拜糖平与和胰岛素联合用药--

• 不能应用HbA1c来保证餐后血糖在“安全”的 范 围内
Bonora E et al. Diabetes Care. 2001;24:2023-2029.
2型糖尿病的血糖曲线: 纠正基础vs餐后高血糖的作用
300
血浆葡萄糖 (mg/dL)
治疗前: A1C 9%
200
仅纠正基础血糖: A1C 7%
影响餐后状态持续时间的因素
5 4
进餐时间
4.7 4.1 4.1
8:00 AM 1:00 PM 6:00 PM 2.4 2.4
血糖恢复至餐 前水平所需要 的时间 (小时)
3 2 1.3 1 0
Small meal (12.5%) Medium meal (25%) Large meal (50%)
1.9
8
10
年
DCCT/EDIC Research Group. New Engl J Med 2000; 342:381-389 Steffes M, et al. Diabetes 2001; 50 (suppl 2):A63 UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33 Lancet 1998; 352:837-853
高血糖与血管并发症
定量(具体) 定性(平均)
高血糖
餐后血糖漂移 (频率\幅度\持续时间)
餐后高血糖
HbA1c
空腹高血糖
?
糖尿病并发症，尤其是大血管并发症
HbA1c反映平均血糖水平, 而不能完全反映血糖波动情况
血糖 HbA1c 7.5%
HbA1c 7.5%
血糖
时间
Del Prato S. 1999
• 高血糖会增加微血管和大血管疾病的危险吗?
• 如果是，如何最好地评估危险度?
–
– 空腹血糖水平 餐后血糖水平
» 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)或餐后检测?
UKPDS:心肌梗塞和微血管终点事件的发 病率，根据平均HbA1c分类
80
发病率 每1000 患者年 (%)
60
心肌梗塞
40 20
微血管终点事件
100
基础+PPG: A1C 6% 正常—A1C 5%
0800
PPG=postprandial glucose
1200
1800
0800
Time of Day
Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.
HbA1c对血管系统有何影响?
对照组 (N=14)
糖尿病组 (N= 16)
100
0 0600
= 进餐. 正常和2型糖尿病患者24小时血糖持续监测
1000
1400
1800 2200 一日内时间
0200
0600
Adapted from Polonsky et al. N Engl J Med 1988;318:1233.
持续性血糖监测:拜唐苹 3 x 50 mg/日治疗7周前后比较
2.1 1.7
进餐量 (占全天热卡的%)
Data from Service J. Diabetologia. 1983;25:316.
HbA1c 接近目标时: 餐后高血糖起主要作用
80%
餐后
贡献率 (%) 60% 40% 20% 0
空腹
<7.3
7.3-8.4
8.5-9.2
HbA1c 五分值
9.3-10.2
0
5
6
7
8
9
10
11
更新的平均HbA1c 浓度(%)
Adjusted for age, sex, and ethnic group
Adapted from Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412.
餐后血糖和冠心病(CHD)
血糖水平 40–114 mg/dl 115–133 mg/dl 134–156 mg/dl 157–189 mg/dl 40 30 190–532 mg/dl
强化治疗降低初次发生的 非致死性心肌梗塞，中风 或心血管疾病死亡的风险 57% (p=0.02)
DCCT/EDIC Study Research Group. NEJM 2005; 353: 2643-53
基础/餐时胰岛素 – 口服药+胰岛素
A
14 餐后2小时 12 血糖 (mg/dL) 10
8
P=0.052 P=0.009
拜唐苹降低 IGT 人群心血管事件发病危险
STOP NIDDM
高血压
心肌梗死 任一心血管事件
34% p=0.0059 91% p=0.0226
49%
p=0.0326
Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.
27
拜唐苹显著降低 2型糖尿病患者心血管事件发病危险
DCCT和UKPDS: 强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价
DCCT (1型糖尿病)
100 强化组 常规组
发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%） 1 or More Major Episodes
UKPDS (2型糖尿病)
强化组 常规组
5
次/100 病人年
80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
11
Stratton ,et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
UKPDS与Monnier研究 空腹、餐后血糖增加值与心肌梗死的关系
80
餐后血糖增加值
60 每千病人年
空腹血糖增加值
40
心肌梗死
20
0
0 5
6
7 8 9 10 平均 HbA1c (%)
11
Stratton ,et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
统计分析时排除了年龄、试验中心、性别、血脂、BMI、SBP、吸烟对结果的影响。 Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621
11.1 7.8–11.0 7.0
1型糖尿病患者强化治疗
强化治疗降低心血管疾病 结果的风险42% (p=0.02)
0 –10
任一心血管事件
心肌梗死
发病危险 (%)
–20 –30
- 35% - 64% P=0.012
–40
–50 –60 –70
P=0.0061
STOP-NIDDM研究IGT人群中观察到的拜唐苹心血管收益，在2型糖尿病中同样存在
Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.
每1,000例患者发生CHD的危险性
60 50
20
10 0 致死性CHD 总CHD
Donahue RP et al. Diabetes 1987;36:689–92
死亡率与餐后2小时血糖的关系
DECODE研究显示：无糖尿病史的患者，各种原因导致的死亡率与
餐后2小时血糖关系最密切
2.5 2.0 死亡率 1.5 1.0 0.5 0.0 <7.8 <6.1 6.1–6.9 空腹血糖 (mmol/l)
Lispro Metformin NPH
9 8.5 8 7.5 7
Lispro Metformin NPH
注: 所有病人都应用格列本脲.
Bastyr. Diabetes Care 2000;23:1236-41.
糖尿病患者 血糖波动幅度和持续时间显著增加
400
300
平均血糖水平
(mg/dL)
200
Insulin Benefits - HbA1c Intermediate Outcomes Clinical Outcomes - mortality - microvascular - macrovascular Other Outcomes - QOL - cost effectiveness Harms - hypoglycaemia - weight gain
提
血糖强调全面控制
要
血糖的强化控制与心血管事件发病危险 拜唐苹与胰岛素联合在强化血糖控制中作用
DCCT: HbA1c、低血糖与并发症的关系
并发症 低血糖
5.5
6.0 6.5
7.0
7.5
8.0 8.5
9.0
9.5 10.0 10.5
HbA1c (%)
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.
>10.2
Monnier et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.
即便在HbA1c <7%时餐后血糖也 通常是升高的
• 371例门诊患者，平均HbA1c 6.6%， 平均餐后2小时的血糖182 mg/dL • 在这些患者中, 65%的患者HbA1c <7%， 68%的患者餐后2小时血糖>160 mg/dL
DCCT (1型糖尿病)
16 12 8
Incidence/100 Patient Years
Rate/100 Patient Years
UKPDS (2型糖尿病)
8 6 4 2 0 5 6 7 8 9 10 11
视网膜病变
微血管病变
4 0
5 6 7 8 9 10 11 12
A1C (%)
DCCT Research Group. Diabetes 1996; 45:1289-1298 Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405-412
B
4 餐后2小 3 时葡萄糖 2 高峰 (mg/dL) 1 0
P=0.001 P=0.001
Lispro Metformin NPH
P=0.001 P=0.108
Lispro Metformin NPH
P=0.003 P=0.025
C
空腹血 糖 (mg/dL) 11 10 9 8 7 6
D
HbA1c (%)
4 3
2 1 0 0 3 6 9 12 15
研究期间HbA1C 水平(%)
随机化后时间（年）
DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286 UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853
Insulin Therapy Evidence
血 糖 水 平
11 mmol/l 7,4 mmol/l
治疗前
( mg/dl)
拜唐苹
时间
Zick, Acarbose Fibel 2001
提
血糖强调全面控制
要
血糖的强化控制与心血管事件发病危险 拜唐苹与胰岛素联合在强化血糖控制中作用
DCCT 和 UKPDS: 强化降糖并不存在阈值(生理范围内)
• HbA1C 水平和并发症危险之间存在连续性关系 • HbA1C 水平越低，并发症发病危险越低 • 在患者能够耐受的前提下， HbA1C 水平越低就越好
30%
发生心肌梗死患者的比例（%） 常规血糖干预 强化血糖干预
致死或非致死性心肌梗死、心原性猝死 3867例患者中 573 例 (15%)
p=0.052 20%
10%
危险下降 16% (95% CI: 0 % to 29%)
0% 0 3 6
9
12
15
随机化后时间（年）
UKPDS 10 年 –2型糖尿病患者队列资料: FPG 与 HbA1C之间的变异
HbA1c
餐后血糖引起的差异， 可能是临床随机研究中 未达到统计学意义的原因之一
FPG
在HbA1c 问世的第二年(1977年)， UKPDS即将HbA1c纳入临床试验， 但是未考虑餐后血糖的影响
0
3
6
9
年
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412
DCCT研究：
HbA1c水平相当，视网膜病变绝对危险下降的幅度显著不同 （以HbA1c 9% 为例）
HbA1c = FPG + PPG
HbA1c 反映长期血糖平均控制情况
FPG
反映空腹血糖水平
PPG 反映峰值血糖水平
UKPDS（观察性研究） 血糖与心肌梗死的关系具有阶段性
80
Incidence per 1000 patient-years
60
40
心肌梗死
20
0
0 5
6
7 8 9 10 平均 HbA1c (%)
血糖的强化治疗与联合用药
提
血糖强调全面控制
要
血糖的强化控制与心血管事件发病危险 拜唐苹与胰岛素联合在强化血糖控制中作用
空腹、餐后和HbA1c的全面控制
HbA1c 反映长期血糖平均控制情况
FPG
反映空腹血糖水平
PPGFra Baidu bibliotek反映峰值血糖水平
UKPDS（随机临床研究） 血糖与心肌梗死的关系未达到统计学意义
A1C (%)
DCCT 和 UKPDS:
持续强化达标存在困难
DCCT EDIC (1型糖尿病)
10
9.0
DCCT EDIC 8
8.1
UKPDS (2型糖尿病), 胰岛素治疗组
A1C (%)
8
7.9
7.3
A1C (%)
7
基线值
6
6 0 0 2 4 6
正常
4
0
6.5
+4 +6
年
DCCT: 开始 (n=1441),第 6.5年 (n=1375) EDIC: n=1208