2018北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

付费项目 *
分娩住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期：联系人：年
年
月
日
联系电话：月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：
社保登记号：年龄参保时间手册号日日日孕周报销单据数报销单据数拒付原因* 住院天数胎数难产年月日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期 □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 产前检查金额（元）年年年月月月日至日至日至年年年月月月性别

生育保险医疗费手工报销申报表

报销单据数报销单据数住院天数拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
□高危人工流产 □中期引产
计划 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵生育 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他单位经办人员：电话：申报日期：年月日

表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日年月日至年月日期医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 产前 □1周至12周末检查 □13周至分娩付费项目 * 分娩 □自然分娩住院 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术年年月月日至年日至月年日月日孕周胎数难产性别女社保登记号：年龄参保时间手册号年月日

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表申报范围：1、产前检查医疗费用;2、门诊计划生育手术费用：包括放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术;3、在外埠发生的产前检查、门诊计划生育手术医疗费用;4、住院计划生育手术前的门诊相关检查医疗费用。

申报材料：产前检查费用1、北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单原件1份2、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表原件2份3、收费票据原件4、检查、某某某等费用明细原件5、处方底方原件6、医学诊断证明书复印件1份7、北京市生育登记服务单原件1份或北京市再生育确认服务单复印件1份8、北京市流动人口生育登记服务单复印件1份或北京市流动人口再生育确认服务单复印件1份(材料7、8二选一)9、婴儿出生医学证明复印件1份10、死亡证明或流产证明复印件1份拓展：定义生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的`一项社会保险制度。

我国生育保险待遇主要包括两项。

一是生育津贴，二是生育医疗待遇。

其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。

参保人群凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。

费用缴纳用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

北京生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.80%缴纳生育保险费；广州生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.85%缴纳生育保险费。

制度生育保险是国家通过立法确定的，在劳动妇女因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会对生育的职工妇女给予必要的物质帮助和生活保障的一项社会保险制度。

国家通过建立生育保险制度为生育妇女提供生育津贴、医疗服务和产假待遇，保障其身体健康，并为婴儿的哺育和成长创造良好的条件，因此生育保险对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。

《社会保险法》第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名
性别
社保
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表）
□门诊
年月日至年月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
13 周妊娠剖宫
□
项目
□
输精
□
中期
单位经办人员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日

*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备注
产前检查
*
付分娩费住院项目计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周自然项目人工输卵放环
□
□
取环
高危
□
输卵
□
住院
□ □ □
1 周28 周人工
□
药物
□
输精
□
高危
□ □ □

北京市生育保险手工报销费用申报结算明细表(样表)

小计本埠外埠
单据数（张）
1
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 700
多家医院请全部填写）
700 700
1
2
郝佳
105100000001S
110221198701010101 （费用发生的医院，如 70 70
多家医院请全部填写）
一次申报多人次费用时，可汇总填写此表，每份单据填写一行。
北京市生育保险手工报销费用申报结算汇总单
表一单位名称：（盖章）北京上好佳食品有限责任公司
序号
患者姓名医疗保险手册号
公民身份证号
以 110 打头的 12 位数字，请正确填写
社会保险登记证号 110221000001
就诊医院名称
合
门急诊费用
计小计本埠外埠
70
10
本页小计本次合计
注：由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。
770 70 70
700 700
11
770 70 70
700 700
11
联系电话：69741234 经手人尚好 2012 年 10 月 15 日
第页，共
页
北京市医疗保险事物管理中心监制

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

□ 13周至27周末 □ 妊娠至分娩 □ 剖宫产不伴其他手术 □ 取环 □ 放环
□ 其他：___________________________________ □ 输精管结扎 □ 输精管药物粘堵 □ 其他：____________________ 年月日年月日
□ 输卵管药物粘堵单位经办人员：初审人：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。请勿改变表格形状及内容。审核日期：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：单位社保号/统一信用代码：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期门诊住院项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用医事服务费合计普通张专家急诊张元元张张日期：元元张张元元医事服务费明细* 三级医院二级医院张元一级医院张元金额（元）年年年月月月日至日至日至医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表）年年月月日报销单据数日报销单据数拒付原因* 住院天数年月性别年龄手册号北京航天总医院日孕周胎数难产参保时间年月日
拒付金额*（元）
不再提供票据、发票明细、药品底方，请确认签字：备注*
产前检查付费项ຫໍສະໝຸດ 目 * 分娩住院计划生育□ 1周至12周末 □ 13周至分娩 □ 自然分娩 □ 剖宫产伴其他手术 □ 人工流产 □ 药物流产电话：复审人：
□ 1周至27周末 □ 28周至分娩 □ 人工干预分娩 □ 高危人工流产 □ 高危药物流产 □ 输卵管结扎申报日期： □ 中期引产

【北京市】生育-保险-医疗费用手工报销申报表

□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产
□输精管结扎
□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年年
月日月
孕周
报销单据数报销单据数
胎
难
数
产
住院天数
拒付原因*
日 S
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付产前检查
费分娩住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然分娩手术 □剖宫产伴其他手术
□人工流产
□高危人工流产
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年
月
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日
年月日至年月
期
日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
□住院总
年月日至年月年月日日至年月
日Hale Waihona Puke 金项目类别金额（元）拒付金额*（元）

生育保险医疗费手工报销申报表xls

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产性别社保写审批表） □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* □1周至12周末产前检查 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩付 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术费分娩住院项 □剖宫产伴其他手术 □其他：目 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 * 计划生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 □输卵管结扎申报日期： □其他年月日 □1周至27周末 □13周至27周末金额（元）拒付金额*（元）拒付原因* 年年月月日至日至年年月月日日报销单据数报销单据数住院天数
□输卵管药物粘堵单位经办人员：电话：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
填表说明
该表必须机打，不能手工填写
1.“单位名称（公章）”：不填。

2、“社保登记号”：不填。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：不填。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：不填。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：不填。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：不填。

19“电话”：不填。

20、“申报日期”：不填。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期：年
月
日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：年月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
日孕周
参保时间手册号
胎数
年月日 S
难产
□门诊
□住院总金项目类别
年月日至年月年月日至年月
日报销单据数日报销单据数
金额（元）拒付金额*（元）
住院天数
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付产前检查
费分娩住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末

生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
110102003552 年月日
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表）
□门诊
年月日至年月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
□ 剖宫产伴其他手术
□ 其他
□ 人工流产 □ 高危人工流产
□ 药物流产 □ 高危药物流产
□ 中期引产
□ 输卵管结扎
□ 输卵管药物粘堵
□ 输精管结扎
□ 输精管药物粘堵
□ 放环 □ 取环 □ 住院实施计划生育手术前检查费 □ 其他
电话：
申报日期：
年
月
日
表格中 * 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
总金额（元）
项目类别西药费
金额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
费
分娩住院
项
目计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产不伴其他手术
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
日

生育保险医疗费用手工报销申请表--

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产性别年龄社保登记号：参保时间手册号年月日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 产前付检查费分娩住院项目计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵单位经办人员： □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期流产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术金额（元）拒付金额*（元）拒付原因* Байду номын сангаас 年月月日至日至年年月月日报销单据数日报销单据数住院天数
□高危人工流产 □高危药物流产 □输卵管结扎电话：
□输精管药物粘堵 □其他：
申报日期：
年
月
日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日

北京市生育保险医疗费用手工报销申请表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：
社保登记号：
姓名
性别

年龄
参保时间
年
月
日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期年月日至年月日孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至年月日报销单据数
□住院
年月日至年月日报销单据数
住院天数
□剖宫产伴其他手术
□其他：
□人工流产
□高危人工流产
□中期流产
□取环
□放环
□药物流产
□高危药物流产
□输精管结扎
□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期：年月日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
日
总金额（元）
项目类别
金额（元）拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
产前付检查
□1周至12周末 □13周至分娩
□1周至27周末 □28周至分娩
□13周至27周末 □妊娠至分娩
费分娩住院
项
目计划 * 生育
□自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产不伴其他手术

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

北京市生育保险费用手工报销审批表

3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
性别年龄参保时间身份证号码手册号就诊医院妊娠起止日期难产医疗类别门诊住院应分别填写审批表门诊报销单据数住院报销单据数住院天数总金额元项目类别金额元拒付金额元拒付原因西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注产前检查周至12周末周至27周末13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他
10.~}
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目*
产前检查Βιβλιοθήκη 1周至12周末1周至27周末13周至27周末
13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩
分娩
住院
自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术其他：
计划
生育
人工流产高危人工流产中期引产取环放环
药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):社保登记号:
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日