最新 肾内科教学查房共51页文档
教学查房范本(全科)肾病综合征
避免过敏
避免接触过敏原， 预防过敏性肾炎。
控制血糖
糖尿病患者积极 控制血糖水平。
生活方式预防的作用
通过改变生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食和适 度运动，可以有效降低肾病综合征的发病风险。
生活方式预防的具体建议
戒烟限酒
改善生活方式， 降低疾病风险。
适度运动
增强体质，提高 免疫力。
合理饮食
保持均衡饮食， 减少高盐、高脂
案例介绍
01 患者基本情况
年龄、性别、病史等基本信息。
02 诊断过程
病情表现、检查结果及诊断过程。
03 治疗方案
药物治疗、生活方式调整等治疗措施。
护理措施
病情观察
尿量、血压、体 重等指标的监测。
生活护理
饮食、睡眠、锻 炼等方面的护理。
药物护理
遵医嘱，正确给 予药物治疗。
护理效果
通过有效的护理措施， 患者病情得到好转， 生活质量得到提高， 并发症得到有效预防。
肾病综合征分类
微小病变性 肾病
肾小球滤过膜无 明显病变，主要 表现为选择性蛋
白尿
局灶性节段 性肾小球硬
化
肾小球局部节段 硬化，导致局部 性肾小球滤过功
能下降
系膜增生性 肾小球肾炎
肾小球系膜细胞 和基质增生，导 致肾小球滤过功
能受损
膜性肾病
肾小球滤过膜增 厚，导致蛋白尿
和低蛋白血症
肾病综合征临床表现
观察病情
监测尿量、血压、 体重等指标。
心理护理
给予患者关爱和 支持，提高治疗
信心。
药物护理
遵医嘱，正确给 予药物治疗。
康复护理的必要性
康复护理帮助患者在肾病综合征治疗后恢复功能， 提高生活质量。通过康复锻炼、健康教育和定期 随访，患者可以更好地管理自己的健康。
肾内科护理教学查房
讨论过程中，教师应引导学生关 注病例的护理重点和难点，提高 学生对肾内科疾病的认识和理解。
讨论结束后，教师应进行总结和 点评，强调病例的护理要点和注 意事项，以便学生更好地掌握肾
内科护理技能。
03
查房流程
准备阶段
确定查房时间、地点和参与人员
01
提前通知相关护理人员，确保参与人员能够准时到场，并选择
03
总结词：培训成果
04
详细描述：评估护理人员参 加培训后的技能提升情况， 包括新技能的应用、原有技 能的改进等，以此判断培训 效果和护理人员的技能发展。
团队协作能力提升情况评估
总结词：沟通协作 总结词：工作效率
详细描述：观察护理人员在团队协作中的沟通与 协作能力，包括信息传递、任务分配、问题解决 等方面的表现，以此评估团队协作能力的提升。
肾内科护理教学查房
目录
• 查房目的 • 查房内容 • 查房流程 • 查房效果评估 • 查房改进建议 • 典型病例分享
01
查房目的
提高护理人员专业知识
掌握肾内科疾病的基本知识
包括肾脏的结构与功能、常见肾脏疾病的病因、临床表现、治疗 原则和护理要点等。
熟悉肾脏替代治疗
了解透析、肾移植等肾脏替代治疗的方法、适应症和护理要点，提 高护理人员在肾脏替代治疗中的专业水平。
04
详细描述
选择一些较为复杂、病情多变的病例， 可以帮助学生了解如何处理复杂情况， 提高他们的应变能力。
06
详细描述
选择一些较为罕见、具有挑战性的病例，可以 拓宽学生的知识面，提高他们的学习兴趣和探 索精神。
提高护理操作演示质量
总结词
规范操作流程
详细描述
确保护理操作演示的流程规 范、准确，符合临床实际需 要，能够让学生更好地掌握
肾脏病教学查房
透析治疗
透析治疗是肾脏病治疗的另一种重要手段，主要用于治疗尿 毒症等严重肾脏疾病。通过透析机将体内的毒素和多余水分 滤出，以缓解症状、延长生命。
透析治疗需要定期进行，根据病情和个体差异，选择不同的 透析方式（如血液透析或腹膜透析）。
肾移植
01
肾移植是肾脏病治疗的终极手段 ，通过将一个健康的肾脏移植到 患者体内，以替代病变肾脏的功 能。
影像学检查
B超检查
无创、无痛、无辐射的检查方式，可以观察肾脏形态、大小、血流情况等，有助 于发现肾脏病变。
CT和MRI检查
可以更精确地观察肾脏结构和病灶，尤其对于肾脏肿瘤、囊肿等病变的诊断具有 重要意义。
病理学检查
肾穿刺活检
通过获取肾脏组织进行病理学检查，是诊断肾脏病的金标准 ，可以明确病变性质和病因。
健康教育
提高认识
知识普及
通过宣传和教育，提高公众对肾脏病的认 识和重视程度。
向公众普及肾脏病的预防、控制和治疗方 法，提高自我保护能力。
培训医护人员
建立支持系统
加强对医护人员的培训，提高他们对肾脏 病的诊疗水平和预防控制能力。
为肾脏病患者提供心理支持和专业指导， 帮助他们更好地应对病情。
06 肾脏病病例分享与讨论
症状与表现
症状
肾脏病的症状多样，常见的包括水肿、高血压、蛋白尿、血尿、贫血等。
表现
肾脏病的临床表现与疾病类型和严重程度有关，轻者可能无明显症状，重者可 出现肾功能衰竭和尿毒症。
病因与病理 免疫介导的炎症、感染、药物或毒物 损伤、遗传因素等。
病理机制
肾脏病的病理机制涉及多种细胞和分 子水平的异常，如肾小球滤过率下降 、肾小管功能障碍、炎症反应等。
02 肾脏病诊断与检查
最新_肾内科教学查房
肾病综合征 Nephrotic syndrome,NS
2020/7/24
01 示教室查房
查房主持者：刘玉玲主任医师 规培学员：沈丽、祁永花 查房患者： 1316床 若藏措 女性，45岁，藏族，居民。 查房病种：肾病综合征
01 示教室查房
教学查房目标： 查房重点内容：熟悉掌握肾病综合征的问 诊及体格检查要点，诊断及鉴别诊断思路， 常见并发症。 查房难点内容：学习了解原发性肾病综合 征常见的病理类型、临床特点及治疗原则
• 主要临床表现包括“三高一低”，三高即大量蛋白尿≥3.5g/d）、 水肿和高脂血症，一低即低蛋白血症（小于30g/L），其中前两项为 必备条件。 • 临床上有少数患者虽然血浆蛋白很低，但是无明显水肿，部分也 无高脂血症。 • 需要注意的：随着患者尿蛋白流失，血浆白蛋白降低，后期尿蛋 白定量可能会减少而达不到3.5g/d。 • 当出现大量蛋白尿时，尿液表面张力增高而产生泡沫，因此泡沫 尿和水肿常常是患者就诊时的主诉。 • 肾病综合征的水肿常以活动后下肢水肿最明显，也可出现晨起时 颜面水肿，以眼眶周围较明显。
主持者作简要评价
规培医师依据门诊简要病史，入院后问诊 过程基本思路清晰，对于诊断相关的症状及体 征采集全面，但鉴别诊断方面有欠缺，经带教 医师及上级医师引导及指导后，补充完成及时 ，对下一步诊断及治疗的顺利进行打了好的基 础。
02 病房查房
➢ 由规培医师进行体格检查，特别是专科检查， 主要是与诊断及鉴别诊断有关的体征，带教医 师做必要的引导或指导，并及时纠正错误。
➢ 查房主持人对诊断及鉴别诊断有关的体征做 验证。
03 示教室知识点复习
肾病综合征的定义
一、定义： 是指大量蛋白尿（成人＞ 3.5g/d）、低蛋白血
肾内科疾病查房
疾病查房———————肾内、风湿免疫科2010年11月护士长：今天组织各位同仁对肾内、风湿免疫科26床王艳惠这一例肾病综合征病例进行护理查房，针对该病例具体分析该疾病的特点，了解疾病的治疗护理的新进展，解决护理工作中的难点、重点问题。
下面请责任护士介绍病史及护理体检：护士长：根据患者的具体情况，考虑一下存在哪些护理问题，该应用哪些护理措施？请具体介绍一下。
护士长：上面两位同志已详细汇报了病史，提出了护理问题及相关因素、护理措施。
接下来我们先来复习一下关于肾病综合征的有关理论知识。
首先由魏艳红讲一下肾病综合征的概念及病因、发病机制。
魏艳红：肾病综合征是由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合症。
病因及发病机制：可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，分为原发性和继发性两大类。
原发性肾病综合征是指原发于肾小球本身的病变。
继发性肾病综合征是指继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜等。
护士长：下面请讲一下该疾病的临床表现、体征及并发症、辅助检查。
首先我讲一下临床表现及体征、并发症。
1、大量蛋白尿：典型病例可有大量选择性蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）。
其发生机制为肾小球滤过膜的屏障作用，尤其是电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当超过肾小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。
2、低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L，主要为大量白蛋白自尿中丢失所致。
3、水肿：是肾病综合征最突出的体征。
其发生与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压明显下降有关。
严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包积液。
4、高脂血症：肾病综合征常伴有高脂血症。
其中以高胆固醇血症最为常见；甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也常可增加。
5、并发症：⑴、感染：为常见的并发症，也是导致本病复发和疗效不佳的主要原因。
教学查房范本(全科)肾病综合征
• 继发性肾病综合征？
•
症状、体征？
•
实验室检查？
原发与继发的鉴别？
• 继发性肾病综合征？ • 1、感染〔细菌、病毒、寄生虫 • 2、药物 • 3、毒素及过敏原 • 4、肿瘤〔实体瘤、血液系统肿瘤 • 5、系统性疾病〔SLE、过敏性紫癜、血管炎等 • 6、代谢性疾病〔糖尿病、甲状腺功能亢进症等 • 7、遗传性疾病〔Alport综合征、指甲-髌骨综合征、
先天 性肾病综合征等 • 8、其他〔妊高征、恶性肾小动脉硬化症等
分类和常见病因分类 原Fra bibliotek性继发性
儿童
青少年
中老年
微小病变肾病 系膜增生性肾炎、膜性肾病 膜增生性肾小球 肾炎、局灶节段 性肾小球硬化
过敏性紫癜肾 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病、
炎、乙型肝炎 肾炎、过敏性紫 肾淀粉样变性、
病毒相关性肾 癜肾炎、乙型肝 肿瘤性肾病
小管管腔高压； • ②蛋白管型堵塞了肾小管； • ③急进性肾小球肾炎为NS的原发病,肾功能
迅速下降.个别肾实质性AFR常发生于病理 较重,如膜增生性肾小球肾炎、局灶节段肾 小球硬化等.
急性肾损伤
特发性肾衰
机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量 蛋白管型阻塞肾小管,使肾小管腔内高压,间 接引起肾小球滤过率骤然减少,导致急性肾 实质性肾衰竭.
1 肾损伤，GFR正常或↑
≥90
2 肾损伤，GFR轻度↓
60～89
3 GFR中度↓
30～59
4 GFR严重↓
15～29
5 肾衰竭
＜15或透析
• Cockcroft-Gault公式：内生肌酐清除率 • Ccr=<140-年龄>×体重<kg>/[72×Scr<mg/dl> ],女性×0.85 • 简化MDRD公式： • GFR<ml/min1.73m2>=186×<Scr>-1.154×<年龄>-0.203×<0.742 女性> • 血肌酐的单位换算：1mg/dL=88.41umol/L
肾内教学查房
7.潜在并 发症：水、
电解质、酸 碱平衡失衡
护理措施
一、活动无耐力
护措：1.患者卧床休息，保证充足的休息与睡眠，缓慢增加活动量
二、营养失调 低于机体需要量
护措：1.改善病人食欲，提供色、香、味俱全的食物及舒适的进 餐环境，少量多餐
2.提供优质蛋白食物，每日蛋白质摄入量60-70g，如鸡、 鱼、肉、蛋、奶，禁食辛辣海鲜
来自：Susan Kimber、Adrian Woolf，《干 细胞报告》，2018年2月8号
教学查房总结
辅助检查8.20
根据患者病史及相关辅助检查，目前诊断明确。
临床确定诊断： 1.慢性肾脏病5期 2.高血压病 3.肾性贫血
诊疗计划
1 二级护理，肾衰饮食。 2 护肾，改善肾脏微循环。控制血压、纠正贫血，调整钙磷。 3 完善相关检查 4 肾脏替代治疗、建立血管通路
1..活
动无耐
力：与
心血管并 发症，贫 血，水、 电解质、 酸碱失衡 有关
血管通路：于8月23日行动静脉内瘘成形术。
动静脉内瘘术是 将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静
脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉 内瘘。主要用于血液透析治疗。
优点 1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路
2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min) 、感染机 会少
我国CRF的分期方法
CRF分期 肾功能代偿期
肌酐清除率 血肌酐（Scr） 尿素氮（BUN） （Ccr） （mol/L） （mmol/L）
（ml/min）
50-80
<178
<9
说明
大致相当于 CKD2期
肾功能失代偿期 （氮质血症期）
教学查房范本(全科)肾病综合征
急性肾损伤
• 常见损伤因素？
急性肾损伤
• ①肾前性血流动力学改变； • ②肾静脉血栓形成（腰肋区疼痛及腹部疼 痛，伴有程度不等的血尿增多，随之肾功 能下降）； ③肾毒性药物的作用（药物性急性间质性 肾炎）。
急性肾损伤
• ①肾间质水肿压迫了肾小管，使管腔狭窄，肾小 管管腔高压；
• ②蛋白管型堵塞了肾小管；
GBM上皮下颗粒状电子致密物沉积
问题四：功能诊断？
• 慢性肾脏病定义，分期？
慢性肾脏病 （Chronic Kidney Disease ）
定义 2002年K/DOQI指南
1）肾损害≥3个月，肾损害是指肾脏结构或功能 的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或 尿成分异常，或影像学异常。 2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月有或无肾损害 的证据。
问题五：肾综常见并发症
• • • • 感染 血栓及栓塞 急性肾损伤 蛋白质及脂代谢紊乱
感染并发症
• 常见原因？
感染
感染是肾病综合征常见的并发症和主 要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效， 导致肾病综合征复发。 大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不 良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细 胞毒药物等。 呼吸道、泌尿道、皮肤。
微小病变肾病
• 光镜 (LM) 肾小球基本正常 • 免疫荧光(IFM) 没有免疫球蛋白沉积 • 电镜(EM) 肾小球脏层细胞足突融合
膜性肾病
• 光镜
肾小球基底膜（GBM）弥漫增厚 上皮细胞下免疫复合物形成“钉突样”改变 肾小球内没有明显的细胞增殖
• 免疫荧光
IgG和C3沿毛细血管壁颗粒样沉积
• 电镜
肾内科-全科教学查房
肾内科教学查房
肾内科教学查房
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基础疾病？有没有可逆原因？
2年前无 显著诱因 泡沫尿
？
肾内科教学查房
(1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最为常见。 (2)泌尿道梗阻：以尿路结石最为常见。
(3)血压增高：这是慢性肾衰竭最常见 症状，但连续过高血压会影响肾功效。 降压治疗能够不一样程度改进肾功效。
(4)不恰当使用肾毒性药品：如氨基糖式类 抗生素、非类固醇性抗炎药等。 (5)细胞外液丢失：如恶心呕吐、腹泻、过 分利尿及水分摄入不足等。 (6)饮食不妥：如进食过量蛋白质。 (7)过分劳累。 (8)电解质紊乱：如低钙、低钾或高钾。 (9)原发病：如狼疮性肾炎经过适当治疗， 肾功效能够改进或逆转。 (10)药品过敏
肾内科教学查房
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是否肾衰竭？
肾功效不全表现 肾功效改变试验室指标
诊疗
肾小球率过滤 7.6ml/min肌酐 (CREA) 749umol/l 血红蛋白(HGB) 74↓g/L 红细胞计数 2.65↓x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3↓%
肾内科教学查房
第15页
急性、慢性或慢性急发？
• 迟缓进行性肾功效恶化 • 代谢产物潴留 • 水、电解质、酸碱失衡 • 全身多系统受损
• 发生在各种慢性肾脏病基础上，迟缓地出 现肾功效减退而至衰竭。又称终末期肾病 （end-stage renal disease，ESRD)。
肾内科教学查房
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慢性肾脏病（CKD）分期及提议
分期
1
2
3a 3b
第17页
慢性肾衰竭进展危险原因
糖尿病 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟
……
危险原因
贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 高龄 营养不良 尿毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等）
最新肾内科专家教授查房记录
肾内科专家教授查房集录一足细胞损伤3个典型肾小球疾病：1、MN2、FSGS3、DN二最近我科有个血液透析的病人，已经开始规律血液透析。
目前透析已经3个月了，尿量越来越少，一直到后来尿量基本少于100毫升/天。
近一周来发现尿量突然明显增多，相应的问题也出现了。
尿中含有大量蛋白，尿蛋白显示（3+—4+），血白蛋白<20g/L,患者开始营养不良。
各种治疗措施不管用，尿蛋白照样。
今天主任查房后指示加大脱水量直至损害残余肾功能，至其尿量全无，为了保蛋白只有舍其肾了！我以前从来没有听过这种治疗方法，不知道各位老师以前遇到过这种情况吗？望指教，谢谢。
不知道患者的原发病是什么？一般来讲，患者进入终末期肾功能衰竭，肾小球广泛硬化及间质纤维化，蛋白的丢失不应该很多。
但是也有例外，比如糖尿病肾病。
这种情况下，我们也曾加强血液透析，基本达到尿闭，以减少蛋白的丢失，因为其肾功能已经不可逆。
但是您说的这种情况，替代治疗后患者的尿量恢复，能确定是慢性肾功能衰竭终末期么？最好除外急性。
一点个人浅见。
------gub70725种治疗措施不管用，尿蛋白照样。
今天主任查房后指示加大脱水量直至损害残余肾功能，至其尿量全无，为了保蛋白只有舍其肾了！我以前从来没有听过这种治疗方法，不知道各位老师以前遇到过这种情况吗？望指教，谢谢。
=============常见病2:1.DN2.淀粉肾治疗,绝的:1.如你主任言者2.尚有更极端者,切肾!自无蛋白了,再移一肾.三我提一个让大家引起注意吧：18岁青年女性，因关节痛1年，尿少伴血肌酐升高1周入院，患者有甲亢病史5年，间断口服PTU，一年前出现关节痛，停PTU后可缓解，2周前自觉心悸，再次口服两片，继而出现尿少，查肾功能示血肌酐6.9mg/dl，双肾大小110/107mm，查MPO-ANCA阳性：1：160，考虑为ANCA相关性小血管炎，行肾活检为新月体肾炎，但纤维细胞性新月体较多，且伴慢性小管间质损害。
肾脏病教学查房
肾脏病教学查房
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• 高血压 • 糖尿病 • 慢性肾病 • 老年性肾功效不全
肾脏病教学查房
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• 2. 病 程：2年 • 3. 肾脏大小：右肾 9.8* 4.7
左肾 10.* 4.4 肾实质结构：皮髓质境界清 慢性肾病图像 • 4. 无低钙、高磷 • 5. 贫血：96g/L • 6. PTH ：29.8 ng/ml （7-53） • 7. 慢性肾损伤：夜尿、尿RBP、B2-MG 增高
• 肾功效衰竭 急性肾损害（AKI) 慢性肾病（CKD-III-V 期） ——————————————————
• 1.病因判别
肾脏病教学查房
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AKI常见诱因 • 肾毒性药品肾损害（氨基糖甙类、止痛药…）
• 脱水 肾前性肾损害 • 毒物 （鱼胆、朱砂、蛇咬伤、海洛因..） • 感染（ 流出热） • 肾实质病变（急进性肾炎、急性肾炎、NS） • 运动 • 梗阻性 （肿瘤、结石）
肾脏病教学查房
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左肾盂癌 2型糖尿病
肿瘤相关性肾病 糖尿病肾病 CKD-IV 维持性血透状态 高血压病 高血压心脏病
肾脏病教学查房
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肾脏病教学查房
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• B超 ：肝脏无异常，胆囊多发结石 • 肝功效正常 • 肝炎系列HBsAb+，HBcAb+，HBeAb+
肾脏病教学查房
第8页
• 10年前脑梗塞病史 提醒可能存在动脉硬化、糖尿病 可能存在肾小动脉硬化慢性肾损伤
• 1年前有高血压、糖尿病病史 有高血压靶器官损害：左心增大、主动脉硬化
• 高血压肾病：中等量尿蛋白伴小管间质损伤、教学查房
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• 肉眼血尿：洗肉水样 酸性尿中酱油色