2018年第一季度围手术期检查总结

2018年第一季度围手术期管理总结与持续改进2018年第一季度我处共进行了1次联合检查，多次分批抽查，共涉及25个外科，共抽查围手术期病历150份，检查过程主要围绕围术期相关质量指标进行，针对各个科室的薄弱点进行了督导。

一、2018年第一季度各项指标数据分析

（一）术前准备制度执行率

如图1所示，第一季度的术前准备制度执行率为87.62％，根据三甲条款3.3.1.1要求，术前准备制度的执行率应达到100％。“术前准备制度执行率”共由以下6项指标反映：①术前检查是否完成，有无缺项②术前是否进行病情评估③麻醉前是否进行风险评估③手术风险评估表是否填写完整④手术知情同意书是否签署⑤手术医嘱是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、多部位手术是否完成手术标识。根据这6项计算出术前准备制度的执行率。

检查过程中发现，术前准备制度中落实较差的有：术前讨论签字不及时，术前小结签字不及时，手术风险评估表填写不及时。签字不及时问题一直作为一项较顽固的缺陷存在，在以往也做过调查和原因分析，主要原因是涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应的操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师或主任医师不能及时签字；主管部门也未实施严厉的奖惩措施。

（二）手术风险评估制度执行率

如图1所示，第一季度手术风险评估制度平均执行率为90.07％，1月、2月、3月的执行率如图2所示，执行率最高为2月的99.32％，1、3月份执行率较差。数据差距可能与抽查的病历有关系。因医务处人员不足，抽查数量偏少。但也可反映出一些流程上的问题，有些科室未在术前打印出《手术风险评估表》，或者打印出表格而没有及时填写。一些手术医师对制度不了解，认为该表格应在术后完成。

图1

图2

（三）、手术安全核查制度执行率

手术安全核查一直作为围手术期质量监管的重中之重，他既是《三级综合医院评审标准实施细则》中的核心条款，也是医疗十八项核心制度的内容，同时也是实施患者的“十大安全目标”的内容。2016年、2017年曾经多次进行专项检查，如图3所示，第一季度的手术安全核查执行率均在90％以上，这较2017年有较大的改进。但是根据手术室专项检查结果反馈，手术安全核查流程仍不规范，有些手术医师在未参与第三步核查时就离开手术室，或者未在《手术安全核查表》上及时签字。

图3

（四）、术前小结与术前讨论完成率

如图4所示，术前小结、术前讨论的完成率分别为80％，76.67％，完成率偏低。术前讨论和术前小结内容上多数完整，签字率偏低。主要原因是涉及三级医师需要签字，科室缺乏相应的操作流程，病历往往由住院医师书写，主治医师或主任医师不能及时签字。目前，相应的奖惩措施尚未执行，仅在月末与科室绩效关联，惩罚力度弱，滞后。

图4

（三）术后管理情况

对于术后管理的检查，我处主要通过以下指标进行督导的：①手术记录是

否及时完成并签字②术后首次病程即时完成③术后前三天生命体征是否记录④是否有术后病情评估⑤病程中是否记录康复/再手术/放化疗情况⑥麻醉/恢复室记录单接班医师是否签字⑦麻醉医师是否评价镇痛效果⑧麻醉医师是否按时访视。如图4所示，检查过程中发现，手术记录的及时书写情况尚可，大部分完成率在90％左右，而手术记录的及时签字率较低，仅为70％左右。该问题也涉及到签字问题，大多手术记录能在24小时内完成书写，但及时打印签字存在困难，明年仍需加大惩罚措施的执行力度，充分引起各级医师的注意。

术后病程记录的书写情况一直维持在92％以上，大部分科室书写较为及时，有些科室患者多，周转快，完成情况相对较差，例如普外二科，乳腺外科，每月的检查结果已经反馈至相应的科室，不能以病人多为理由来降低病案书写的质量。

在抽查过程中，下半年麻醉医师的术后访视率为99％，能做到高效执行麻醉访视，主要与麻醉科自身的管理有关，麻醉科将麻醉访视率记入本科室的绩效考核体系，对未按时进行麻醉后访视的医师均进行经济惩罚。目前看，执行顺利，效果良好。

二、原因分析

1、管理原因科室缺乏管理措施，没有制定符合本科室实际的流程，科主任监管不到位，没有制定对科室、对个人进行有效的奖惩机制；

2、人员原因各级别医师的责任心不足，尤其是病历书写方面，认为病历在出院时完成即可，术前病历书写不重要；三级医师分布不均，不能满足阶梯化分布，主任医师、主治医师没有体现自身价值；主管医师未能足够重视手术患者，上级医师未能及时查看手术病历；

3、制度原因临床医师没有定期进行制度学习，对各项制度不了解，不能的按制度要求规范自己的医疗行为。也有些制度过于宽泛，科室没有根据实际情况进行细化。

4、患者因素各类患者及其近亲属的文化水平、生活环境存在很大差异，年轻医师缺乏经验，不能达到良好的知情同意和沟通效果。

三、整改措施：

1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查；

2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；

3、医务处定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施；

4、医务处加强对手术记录、术后病程的监管，单页病历必须及时完成。

总之2018年第一季度的各项数据仍未达到三甲条款要求，仍需持续改进，整改措施的大致方向不变，我处将加大执行力度，严格执行各项奖惩措施。加强同科主任沟通，使其认识到医疗质量的重要性。下一季度我处将继续对围手术期病历的完成情况进行检查，确保医疗质量的进一步提高。

医务处

2018年4月8日