基层急性心肌梗死诊治流程及转院前处理(全文)

基层急性心肌梗死诊治流程及转院前处理（全文）

1 急性胸痛的诊断

胸痛是临床上常见的症状，是心内科临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，临床上以胸痛为主诉的患者，其病因最终可以归咎于心源性的比例不超过50％，有研究表明，因胸痛而行冠脉造影的患者中50％以上冠脉检查阴性。

胸痛分心源性和非心源性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对ST段抬高心肌梗死（STEMI）应立即启动绿色通道，及时开通梗死相关动脉（IRA）；主动脉夹层（AAD）是胸痛中另一常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50％；非心源性胸痛中肺血栓栓塞症（PTE），张力性气胸具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后显著改善。

1.1 国内学者近年提出急性胸痛、ST段抬高与肌钙蛋白升高三联征，常见于以下疾病：

（1）STEMI

（2）急性暴发性心肌炎

（3）急性肺栓塞

（4）主动脉夹层

（5）心尖部球囊综合征（应激性心肌病）

（6）嗜铬细胞瘤

1.2 临床鉴别要点

（1）胸痛逐渐加重或呈间歇性发作者，多见于急性心肌梗死；主动脉夹层之胸痛常突然发作且一开始即达最大强度，并多伴有严重高血压。

（2）急性肺栓塞之胸痛可在咳嗽、深呼吸时加重（80％），多伴呼吸频率加快或气短；心电图可有III、AVF导联ST段抬高（II导联同时抬高者较少），且一般不演变为异常Q波；少数在V1-V3导联出现ST段抬高（右心负荷加重导致缺血）。

（3）应激性心肌病患者发病前多有精神/体力应激史，心电图可有ST 段抬高，但其特征是V1导联ST段不显抬高，此可用以与急性前间隔心肌梗死鉴别。

（4）主动脉夹层发病率逐渐增多，临床漏诊或误诊者不少。若误诊为急性心梗而给予抗血小板、溶栓药物治疗可导致灾难性后果，为此临床医师应熟悉本病的典型与不典型临床表现，对有三联征表现的患者，应经常将本病列入鉴别诊断范围，以减少漏诊。

（5）急性心梗与急性心肌炎的首选鉴别方法目前为急诊冠脉造影，如条件不具备时，最可靠的无创检查方法为磁共振成像，有条件的单位应积极筹建开展急性MRI检查，其诊断急性心肌炎的特异性与敏感性均达90％左右。由于心肌炎病理改变多呈散在性且多侵犯侧壁，故创伤性心内膜活检的应用价值有限。

（6）上述三联征患者发病前2周有病毒感染史，但无冠心病危险因素；心电图ST段抬高范围超过一支冠脉供血范围或ST段抬高兼有心包炎表现者应疑有心肌炎可能。

急性胸痛+ST↑+Tpn↑三联征的临床概念的提出，目的是引起临床医师

特别是急诊科医师对上述三联征的重视。应该强调的是：上述三联征并不是STEMI的同义词，急性暴发性心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层及应激性心肌病等，均可有上述三联征表现，故须进行鉴别诊断。肌钙蛋白明显增高的两大主要原因：一是急性心肌梗死，二是急性暴发性心肌炎。急性暴发性心肌炎的临床表现可完全酷似急性透壁性心肌梗死，目前鉴别诊断的主要手段是急诊冠状动脉造影。如急诊冠脉造影不可行时，首选的无创检查方法是MRI。我国有条件的医院应积极开展此项检查。

急性心肌梗死还须与心绞痛及急腹症区分开，内科医师尤其是心内科医师必须把眼光放大，把胸痛范围放宽致：下颌水平以下，腹股沟水平以上的疼痛，先想AMI。急性心肌梗死诊断中还有很多误区需要避开，必须了解AMI的不典型临床表现，了解AMI的不典型心电图改变，善于运用血清生化标志物协助诊断，要与AMI相类似的疾病作出鉴别诊断，还必须要了解一些AMI的少见疾病，心室造影、二维超声心电图、MRI均可协助AMI的诊断。

因此，应力求做到早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治。

2 急性冠脉综合征的诊断

2.1 ACS分型

2.2 ACS的危险分层

针对ACS现有危险分层主要有TIMI 评分、GRACE评分和CRUSADE 评分等。

1）TIMI评分有7 项单一指标，每项1 分，优点是简单易行，缺点是没有定量每项指标的权重程度，每项指标的分数也无差别（表1）。

2）GRACE评分优点在于对每项指标均进行危险分层，缺点是稍欠科学性，以血压为例，收缩压为120-139 mm Hg 时，积分为37 分；而收缩压＞200 mm Hg时，积分为0 分（表2）。

3）CRUSADE评分CRUSADE 研究组在14万人的注册研究里，分析了收缩压与预后的关系，对GRACE 的积分提出质疑。研究发现，血压过低或过高（＞180 mmHg）均增加死亡率，并且提出了针对出血风险的新积分，包括最初的血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、血管病、收缩压和入院时即存在心衰等8 个指标（表3）。Merhran 等人也提出一个稍加改良的出血预测指标，包括7 项指标，如高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、ST/ 非ST 段抬高型急性心肌梗死、GP Ⅱb/ Ⅲa 受体阻滞剂+ 肝素或比伐卢定+ 肝素。

4）多指标预测价值优于单一评分

B脑钠肽（BNP）也有更强的预测价值。在449 例连续ACS 患者中，观察GRACE 积分与床边BNP 的水平，结果发现：对十个月后的全因死亡与再发ACS 或心衰，BNP 与GRACE 积分均有预测价值，而BNP 预测能力更强，但BNP 并没有被列入上述任何一个评分体系。这些结果提示，如果要让临床能更多地根据危险评分指导临床，将一些重要的指标结合在一起，可能更有价值。

aVR 导联ST 段抬高等也有较好的预测价值。Szymanski 等观察了连续205例NSTEMI患者，其中114 例为aVR 导联ST 抬高0.5 mm 以上。所有患者按照TIMI 积分，分为低、中、高危三组，结果显示：aVR 导联ST 段抬高是30 天死亡率的独立强预测因子，18 例死亡患者中，16例存在aVR 导联ST 段波抬高，且死亡与抬高幅度呈正相关，在无aVR 导联ST 段抬高的91例患者中，仅2 例死亡。因此，该指标较TIMI评分对预后的预测价值可能更高。

5）临床判断

高危病人：反复发作的缺血；ST段动态变化(ST段压低或短暂的ST 段抬高)；梗塞后早期的不稳定心绞痛；肌钙蛋白升高；血液动力学不稳定；严重的心律失常(VF/ VT)；糖尿病患者。

低危病人：观察期内无胸痛反复发作；无ST段压低或抬高，但有T 波低平或倒置, 或正常ECG；起初和重复检查无肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标记物升高。

3 不断改进STEAMI再灌注治疗

对于STEMI患者来说，时间就是心肌。及时的再灌注治疗是患者存活