6种足踝部常见损伤，处理原则人手一份！

6种足踝部常见损伤，处理原则人手一份！

一、踝关节扭伤

急性踝关节扭伤是骨科门诊及急诊的常见病，约占运动损伤以及体力劳动损伤的百分之二十五，其中约百分之八十五的损伤为踝关节外侧韧带损伤。

踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三根韧带，防止踝关节向前、后脱位和向内过度翻转。常见的损伤原因是踝关节向内翻转、同时足向内旋转扭伤，距腓前韧带最先断裂；如果暴力持续，跟腓韧带随后断裂。距腓后韧带很少发生断裂。扭伤后外侧肿胀、疼痛，严重时有瘀血，伴活动受限，甚至不能负重行走。检查可以发现外侧压痛，踝向内翻转时疼痛。

正常的三条外侧韧带

扭伤时易损伤三条韧带常用的体格检查方法包括前抽屉试验、距骨倾斜试验以及踝关节活动度检查。医师应该同时检查患者踝关节有无肿胀及淤青，并触诊腓骨，排除腓骨骨折，还要检查踝关节周围所有解剖结构，排除诸如踝关节内侧结构损伤、距下关节损伤，副舟骨、距后三角骨损伤等。

大多数踝关节扭伤应进行X线检查，以排除骨折。但是，很多不必要的X线检查也可能被实行了。因此，建立了踝关节X线检查的“渥太华准则”。

渥太华准则：

需要X线检查的条件是，当踝关节、两侧骨性突起（踝尖）或下列位置之一周围有疼痛时：

•胫骨后侧远端6cm处或者内踝尖存在压痛。

•腓骨后侧远端6cm处或者外踝尖存在压痛。

•不能立刻用受伤脚负重或在急诊室检查时无法走4步。

踝关节扭伤在急性期应遵循RICE原则，即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢。后期进行肌肉力量、灵活性和平衡训练。距腓前韧带单纯断裂者应在石膏固定3～4周后开始功能康复。根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。

有学者提出，当患者出现以下情况时考虑手术：

•慢性的反复的踝关节扭伤以及“打软腿”（giving way）。

•应力位 X 线片为阳性或者前抽屉试验、距骨倾斜试验为阳性。

•保守治疗失败的患者。

二、踝关节骨折

踝关节骨折一般在踝关节扭伤和车祸中多见，运动项目中容易发生骨折的有跳伞、滑雪、跳远和足球等。踝关节骨折通常与韧带损伤一起发生，治疗时需要考虑韧带损伤的情况。

有三种情况可能造成踝关节骨折：

①踝关节向外侧旋转加翻转伤，这种伤主要造成内外踝的骨折，同时可以出现下胫腓关节分离。

②踝关节向内侧翻转加旋转伤，产生楔子作用。可发生内踝骨折，暴力过大则同时发生外踝骨折、下胫腓分离和远端胫骨后髁骨折。

③距骨向后或向前冲击胫骨关节面引起的骨折，原因是足跟受到外力冲击时，距骨撞击胫骨天花板发生胫骨前部或后部的骨折，有时伴距骨脱位。

如果在运动场地经检查后怀疑骨折，应立即用棉花垫加压包扎小腿下1/3及足踝部，然后用夹板或支具临时固定，转送医院进行正规治疗。

由于踝关节骨折复位不佳将严重影响关节功能，因此骨折复位应尽量达到解剖复位。治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于没有移位的骨折或手法整复后保持稳定的骨折，石膏固定4～6周。手术治疗用于难以手法整复和复位后不稳定的骨折，需切开复位，用钢板和螺钉固定骨折处。骨折切开复位后先用克氏针或复位钳临时固定，然后使用钢板或螺钉等内固定物。

三、下胫腓联合骨折

下胫腓联合损伤的发生多伴踝关节骨折，发生率约10%~45%，单纯的下胫腓联合损伤相对少见。在踝关节骨折Lauge-Hansen分型中，旋后外旋型、旋前外旋型和旋前外展型骨折均可能累及下胫腓联合。

如何判断下胫腓联合有无损伤？

直接依据：

1：踝关节正侧位X片 2：踝关节CT 3：踝关节MRI（敏感性100%，特异性93%，但MRI不作为踝关节及下胫腓联合损伤的常规检查，仅用于诊断困难但又高度怀疑下胫腓联合损伤者。）4：术中探查（踝关节外翻应力，牵引、撬拨腓骨下端）

间接依据：根据骨折分型推理。少数情况下踝关节骨折复位后，下胫腓联合分离可能也已大体复位而影响判断，此时可根据骨折分型

推理，如Lauge-Hansen分型中，旋后-外旋从Ⅰ°开始、旋前-外旋Ⅱ°以后就必然伴有下胫腓联合损伤。

下胫腓联合损伤如何固定？

固定方法有：

1.螺钉固定

2.弹性固定：包括使用缝线进行纽扣缝合、使用缝合锚或带袢纽扣钢板进行弹性固定等，临床最常用的固定方式为带袢纽扣钢板固定。

①缝扣钢丝线缆系统固定：包括Suture-button、Tightrope 等；②胫腓钩板：胫腓钩板具有下胫腓钩和钢板双重优势，可同时固定骨折和弹性固定下胫腓韧带。

3.韧带重建：采用人工韧带重建下胫腓前、后韧带，可以恢复下胫腓韧带 75% 的稳定性，同时保留其微动功能，更符合下胫腓联合体的生物力学特性。

要点：

①内固定物选择：半螺纹加压复位效果好，但易引起下胫腓狭窄，故目前推荐全螺纹皮质骨螺钉（推荐采用 4.5 mm 大螺钉）

②皮质骨螺钉拧入技巧：紧靠下胫腓联合上方，平行于胫距关节面从后向前倾斜25°～30°，固定3 层皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质），螺钉顶端位于胫骨髓腔内，目的使踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉断裂；螺钉也可以穿透4 层皮质，一是能提供更好的稳定性，二是如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。

③打入螺钉时应考虑韧带损伤情况④不可以采用拉力螺钉或锁定螺钉⑤固定时踝关节应处于背伸位⑥螺钉拆不拆除、何时拆除：目前

多主张在负重前拆除，取出一般在术后8-12周

四、肌腱断裂

足踝部的肌腱很多，共同维持足踝的运动功能，其中最重要的是跟腱、胫后肌腱和腓骨肌腱。跟腱断裂造成的功能障碍最严重，因此以跟腱断裂为例，讨论肌腱断裂的相关问题。

跟腱是人体最强大的肌腱之一，能承受很大的张力，除有个别疾病外，在日常生活中很少发生断裂，但是学生、运动员及演员中却非罕见。近年来由于体育运动及群众性文艺活动的广泛开展，跟腱断裂的发生有增多的趋势，其中以体操运动员及武打演员更为多见。

跟腱断裂的原因包括直接外力如锐器割伤、撞击与间接外力如空翻等跟腱异常受力。间接外力而发生的跟腱断裂可能与跟腱本身先有疾病或受伤有关。运动员跟腱断裂则与足过度背伸（勾脚）发力造成跟腱受力异常增加有关。

直接外伤所引起的跟腱断裂皮肤往往裂开出血，伤口内有时可见跟腱组织。如果不仔细检查容易疏漏。间接外力所引起的跟腱断裂在受伤时顿觉跟腱部疼痛，有被踢或棒击感，可听到“啪”的响声，随即足踝动作失灵，不能站立或行走，出现疼痛、麻木、发胀感。检查可见跟腱外形消失下陷，压痛敏锐，特殊检查如捏小腿三头肌试验阳性。通过检查大部分跟腱断裂都能明确诊断，如果有疑问，可通过超身波或核磁共振检查来帮助明确。

跟腱断裂有一些石膏固定治疗的病例收到良好的效果。但对于运动员、演员、运动量大年轻人和重体力劳动者来讲，除非在无条件进行手术或局部皮肤有感染不宜手术的情况下，可采取非手术治疗法，否则以手术为宜。

手术修补原则是断端纤维稍加缝合同时用腱瓣加固。腱瓣加固能