急性肾衰护理查房

其他 低钠、低钙、高磷血症等
临床表现
恢复期：数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久 性损害
尿量增多（肾功能开始恢复的标志） 尿量可达3~5 L/d (持续1~3周) 早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症 后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠
小结
本患者伤后 12 小时出现血红蛋白尿，后尿液逐渐转清， 血生化示肾功能异常，肌酐、尿素、尿酸均升高，并伴有 水、电解质紊乱（低钙、低钠血症）、酸中毒，出现神经 系统、消化道、呼吸系统、血液系统并发症（患者有胸闷、 腹胀、躁动、贫血的临床表现），双下肢大量渗液，左下 肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染，患者于9.6尿 量减少500ml/d,提示少尿期，经床旁血滤及对症治疗后， 现尿量较前增多约1000ml/d，生命体征稳定，无胸闷， 腹胀较前减轻，肾功能仍异常，仍存在低钙、低钠血症及 酸中毒，贫血仍未纠正，仍处于少尿期。
深静脉置管的类型
股静脉置管 股静脉管腔粗大，血流量大，位置固定，走行较
直，因而容易穿刺，穿刺成功率高。该处毗邻会 阴部，又受髋关节影响，导管和敷料不易固定， 导管较易弯曲变形，置管处不易保持清洁，不便 于观察和护理，易发生导管出口处感染及全身感 染；而且患者下肢活动使导管经常处于弯曲与伸 直的交替运动中，导管尖端的肝素或肝素盐水被 反复挤出，进入导管致导管堵塞率明显增高，留 置时间相对缩短。
治疗要点
3.恢复期 防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生 素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物， 逐渐增加活动量。
4.其它处理 合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代 谢性酸中毒等，应进行相应的疗。
患者因诊断为挤压综合征，及时行双小腿筋 膜间室切开减压术，解除病因威胁，生化结果示 肾功能异常、低钙、低钠、高磷血症、于 9.10 出现酸中毒，病情危重，给予规律床头血滤治疗， 肾功能异常、电解质紊乱得以纠正，因双下肢渗 液较多，丢失钠、氯及大量蛋白，在治疗中，给 予多次补充蛋白，静脉营养支持，嘱进高蛋白饮 食，适当进食钠盐，患者左下肢分泌物培养示多 重耐药阴沟肠杆菌感染，根据药敏实验结果应用 敏感抗生素凯伦q8h静脉滴注，特大换药qd控制 感染。
发病机制
肾前因素 （休克、心衰等）
肾性因素 （肾缺血、肾毒物、肾疾病）
肾后因素 （结石、肿瘤等）
全身有效循环血量↓
双侧尿路梗阻
肾血液灌注量↓ 分布异常
急性肾小管坏死
原尿回漏 肾小管阻塞
肾小球囊内压↑
肾小球滤过率↓
少尿、氮质血症、尿毒症等
临床表现概述
该患者因挤压综合征合并急性肾衰竭出现双下肢 肿胀、局部多处张力性水泡及破裂后皮肤缺损， 双足轻微麻木，足趾活动受限，感觉略减退，出 现血红蛋白尿及急性肾功能衰竭的表现。
深静脉置管的类型
颈内静脉置管
颈内静脉置管是需要长期血透患者的首选。此法 优点是血流量充分及稳定，不受体位的影响，置 管术简单、易固定，不影响患者日常生活，穿刺 部位清洁，不易发生感染，且该处血管管腔相对 粗，血栓形成和血管狭窄发生率低，导管留置时 间较长。但颈内静脉置管如果操作不当可以引起 严重的并发症，如：血气胸、气（血）栓塞、胸 导管损伤、喉部血肿和喉返神经损伤、心包填塞 等
染。透析接管时，应严格执行无菌操作，常规消 毒周围皮肤，戴无菌手套，铺无菌巾，用无菌纱 布拧开管帽。常规消毒后，判断导管的通畅情况， 用注射器分别抽吸动静脉管腔内的封管肝素盐水 及血凝块，弃去，确定无血栓后，从静脉端推注 透析所需首剂肝素量，连接透析管路开始透析。 各连接处用无菌纱布包裹，再用无菌治疗巾覆盖。
全身并发症
循环系统 高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿
血液系统 部分患者可有出血倾向和轻度贫血现象
其他 感染（主要死因之一）可合并多器官功 能衰竭（死亡率７０％以上）
全身并发症
代谢性酸中毒 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长 （进行性、难纠正，能引发高钾血症）
高钾血症（重要死因） 恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷 心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等
特殊耐药菌的控制措施
本患者9.19左下肢分泌物细菌培养结果示多 重耐药阴沟肠杆菌，针对此患者采取一系列特殊 耐药菌的控制措施： 为防止特殊耐药菌的传播，将病人安置单间。 根据耐药菌的传播途径，严格做好消毒隔离工作。 医务人员接触病人后，要认真洗手，必要时戴手 套，防止因医务人员手引起的交叉感染。 房间每天紫外线照射1小时，地面用1000mg/含 氯消毒剂擦拭2次/天。
深静脉置管的护理
封管及防止血栓的形成 透析结束后，用生理盐水冲洗净导管内血液，根
据管腔容量用肝素盐水正压封管，一般1.5 ml～ 2.0 ml。封管后立即夹紧管道，拧紧肝素帽封管 过程中应动作迅速严防空气进入导管引起空气栓 塞；置管后避免过度活动和局部受压，以免静脉 压力过高，导致血液反流，导管内血栓形成而堵 管。
病因
1．肾前性 （1）血容量不足 （2）心输出量减少 2．肾实质性:最常见的是肾缺血或肾毒性物质损
伤肾小管上皮细胞。 （1）急性肾小管坏死:为最常见的急性肾衰竭类
型，约占75%~80%，多数可逆。 （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾小血管疾患 3．肾后性 多见于急性尿路梗阻时
病因
该患者挤压伤后机体的代偿反应引起的急性肾缺 血；双下肢严重受压，筋膜间隔区内压力不断上 升，致肌肉缺血性坏死,肌红蛋白、钾、磷、镁离 子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除 外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内， 加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。 肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质， 是导致肾功能障碍的两大原因。
急性肾衰竭临床表现
起始期：进展快，历时短，仅数小时至1--2天，早 发现，早治疗，肾损害可逆转。
以原发病症状和体征为主要表现 并有典型氮质血症表现：
1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显） 2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样
急性肾衰竭临床表现
维持期 ：典型为7～14天，也可短至几天，长至 ４～６周
特殊耐药菌的控制措施
尽量使用一次性医疗用品，需要重复使用时，要 进行“双消毒”。
病人产生的生活垃圾盛入双层黄色塑料袋，按医 疗垃圾进行处理。
病人的排泄物，呕吐物等体内物质，要用 1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后再倒入 下水道。
病人出院后，要严格做好终末消毒。
实验室检查
定义
急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF） 是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数 天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进 行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临 床表现的一组综合征。
挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受 重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿 胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰 竭。
简要病史
血氧脉搏监测，持续吸氧3L/min,持续导尿，引流出淡黄色尿液，鼻 饲流质饮食，并遵医嘱给予抗炎、保肾、化痰、营养支持治疗，双下 肢特大换药qd，于9.22遵医嘱停鼻饲，嘱患者进低盐优质蛋白饮食， 9.23血生化示肌酐542umol/L尿素氮29.9mmol/L,血红蛋白67g/L尿 酸635umol/L钙1.92mmol/L钠134.1mmol/L 氯95.2 mmol/L碳酸氢 根18.4 mmol/L阴离子间隙24.8mmol/L,于9.24行血透一次，并给予 纠正贫血药物治疗，现患者腹胀较前减轻，左下肢水肿较前明显减轻， 右下肢仍有轻度水肿，双下肢敷料渗液较前明显减少，仍给予特大换 药qd，刀口处已有肉芽组织生长，仍持续导尿，引流出淡黄色尿液， 每日尿量约1000ml左右，给予尿道口擦洗2次/日，膀胱冲洗2次/日， 预防泌尿系感染。
血液透析深静脉置管的类型和护理
深静脉置管的的建立是进行血液透析必需的条件， 是保证血液透析疗效和关系患者生存时间的关键 环节，是血透患者的生命线，应专管专用，透析 期间不要用导管输液、输血，注意防止交叉感染 及血行感染，延长使用时间。
深静脉置管的类型 股静脉置管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管
尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿） 蛋白尿（尿带泡沫，经久不散） 血尿（可呈洗肉水样或颜色更深） 管型尿 出现尿毒症的表现
全身并发症
消化系统 （最早出现）食欲减退，恶心、呕 吐部 感染。
神经系统 疲乏，头晕头痛，四肢发麻 ，痒痛难 忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等。
1.血液检查 轻中度贫血、血肌酐增加异常，血清 钾浓度升高，可有低钠、低钙、高磷血症。
2.尿液检查（输液用药前） 混浊、尿蛋白+~++， 血尿、管型尿，尿比重降低且较固定，多在1.015 以下。
3.影像学检查 X线、B型超声检查、CT等 4.肾活检（用于未明病因的肾性ARF）
该患者出现中度贫血： 9.4HGB84g/L,9.17HGB77g/L,9.23HGB67g/L。
急性肾衰竭护理查房
肾内科 主讲人：孙秀菊
2013.9.27
急性肾衰竭护理查房
简要病史 定义 病因及发病机制 临床表现 多重耐药菌感染控制措施 实验室检查 治疗要点 血液透析深静脉置管的类型和护理 护理诊断及护理措施 健康指导
简要病史
13床，张选传，男，67岁，患者因“受压致双小腿肿胀、疼痛1天”于 2013.9.316:59以“挤压综合征”入关节外科治疗，于9.4在椎管内麻 醉下急诊行 双侧小腿筋膜间室切开减压术，生化结果：肌红蛋白 340.8ug/L肌酐 431umol/L 尿素24.2 mmol/L 尿酸429umol/L钙 1.5mmol/L钠121mmol/L氯80.6mmol/L血红蛋白84g/L,示急性肾衰 竭、电解质紊乱、贫血，于2013.9.7转ICU监护治疗，当日在局麻下 行锁骨下静脉置管术并行床旁血滤治疗，规律床旁血滤6次，经综合 治疗后，患者病情趋向稳定，经我科医师会诊后，于 2013.9.21.15:30以“急性肾衰竭、双小腿挤压综合征、双小腿筋膜 间室切开减压术后”转肾内科进一步治疗，患者神志清，精神不振， T 37.5℃ P 98次/分R 20次/分 BP 160/80mmHg,自述感腹胀、胸闷、 憋气，双下肢肿胀明显，敷料有大量黄色渗液，左下肢分泌物细菌培 养结果示多重耐药阴沟肠杆菌，遵医嘱给予一级护理，记出入量，通 知病重，持续心电血压