基层急性心肌梗死诊治流程及转院前处理(全文)

基层急性心肌梗死诊治流程及转院前处理（全文）1 急性胸痛的诊断胸痛是临床上常见的症状，是心内科临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，临床上以胸痛为主诉的患者，其病因最终可以归咎于心源性的比例不超过50％，有研究表明，因胸痛而行冠脉造影的患者中50％以上冠脉检查阴性。

胸痛分心源性和非心源性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对ST段抬高心肌梗死（STEMI）应立即启动绿色通道，及时开通梗死相关动脉（IRA）；主动脉夹层（AAD）是胸痛中另一常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50％；非心源性胸痛中肺血栓栓塞症（PTE），张力性气胸具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后显著改善。

1.1 国内学者近年提出急性胸痛、ST段抬高与肌钙蛋白升高三联征，常见于以下疾病：（1）STEMI（2）急性暴发性心肌炎（3）急性肺栓塞（4）主动脉夹层（5）心尖部球囊综合征（应激性心肌病）（6）嗜铬细胞瘤1.2 临床鉴别要点（1）胸痛逐渐加重或呈间歇性发作者，多见于急性心肌梗死；主动脉夹层之胸痛常突然发作且一开始即达最大强度，并多伴有严重高血压。

（2）急性肺栓塞之胸痛可在咳嗽、深呼吸时加重（80％），多伴呼吸频率加快或气短；心电图可有III、AVF导联ST段抬高（II导联同时抬高者较少），且一般不演变为异常Q波；少数在V1-V3导联出现ST段抬高（右心负荷加重导致缺血）。

（3）应激性心肌病患者发病前多有精神/体力应激史，心电图可有ST 段抬高，但其特征是V1导联ST段不显抬高，此可用以与急性前间隔心肌梗死鉴别。

（4）主动脉夹层发病率逐渐增多，临床漏诊或误诊者不少。

若误诊为急性心梗而给予抗血小板、溶栓药物治疗可导致灾难性后果，为此临床医师应熟悉本病的典型与不典型临床表现，对有三联征表现的患者，应经常将本病列入鉴别诊断范围，以减少漏诊。

（5）急性心梗与急性心肌炎的首选鉴别方法目前为急诊冠脉造影，如条件不具备时，最可靠的无创检查方法为磁共振成像，有条件的单位应积极筹建开展急性MRI检查，其诊断急性心肌炎的特异性与敏感性均达90％左右。

由于心肌炎病理改变多呈散在性且多侵犯侧壁，故创伤性心内膜活检的应用价值有限。

（6）上述三联征患者发病前2周有病毒感染史，但无冠心病危险因素；心电图ST段抬高范围超过一支冠脉供血范围或ST段抬高兼有心包炎表现者应疑有心肌炎可能。

急性胸痛+ST↑+Tpn↑三联征的临床概念的提出，目的是引起临床医师特别是急诊科医师对上述三联征的重视。

应该强调的是：上述三联征并不是STEMI的同义词，急性暴发性心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层及应激性心肌病等，均可有上述三联征表现，故须进行鉴别诊断。

肌钙蛋白明显增高的两大主要原因：一是急性心肌梗死，二是急性暴发性心肌炎。

急性暴发性心肌炎的临床表现可完全酷似急性透壁性心肌梗死，目前鉴别诊断的主要手段是急诊冠状动脉造影。

如急诊冠脉造影不可行时，首选的无创检查方法是MRI。

我国有条件的医院应积极开展此项检查。

急性心肌梗死还须与心绞痛及急腹症区分开，内科医师尤其是心内科医师必须把眼光放大，把胸痛范围放宽致：下颌水平以下，腹股沟水平以上的疼痛，先想AMI。

急性心肌梗死诊断中还有很多误区需要避开，必须了解AMI的不典型临床表现，了解AMI的不典型心电图改变，善于运用血清生化标志物协助诊断，要与AMI相类似的疾病作出鉴别诊断，还必须要了解一些AMI的少见疾病，心室造影、二维超声心电图、MRI均可协助AMI的诊断。

因此，应力求做到早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治。

2 急性冠脉综合征的诊断2.1 ACS分型2.2 ACS的危险分层针对ACS现有危险分层主要有TIMI 评分、GRACE评分和CRUSADE 评分等。

1）TIMI评分有7 项单一指标，每项1 分，优点是简单易行，缺点是没有定量每项指标的权重程度，每项指标的分数也无差别（表1）。

2）GRACE评分优点在于对每项指标均进行危险分层，缺点是稍欠科学性，以血压为例，收缩压为120-139 mm Hg 时，积分为37 分；而收缩压＞200 mm Hg时，积分为0 分（表2）。

3）CRUSADE评分CRUSADE 研究组在14万人的注册研究里，分析了收缩压与预后的关系，对GRACE 的积分提出质疑。

研究发现，血压过低或过高（＞180 mmHg）均增加死亡率，并且提出了针对出血风险的新积分，包括最初的血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、血管病、收缩压和入院时即存在心衰等8 个指标（表3）。

Merhran 等人也提出一个稍加改良的出血预测指标，包括7 项指标，如高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、ST/ 非ST 段抬高型急性心肌梗死、GP Ⅱb/ Ⅲa 受体阻滞剂+ 肝素或比伐卢定+ 肝素。

4）多指标预测价值优于单一评分B脑钠肽（BNP）也有更强的预测价值。

在449 例连续ACS 患者中，观察GRACE 积分与床边BNP 的水平，结果发现：对十个月后的全因死亡与再发ACS 或心衰，BNP 与GRACE 积分均有预测价值，而BNP 预测能力更强，但BNP 并没有被列入上述任何一个评分体系。

这些结果提示，如果要让临床能更多地根据危险评分指导临床，将一些重要的指标结合在一起，可能更有价值。

aVR 导联ST 段抬高等也有较好的预测价值。

Szymanski 等观察了连续205例NSTEMI患者，其中114 例为aVR 导联ST 抬高0.5 mm 以上。

所有患者按照TIMI 积分，分为低、中、高危三组，结果显示：aVR 导联ST 段抬高是30 天死亡率的独立强预测因子，18 例死亡患者中，16例存在aVR 导联ST 段波抬高，且死亡与抬高幅度呈正相关，在无aVR 导联ST 段抬高的91例患者中，仅2 例死亡。

因此，该指标较TIMI评分对预后的预测价值可能更高。

5）临床判断高危病人：反复发作的缺血；ST段动态变化(ST段压低或短暂的ST 段抬高)；梗塞后早期的不稳定心绞痛；肌钙蛋白升高；血液动力学不稳定；严重的心律失常(VF/ VT)；糖尿病患者。

低危病人：观察期内无胸痛反复发作；无ST段压低或抬高，但有T 波低平或倒置, 或正常ECG；起初和重复检查无肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标记物升高。

3 不断改进STEAMI再灌注治疗对于STEMI患者来说，时间就是心肌。

及时的再灌注治疗是患者存活与否以及生活质量的关键。

因此，最大限度地减少再灌注延迟是STEMI 诊治流程改进的重点。

溶栓和急诊PCI是STEAMI治疗主要方法，两种方法均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率。

（1）溶栓治疗：优点：快速、经济、简单易行；不足：再灌注不充分，再梗塞率高，有一定大出血的危险，不少患者存在禁忌证，不能接受溶栓治疗。

（2）直接PCI:优点：开通率高，且充分再通者（TIMI3级）达80％以上，再闭塞率低、几乎无脑出血；不足：治疗时间较溶栓迟，对设备、技术和人员要求高，价格较贵。

（3）溶栓+PCI术：21世纪初为了进一步改善PCI术后冠脉血流以及缩短开通冠脉的时间，易化PCI应用而生。

易化PCI是PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

然而，RCT和荟萃分析显示，与直接PCI相比，易化PCI未能有效减少主要不良心脏事件（MACCE）风险，而且MACE 及出血风险明显增加。

尽管易化PCI的概念在近些年来逐渐淡出视线，但人们仍然对上游药物治疗与PCI的结合充满热情。

1）院前溶栓或溶栓后转入有PCI条件的医院：Transfer-AMI研究提示：对于高危STEMI患者，与单纯溶栓或补救性PCI相比，溶栓后即刻转运PCI可显著降低30天MACE。

CAPTIM研究显示，溶栓+早期PCI 不增加30天终点事件发生率；显著降低5年死亡率(5.8％vs11.1％,P=0.04)。

这些结果表明：溶栓治疗后再转至可行PCI的医院是可取的。

2）ESC2012年新版STEMI指南：STEMI患者如不能在首次就诊后2小时内行PCI治疗，且在不可行直接PCI的医院就诊，则须立即进行静脉溶栓；并转运至可行直接PCI的医院，在首次就诊后3-24小时内行冠脉造影及PCI治疗。

ACCF/AHA 2013版STEMI诊治指南，建议转运介入检查/治疗最好在溶栓后3～24小时进行，同时指出溶栓后超过24小时患者仍可考虑行常规或缺血驱动的转运介入治疗。

对于溶栓成功且临床稳定的患者，溶栓后3～24小时进行造影检查，对于罪犯血管存在严重狭窄的患者建议进行PCI治疗，推荐级别仍为Ⅱa B；对于溶栓成功且临床稳定的低危患者转运PCI指征与时机仍有待进一步研究。

3）GPⅡb /Ⅲa受体抑制剂PCI：ADMIRAL试验评价了直接PCI前应用阿昔单抗的效果（n=300），结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在PCI前达到TIMI 3级血流的比例显著提高（P=0.01）；阿昔单抗组在30天的联合终点（死亡，再梗塞，紧急靶血管重建)）显著低于对照组（P=0.01）；ON-TIME 2研究提示：院外接诊高危STEMI患者立即给予高剂量的替罗非班，PCI后1小时STR明显优于对照组，30天的MACE 显著降低，同时未见出血事件增加。

（4）影响STEMI再灌注的因素：尽管与既往相比，美国区域性急救系统日臻完善，但仍然有40％的STEMI患者没有通过急救系统就诊，另外一些患者由于自身原因导致就诊延迟，上述因素影响了整体STEMI的预后。

1）首诊医疗机构及专业医师：大的医疗中心，基层医院或社区医疗机构；2）发病到就诊的时间；3）患者家庭的文化与经济背景；4）导管室与冠脉介入治疗团队。

（5）如何提高STEAMI再灌注1）全科医师的作用：随着我国社区医疗与全科医师网络系统的完善，胸痛患者到全科医师就诊的逐渐增多，全科医师在早期识别高危胸痛患者，缩短患者就医时间延误方面起重要作用。

全科医师对高危胸痛患者应及时判断并呼叫救护车、联系转院，以保证患者在最短的时间内得到最佳的治疗。

同时做好宣传社区工作，倡导有胸痛到医院、找医生的理念。

2)急诊室（科）的作用：目前大多数医院尚无专业的胸痛中心，因此，急诊室（科）在提高STEMI再灌注治疗中发挥重要作用。

急诊室（科）对患者处理的主要目的是维持生命体征、稳定病情、预防并发症及永久性损害的发生并启动诊断检查与治疗程序。

对高危患者应纳入快速绿色通道以挽救生命、减少并发症。

对可以安全地延缓数小时处理的患者，可进一步完善诊断检查并治疗后从急诊室（科）出院，可以不必住院医治。

3）院前处理与急诊室（科）抢救无缝隙对接：院前急救反应要求迅速，将胸痛患者安全转运到可熟练进行PCI医疗中心的医院；积极倡导院前急救在转运途中明确诊断，并做初步的处理，同时即刻联系欲转运的医疗中心。