责任 6、适用险种：已开办险种
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十、保单解约
1、解约资格人：保险人 2、解约条件：健康告知有误、职业告知有误、年龄告知有误、保险欺诈、故意行为、自杀行为、
团体健康险在保险期限内减少的被保险人数的比例不得大于总被保险人数的10% 按年缴方式缴纳保险费，退保金计算公式为：
团体住院安心、团体高额B款：应退保费=原年龄段保费*70%*（未满期天数/365） 团体高额A款：应退保费=人均保费*70%*（未满期天数/365） 期缴保费的团体健康险，投保人提出申请及相关证明，经本公司审核同意后，可自下个缴费期开始 不缴纳上述人员的保险费，视同退保，保险责任到下期保费应缴日零时止 若同一保单项下的被保险人同时承保了多个险种，减少的被保险人必须同时申请所有险种的退保 6、适用险种：已开办险种
犯罪行为等 3、注意事项：
符合保单解约条件的，应按照相应的解约规则解约，以达到控制投保人的逆选择风险 保单解约后，应收回投保人手中的保险凭证存档，并定期进行注销 整单解约退还保费公式同整单退保退保费公式 个别被保险人有上述情况，可作批注解约处理，退保费公式同被保险人减少的退费公式 4、适用险种：已开办险种
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八、减少被保险人
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单有效期 3、应备文件：保单、变更申请书、投保人委托书及代办人身份证（委托办理）、介绍信及单位经办人
身份证（单位自行办理）、相关证明（减少的被保险人的离职或死亡证明） 4、申请渠道：业务员、客户上门 5、注意事项：
团体健康险减少被保险人，只有在被保险人离职或死亡的情况下，并且该被保险人必须未发生任何 理赔情况，方可申请此被保险人退保。
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十一、保单挂失与补发
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单有效期 3、应备文件：保单遗失证明/污损证明及污损保单、补发申请书 4、申请渠道：上门 5、注意事项：
保险单、保险证遗失或污损，应由投保人或被保险人填写团体保险变更申请书写明保险单号并声明 遗失（污损）保险单、保险证作废，经被保险人签字或投保单位加盖公章后向本公司申请办理挂失、 补发手续；个单补发保单必须提供投保人身份证复印件
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单有效期 3、应备文件：保单、退保申请书、投保人委托书及代办人身份证（委托办理）、介绍信及单位经办 人身份证（单位自行办理）、 4、申请渠道：业务员、客户上门 5、注意事项：
如客户委托业务员或他人上门办理退保，必须同时提供委托书 已发生保险责任事故且公司给予赔付， 该保单不能退保 领取退保金时必须提供领取人的身份证 保险责任到期之前，如整个团体未发生保险理赔，投保人可申请整单退保。
效日次日 •退保日期确定：如果申请退保之前，已按时缴交每期保费，则按当前日期作为计算退保金的计
算日期；否则，按缴至日期作为计算退保金的计算日期 •缴费宽限期：为合同规定缴费日的次日起7个工作日内。宽限期内发生的保险事故本公司仍承担
保险责任
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6
二、地址变更
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单有效期 3、应备文件：保单、变更申请书、单位证明及经办人身份证 4、变更渠道：信函、业务员交接、客户上门 5、注意事项：变更地址时邮编、电话等也同时变更 6、适用险种：已开办险种
三、扣款银行帐号变更
1、申请资格人：投保人 2、申请时间：保单缴费有效期 3、应备文件：保单、变更申请书 4、变更渠道：信函、业务员交接、客户上门 5、注意事项：如原为人工收费件应同时申请将缴费方式改为银行转帐
件（新投保单位证明） 4、变更渠道：业务员、客户上门 5、注意事项：
A、新投保人对被保险人须有可保利益，依照《保险法》第五十二条规定，投保人对下列人员具有 可保利益：
a.本人； b.配偶、子女、父母； c.前项以外与投保人有抚养、赡养或抚养关系家庭其他成员、近亲属； d.除前面规定外，被保险人同意保险人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有可保利益。 B、申请书上须有原投保人、新投保人和被保险人的签章。 C、如原投保人死亡，则投保人变更的申请资格人为被保险人，若原投保人死亡且被保险人未成年， 则投保人变更申请资格人为被保险人的法定监护人。 D、投保人变更后，应提供新的收费地址、邮编、电话和转帐帐号。 E、如果是单位兼并、改制等原因导致投保人变更，需提供相应的文件证明。 6、适用险种：已开办险种