从理论到实践阿卡波糖与胰岛素联用分析

8 6 4
2
0 -2 -4
安慰剂
-6
-8
拜唐苹
0wk.baidu.com
6
12
18
24
治疗时间（周）
Coniff, RF et al. Diabetes Care, 1995; 18(7): 928-932.
31
阿卡波糖与胰岛素联合优势思考？
• 减少低血糖发生率，减轻血糖波动，促使血糖平稳达标？ • 减少胰岛素剂量，减轻胰岛素治疗带来的体重增加？ • 在合并心血管疾病患者使用安全，降低心血管事件风险？
Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S131–S135, 2008
38
胰岛素可与二甲双胍、糖苷酶抑制剂、格列奈类联用
适宜度分析
降糖机制相互补充 减少外源性胰岛素用量 减少体重增加 降低低血糖风险
适宜度分析
减少外源性胰岛素用量 减少体重增加 降低低血糖风险 联用时，短效人胰岛素 注射可与进食同时进行
体重变化（kg）
2.5 2 1.5 1 0.5 0
1组
2组
2.75kg
0kg
16kg
-6kg
-4kg
6kg
2.9±4.2
1组
0.8±3.2
2组
1组2例患者发生严重低血糖 2组无患者发生严重低血糖
J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73.
22
正规胰岛素，一日3次
200
150 100 50
193.5
AUC0-240 (mmol.min/L)
分
AUC0-240 (μUl.min/mL)
分
155.19
62.83
0
胰岛素[AUC( 0-240分)]
拜唐苹®与预混胰岛素合用减少低血糖发生 (国内资料)
n=82
28
100
低血糖发生次数
86 75 50 25 0 25 P<0.001
预混人胰岛素
预混人胰岛素+拜唐苹(Glucobay)®
实用临床医学 2004;5:7-9
伴低血糖现象的1型糖尿病患者， 使用拜唐苹®治疗后，血糖曲线变平缓
29
Diabetes Care. 1983 Sep-Oct;6(5):483-7
30
联用拜唐苹有效减少胰岛素用量
每天胰岛素用量平均百分比变化值（%）
23
正规胰岛素（1日3次）与拜唐苹®联用
• 减少胰岛素用量 • 降低下餐前低血糖风险
胰岛素联合阿卡波糖降低夜间低血糖风险
27例接受胰岛素治疗的糖尿病患者 阿卡波糖治疗前后分别进行72小时CGMS 100 夜间低血糖的时间（min） 80 60 40 91.44 与治疗前相比：P<0.001
24
20
Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 3–13.
36
TZD可引起水钠潴留、体重增加，加重心衰风险
机制不明 可能原因
血管扩张
直接血管活性效应 毛细血管内皮细胞通透性
水钠潴留
水肿患者慎用 心衰NYHA分级Ⅰ和Ⅱ级密切监测 有心衰危险的患者密切监测 心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用 心衰及其他心血管疾病慎用
胰岛素降糖力 度大、达标比例高 OAD及时加用胰 岛素，并促进血糖 长期达标
适用人群
新诊断T2DM， HbA1c≥9%且 症状明显者 生活方式与两种及以 上OAD次大剂量3个 月仍HbA1c≥7%者 病程中无确切诱因 的体重下降者
CSE.成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（征求意见稿）P2.
11
随治疗时间延长，胰岛素治疗 2型糖尿病的低血糖发生率显著增加
40
5
低 血 糖 发 生 率 （ ％ ）
30 20 10 n=147 0 1-5年
n=39
6-10年
n=29
>10年
胰岛素治疗时间
Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016
理论结合实践
6
严格的 血糖控制
适宜度分析
减少外源性胰岛素用量 可与基础胰岛素联用 可能增加体重 可能增加低血糖
1组
2组
2.75kg
0kg
16kg
-6kg
-4kg
6kg
2.9±4.2
1组
0.8±3.2
2组
1组2例患者发生严重低血糖 2组无患者发生严重低血糖
J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73.
17
中效胰岛素自身优劣分析
治疗前血糖情况
18
拜唐苹®与睡前中效胰岛素优势
2.78 0 治疗前 75 mg 150mg 阿卡波糖 3.44
4.56 300mg
Ma Yanrong, Ge Jiapu,ADA poster 2009.
胰岛素联合阿卡波糖降低血糖波动幅度
27例接受胰岛素治疗的糖尿病患者 阿卡波糖治疗前后分别进行72小时CGMS
25
12
MAGE(mmol/L) 10 8 5.82 6 4 2 0 治疗前 75 mg 150mg 阿卡波糖
• 阿卡波糖联合其他降糖措施是常规选择 • 胰岛素是较好的联合搭配
12
拜唐苹优势单独应用具 “消峰去谷”特点
持续性血糖监测:拜唐苹®3x50mg/日治疗7周前后比较
血糖水平( mg/dl)
11 mmol/l 治疗前 7,4 mmol/l 拜唐苹®
时间
Zick, Acarbose Fibel 2001
-10.00% -20.00% -30.00% -40.00% 诺和龙 拜唐苹 -16.10%
-30.10%
P值：拜唐苹组 vs. 瑞格列奈组 有统计学差异
Current medical research and opinion. 25(3):607-15, 2009 Mar
15
对于口服降糖药血糖控制不理想的2型 糖尿病患者，胰岛素联用阿卡波糖/瑞格 列奈均能有效控制血糖
MAGE：日内血糖波动的幅度
Ma Yanrong, Ge Jiapu,ADA poster 2009.
与治疗前相比：P<0.001
3.99
3.53
3.09
300mg
胰岛素联用阿卡波糖减少体重增加
胰岛素+瑞格列奈 n=20
26
中间值
最大值
最小值
随机分组
胰岛素+阿卡波糖 n=18
+瑞格列奈
+阿卡波糖
2.75kg
减少 血糖波动
Wadé n et al. Diabetes 58:1914–1920, 2009
7
理论: OAD加用胰岛素？
是必然的选择项！
8
保守的传统治疗：血糖控制水平很难达标
口服药 联合治疗 口服药 + 基础/预混 胰岛素 口服药 + 每天多次 胰岛素注射/泵
饮食
口服药 单药治疗
口服药单药 逐渐加量
Current medical research and opinion. 25(3):607-15, 2009 Mar
14
阿卡波糖显著改善胰岛素抵抗
30.00% 22.50% 20.00% 10.00% 2.70% 0.00%
FPI：空腹胰岛素 HOMA指数：胰岛素抵抗指数
FPI
HOMA指数
基线
•
两组均有效降糖，且降低程度无差异
J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73.
胰岛素联用阿卡波糖减少胰岛素浓度
双盲、安慰剂对照、单中心、交叉研究
27
30例T2DM，胰岛素+阿卡波糖/安慰剂，标准早餐
检测进餐0至240分钟的9点血糖、C肽、胰岛素浓度等 250 胰 岛 素
水肿和体重增加 加重心衰风险
36 Diabetes Care 2006; 29:581–7. Eur Heart J 2007;28:88-136. Diabetes Care. 2007,30 S1:S4-S41.
37
胰岛素与TZD联合可提高水潴留的风险
格列酮类与胰岛素 联合尽管对于β细胞 具有积极作用，且 有效改善血脂，但 可提高水潴留的风 险
糖尿病病程
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
10
OAD及时加用胰岛素，促进血糖达标！
OAD控制不佳
严格降糖可减少 T2DM患者微、 大血管并发症风险 随着T2DM的B细 胞功能不断降低， OAD难以持续 改善血糖
加用胰岛素
32
胰岛素与其他OAD联合使用可能配伍？
33
延缓胃肠道碳水 化合物的吸收
促进受损胰腺 分泌胰岛素
补充胰岛素
改善外周组织 的胰岛素抵抗
注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、 胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类——Joslin糖尿病学（14版）
胰岛素和各种口服降糖药的降糖特点
胰岛素促泌剂 有效性 FPG/HbA1c 血浆胰岛素 胰岛素抵抗 B细胞功能 ↓ ↑ — — ↓ ↓ ↓/ — — ↓ — — — ↓ ↑ — — ↓ ↓ ↓ — 二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂 胰岛素 TZDs
34
安全性和耐受性
低血糖风险 √ — — √ —
体重增加
胃肠道副作用 乳酸酸中毒 水肿
√
— — —
—
√ √ —
—
√ — —
√
— — —
√
— — √
有效性：↓降低，↑增加，—无变化；安全性和耐受性：√治疗相关不良反应，—无治疗相关报道
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355
阿卡波糖在体重增加和严重低血 糖发生方面优于瑞格列奈
J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73.
胰岛素联用阿卡波糖 未显著增加患者体重
1组：甘精胰岛素+瑞格列奈 2组：甘精胰岛素+阿卡波糖
3.5 3
16
p=0.004
中间值 最大值 最小值
体重变化（kg）
2.5 2 1.5 1 0.5 0
阿卡波糖显著降低T2DM 体重和BMI
4.00% 3.00% 2.00% 1.00%
13
P<0.05 P<0.05
2.30% 3.30%
基线
0.00% -1.00% -2.00% -3.00% -4.00% -5.00% -1.90%
体重
BMI
瑞格列奈 阿卡波糖
P<0.05
-4.10%
P<0.05
1
从理论到实践 阿卡波糖与胰岛素联合应用分析
2
糖尿病治疗要平衡之道
降低血糖
有效
安全
不低血糖
高血糖的治疗目的： 降低高血糖、防止低血糖
3
DCCT和UKPDS 低血糖是阻碍达标的障碍之一
DCCT (1型糖尿病)
100 强化组 常规组
发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%） 1 or More Major Episodes
35
胰岛素与磺脲类促泌剂联合仍存在争议
• • 尽管临床上促泌剂——磺脲类也常被用于与胰岛素联合，但目前仅有 格列美脲被美国FDA批准与胰岛素联合应用 胰岛素与促泌剂的作用部位不同，但其结果均为提高体内胰岛素水平
胰岛素
体重↑↑↑
磺脲类
低血糖 ↑↑↑
Ann Pharmacother 1998;32:1044-52.
胰岛素+安慰剂 胰岛素+阿卡波糖 P=0.001
P=0.002 74 血 糖 72 70 68 66 64 62 60 58 血糖水平(mmol·min/L)
Hermanns N, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2004 Jun;112(6):310-4
71.67
• 更有效针对三餐后血糖，有助于血糖全面达标 • 预防夜间低血糖，降低清晨高血糖，增加安全性
19
单用预混胰岛素缺点
预混胰岛素与拜唐苹®
联合应用弥补预混胰岛素的不足
20
胰岛素联用阿卡波糖 未显著增加患者体重
1组：甘精胰岛素+瑞格列奈 2组：甘精胰岛素+阿卡波糖
3.5 3
21
p=0.004
中间值 最大值 最小值
10 HbA1c (%)
9
8 7 6 糖尿病病程
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
9
为早达到控制目标，及早加用胰岛素
饮食
口服药单药治疗
10 HbA1c (%) 9 8 7 6
口服药联合治疗 调整口服药剂量 口服药 + 基础/预混胰岛素 口服药 + 每天多次胰岛素/泵
0kg
16kg
6kg
-4kg
-6kg
4
0 1 4 7
时间（周）
• • • •
10
13
p=0.004 2.9±4.2
3
体重变化（kg）
38例肥胖2型糖尿病患者 既往最大剂量OAD联合治疗 FPG≥7.7mmol/L和HbA1C ≥9%
2 1 0 胰岛素+瑞格列奈 胰岛素+阿卡波糖
0.8±3.2
随机分为胰岛素+瑞格列奈和胰岛素+ 阿卡波糖治疗13周
4
UKPDS (2型糖尿病)
强化组 常规组
次/100 病人年
80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 12 1314
5
4 3
2 1 0 0 3 6 9 12 15
研究期间HbA1C 水平(%)
随机化后时间（年）
DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286 UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853