第二掌背动脉逆行皮瓣修复示中指皮肤缺损

第二掌背动脉逆行皮瓣修复示中指皮肤缺损
目的；观察第二掌背动脉逆行皮瓣修复示中指皮肤软组织缺损的临床效果。

方法：本组17例，男13例，女4例，年龄18～56岁，为挤压伤、撕脱伤及瘢痕挛缩松解术形成的皮肤软组织缺损，其中3例伴有示指或中指近节指背的伸肌腱缺损，分别应用第二掌背动脉逆行皮瓣或肌腱皮瓣修复皮肤缺损。

结果：皮瓣均全部成活，伤指外形及功能恢复满意。

结论：第二掌背动脉逆行皮瓣是修复示中指皮肤软组织缺损的理想方法。

标签：皮瓣；手指；掌背动脉；皮肤缺损
各种原因的手外伤或手指瘢痕挛缩矫正术所致的示中指皮肤软组织缺损常伴有骨或肌腱的外露，如果在创面上直接植皮，则皮片难以存活；使用腹股沟或上臂等带蒂皮瓣修复缺损，则手指受区臃肿，影响患肢功能。

自2009年来我们应用第二掌背动脉逆行皮瓣修复示中指近中节皮肤软组织缺损，术后皮瓣全部存活，手指功能、外观恢复均较满意。

1材料与方法
1.1 应用解剖：
第二掌背动脉由掌深弓的近侧穿支经骨间肌至手背和腕背动脉网发出的交通支吻合而成，位于伸肌腱深面，向近端与腕背动脉网的交通支连接，向远端延续为指背动脉，第二掌背动脉长度为（57.2±9.3）mm，走行中发出皮支、肌腱支和骨支，末端在第二指蹼与指总动脉或分支1条吻合支相连，吻合支注入部位位于指总动脉分叉处10mm以内，距第二指蹼缘（12.7±2.8）mm。

在指蹼背侧常有掌心动脉的远侧穿支注入掌背动脉。

掌背动脉的主要皮支血管由掌背动脉的远1/3发出，向近端走行，形成纵向血管网可达腕背。

掌背皮动脉有4条，位于掌背皮下组织内，与各掌背动脉相对应，走行方向与其体表轴心线相一致，起点在腕背横纹水平由腕背动脉网发出，第二掌背皮动脉在距指蹼皮肤游离缘22mm 水平跨过指伸肌腱联合远端，与深方第二掌背动脉相连。

掌背动脉逆行岛状皮瓣静脉回流是通过手背浅静脉扩张的直接逆流和2条伴行静脉间的众多交通支迷宫式逆流两种方式来完成的[1]。

桡神经浅支与尺神经手背支走行方向与掌背动脉相一致。

有研究表明第二掌背动脉也可起于桡动脉分支[2]。

1.2临床资料：
本组17例，男13例，女4例，年龄18～56岁。

损伤原因：挤压伤9例，撕脱伤2例，瘢痕挛缩松解术形成的皮肤软组织缺损6例，其中3例伴有示指或中指近节指背的伸肌腱缺损，肌腱缺损长度为1cm～2.5cm。

1.3手术方法：
臂丛麻醉满意后，在上臂上气囊止血带，不驱血，以利于术中解剖血管。

常规消毒铺巾，外伤创面常规清创后或瘢痕挛缩畸形松解后形成新的皮肤缺损创面。

第二掌背动脉逆行皮瓣的轴心线为由指蹼皮肤游离缘中点向手背的垂直线（即第二掌背动脉的走行线），皮瓣旋转轴点为距指蹼皮肤游离缘1.5cm处，根据创面面积大小及形状设计皮瓣，皮瓣较创面面积大10%，皮瓣的切取范围近端可达腕背横纹，远端可达指蹼皮肤游离缘，两侧达血管轴心线外2.5cm。

沿皮瓣切口设计线切开皮瓣近端及一侧皮肤、皮下组织和深筋膜，在深筋膜与伸指肌腱之间锐性分离，于两伸指肌腱之间向深部显露位于背侧骨间肌浅面的掌背动、静脉血管，切开皮瓣对侧缘及蒂部皮肤，由两侧向背侧骨间肌肌膜下分离血管蒂，由近至远分离到旋转轴点，使蒂部带有10mm宽的肌膜和深筋膜，边分离边间断缝合皮下组织和深筋膜的边缘，防止撕脱，血管夹夹持掌深弓穿支，观察皮瓣血运良好，则结扎掌深弓穿支血管。

因掌背动脉与指掌侧动脉的吻合支很细，若术中探查该血管极易造成损伤，故蒂部不行吻合支血管探查。

皮瓣逆行旋转180o，经指蹼开放隧道，修复示中指中近节皮肤缺损，选择2根皮瓣浅静脉与受区手指指背静脉吻合。

若合并肌腱损伤，根据肌腱缺损长度切取合适长度的示指固有伸肌腱，形成肌腱皮瓣，并注意保护好腱周组织与皮瓣和肌腱连接，肌腱皮瓣转移至受区后行肌腱吻合术。

供区创面直接拉拢缝合或行中厚皮片植皮，打包包扎，术后12～14天拆线。

术后患肢抬高及石膏外固定制动，皮瓣给予保温、抗凝、抗感染、抗血栓等治疗。

2结果
17例皮瓣全部成活，术后其中14例皮瓣颜色红润，轻度肿胀；其中3列皮瓣颜色深红，皮瓣肿胀，但皮纹尚存在，给予放血、消肿、改善微循环等治疗，肿胀逐渐消退，未发生皮瓣坏死。

成活的皮瓣色泽、质地良好。

行带肌腱的复合组织移植修复的手指早期肌腱轻度粘连，掌指关节活动轻度受限，经功能锻炼后症状消失。

典型病例患者男48岁，因“左手压砸伤致疼痛、出血2小时”入院，入院诊断为：1.左示指近中节指骨开放性骨折；2.左中指近节桡背侧皮肤软组织缺损（图一）。

入院后完善相关检查，清创后行左示指骨折克氏针内固定术及左手第二掌背动脉逆行皮瓣修复左中指近节皮肤缺损，并选择2根皮瓣浅静脉与受区手指指背静脉吻合。

供区植中厚皮，打包加压包扎。

术后皮瓣成活良好（图二），左中指功能及外观恢复满意。

3讨论
修复手指皮肤软组织缺损要求皮瓣带血管蒂、薄型化、微型化，必要时能行复合组织移植[3]，第二掌背动脉逆行皮瓣能满足上述要求，应用该皮瓣修复手指的皮肤软组织缺损取得了满意的效果。

该皮瓣有以下优点：①皮瓣动脉供血可靠，不损伤主要动脉。

第二掌背动脉出现率高，走行较恒定，其主要皮支血管由掌背动脉的远1/3发出，这些皮支血管自掌背动脉发出后，向近端走行，形成纵行血管[4]。

当术中发现第二掌背动
脉近端行于骨间肌之中难于解剖时，则皮瓣近端可不带掌背动脉血管，而只在蒂部带掌背动脉远侧1/3的血管即能满足皮瓣的供血。

如果掌背动脉缺损，可采用第二掌背动脉皮支岛状皮瓣转位，该皮支一般在第二、三掌指关节背近侧0.5～1cm起于第二掌背动脉远侧，当掌背动脉缺如时，该皮支可起于远掌侧的穿支血管，该穿支血管也能满足皮瓣的供血。

②通过选择皮瓣内两根浅静脉与受区手指指背静脉吻合，可有效保障皮瓣的静脉回流，避免出现静脉血管危象。

掌背动脉逆行岛状皮瓣静脉回流是通过皮瓣内手背浅静脉扩张的直接逆流和2条伴行静脉间的众多交通支迷宫式逆流两种方式来完成的，这种逆流是非生理性的，如果将皮瓣内浅静脉与指背静脉吻合，则加强了静脉回流。

在设计皮瓣时皮瓣要比创面10%，避免缝合后有张力，同时术后配合保温、解痉、抗凝等治疗，能有效保证静脉回流。

③可同时行带肌腱的复合组织移植。

复合移植时取示指固有伸肌腱，注意保护好腱周组织与皮瓣和肌腱的联系，移位的肌腱及其附属结构能保留正常解剖关系，为移位的肌腱提供一个正常形态及滑动装置，为术后早期活动、减轻肌腱粘连、促进肌腱愈合提供了有利条件[5]。

④供区创面大多数能够直接拉拢缝合，仅留一线性瘢痕。

⑤术后皮瓣皮肤质地、厚度、颜色同指背皮肤一致，外形美观，无需行二期皮瓣整形术，缩短了疗程，减轻了病人的经济负担。

缺点是第二掌背动脉逆行皮瓣不能用于手部大面积皮肤缺损的修复，也不能修复示中指远节的皮肤软组织缺损。

第二掌背动脉逆行皮瓣因其上述优点，尤其适合修复示中指近中节及掌侧的小面积皮肤软组织缺损。

参考文献
[1]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学.第1版.上海；上海科学技术出版社，2006：527-528。

[2]俞光荣，周晓进，钱明富，等.第二掌背动脉皮瓣血管的临床分型及其意义.中国临床解剖学杂志，1996，41（1）：12-14.
[3]顾玉东.展望21世纪的手外科.中华手外科杂志，1999，15：193-194.
[4]李旭升，刘兴炎，甑平，等.逆行第二掌背动脉皮瓣及肌腱皮瓣联合修复手指皮肤软组织缺损27例.实用医学杂志，2010，26（12）：2169-2170.
[5]屈跃峰，郑谟英.带肌腱的掌背动脉皮瓣修复手指复合组织缺损.实用手外科杂志.2004，81（1）：59.。