降糖药联合用药原则
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）大多数2型糖尿病患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好的血糖控制。
随着病程进展，患者通常需要启用胰岛素治疗。
近年来，能发挥降糖作用和心肾保护作用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用广泛，如何将其与胰岛素安全、有效地联合应用呢？近日，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则和优势、联合疗法的临床应用以及在特殊人群中应用的注意事项等提出13条推荐意见，帮助指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国2型糖尿病患者的临床结局。
口服降糖药与胰岛素联用的原则对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心衰、慢性肾脏病的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。
治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。
推荐意见：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。
有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。
口服降糖药联合胰岛素治疗时也应遵循此原则。
各类口服降糖药的作用及其特性推荐意见：口服降糖药联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原口服降糖药方案。
短期胰岛素强化治疗：是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一，具体疗程目前尚未完全统一。
对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1-2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。
后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为口服降糖药方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑口服降糖药联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案。
糖尿病用药指南
糖尿病用药指南一、糖尿病药物的分类1、双胍类双胍类药物是治疗 2 型糖尿病的一线用药，常见的有二甲双胍。
它主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用来降低血糖。
这类药物不会导致体重增加，甚至可能减轻体重，特别适用于肥胖或超重的糖尿病患者。
2、磺脲类磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖，常见的有格列本脲、格列齐特等。
适用于胰岛功能尚存的 2 型糖尿病患者，但使用不当可能会导致低血糖。
3、格列奈类格列奈类药物也是促进胰岛素分泌的药物，但作用更快、更短，如瑞格列奈、那格列奈。
适用于餐后血糖升高为主的患者，低血糖风险相对较低。
4、α糖苷酶抑制剂α糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收来降低餐后血糖，常见的有阿卡波糖、伏格列波糖。
主要不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多等。
5、噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物增加靶细胞对胰岛素的敏感性，从而改善血糖控制，如罗格列酮、吡格列酮。
但可能会导致体重增加和水肿等不良反应。
6、 DPP-4 抑制剂DPP-4 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4 的活性，提高内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）的水平，发挥降糖作用，如西格列汀、沙格列汀等。
低血糖风险小，对体重影响中性。
7、 GLP-1 受体激动剂GLP-1 受体激动剂通过激活 GLP-1 受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，减少食欲，如利拉鲁肽、艾塞那肽等。
可有效降低血糖，减轻体重，并有心血管保护作用。
8、 SGLT-2 抑制剂SGLT-2 抑制剂通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖，如达格列净、恩格列净。
还有一定的减重和降压作用，对心血管也有益处。
二、药物的选择选择糖尿病药物时，需要综合考虑患者的年龄、体重、血糖水平、胰岛功能、合并疾病、药物副作用等因素。
1、对于新诊断的 2 型糖尿病患者，如果没有明显的并发症，且体重超重或肥胖，首选二甲双胍。
药师在口服降糖药联合用药交代时应注意的问题
药合用有协 同作用 ，无明显不 良反应 ，有利于改善患者 的长期血 糖控 制 ，使生活质量得 到进 一步提高 。二者合 用可明显 降低血糖 而对 患者 体 质量无 影响 ，而发 生低血糖 的概率 较小 】。比磺 脲类与双胍类 药物 合 用安全。非磺脲 类促胰岛素分泌剂 ，仅在 进餐时服用 ，同时避 免开 车 时发生 低血糖 。 １．５磺脲类 与噻唑烷 二酮衍 生物 类
【关键 词 】 口服 降 糖药 ；联 合 用药 ；注意
中图分类 号 ：Ｒ９６９．３
文献 标识 码 ：Ａ
文章编 号 ：１６７１－８１ ９４ （２０１０）０６－０１５１－０２
糖 尿病 是一种临床常见慢 性的疾病 ，在此 期间 ，不可避免 的会有 其他疾病 的发生 ，各类 口服降糖药在 临床联 合应用很普遍 ，与其他药 物的联合应用也 是普遍 存在的 。但患者有 时候会忽略提示 医师 ，与糖 尿病有禁忌的药 物也会由此开具出来 ，因此，药师成 了患者安 全用 药 的最后保 障。药师在 用药交待时尤其应该 重视 １：３服降糖药 的联 合用药 问题 ，避免 不必要 的不 良反应 ，保证 治疗效 果。 １各类 降糖药 之 间的联合 应用
高了生活质量 。 参考 文献 【１］ 姚 景鹏 ．内科护理 学［Ｍ】．２版 ．北 京：人民卫生 出版社 ，１９９９：３３５—３４６． ［２］ 陈炳 卿 ．营养 与食 品卫生 学 ［Ｍ】．４版 ．北 京 ：人 民卫生 出版 社，２０００：
１３４—１５７．
［３］ 郎江明 ．亟待 关注—— 糖尿病 患者 的足 部保 护【Ｊ］．糖尿病 新世 界， ２００４（５）：６—７．
通过糖尿病健康教育 ，建立 了一个以患者为 中心 ，由医务工作者及 患者家属亲友共 同参 与的社会支持系统 ，使 受教育者了解 了有 关糖 尿 病的基本知识 ，有 利于建立 一种健康的生 活方式 ，发现 问题后 能够及 时就医 】；树立起 战胜疾病的信心和继 续生活下去的勇气 ，保持乐观的 情 绪和有规律的生活制度 ，遵 医行为显著增强 ，医患关系融洽 ；患者 血糖控 制 良好 ，精力旺盛 ，体力充沛 ，减少 了并发症 的发生 ，明显提
用药联合用药
用药联合用药最近对于这个(ＤM）治疗的问题,理念有大的变化。
所谓的传统治疗里面,我们国家９５％以上是２型糖尿病，这种2型糖尿病病人过去又称为胰岛素非依赖型糖尿病，过去对这部分的病人的治疗，过去的传统的观念,发现一个病人，首先是饮食控制一个月，如果血糖不降，就鼓励病人运动，同时给他吃一个药,一个药不行，就联合用两个药，再不行打胰岛素。
这是过去的阶梯治疗。
第一，早期用胰岛素:现在的治疗的理念和过去不一样。
尤其最近发现一部分的2型糖尿病,刚发现年纪不太大的病人,这种糖尿病刚刚开始的时候血糖比较高，比如，空腹血糖超过10个mm ｏｌ/L。
这种病人刚被发现的时候,血糖比较高,病人的胰岛工作比较差，通过饮食控制,如果血糖仍然很高,就主张积极地早期用胰岛素。
而这个胰岛素的运用，要求把血糖控制在尽可能的正常。
通过加强的血糖的监测和胰岛素的剂量的调整,使这个病人尽快正常。
由于外源性胰岛素给入，使病人自身胰岛细胞能够充分的休息，同时尽可能减轻高血糖对胰岛b细胞的毒性作用。
通过一段时间的治疗，病人的血糖可以控制,胰岛功能可以恢复，甚至什么降糖药都不服用,病人的血糖控制在很长一段时间是正常的。
通过这样的治疗，有些糖尿病病人超过一年都可以不服药，血糖则控制很满意。
当然随着时间的延长,一部分病人的血糖又可以升高，以后又需要药物治疗。
第二，联合小剂量的治疗:就是糖尿病病人的治疗过去主张一个药不行,就用两个药,逐步用联合药物的运用,一般是大剂量不行,可以再改一个药。
现在对糖尿病病人实行多种药物的联合小剂量的治疗,由于多种药物的小剂量的治疗,最大可能地提高药物的疗效和减轻病人胰岛的负担。
第三,尽快口服降糖药和胰岛素联合应用:就是对2型糖尿病,血糖控制不理想,也主张尽快口服降糖药和胰岛素联合应用。
也就是说,这些病人可以白天吃口服降糖药,晚上再给一次胰岛素。
这样病人生活很自由，因为白天吃药不需要打针，这样可以提高病人的顺从性,减轻病人生活当中的不便，又可以使病情控制良好。
口服降糖药联合方案
联合方案
用药须知
磺酰脲类＋ຫໍສະໝຸດ 二甲双胍为临床最常见的联合方案，为口服降糖药单药治疗失败时最多选择的方案。不仅适用于非肥胖2型糖尿病患者，亦适用于肥胖的2型糖尿病患者
2型糖尿病患者均存在不同程度的胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗，非肥胖患者联合应用二甲双胍药物，可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用，以致肝糖原的分解及糖异生，提高胰岛素的敏感性，抵消磺酰脲类药物的增重作用
二甲双胍降低空腹血糖，而α-葡萄糖苷酶抑制剂则控制餐后血糖，两者联合实现空腹血糖、餐后血糖的全面达标
低血糖发生率低，两者联合使用更安全
两药联合降体重明显，而且胃肠道的不良反应发生机会增加，消瘦的糖尿病患者或有胃肠道疾病的糖尿病患者不适合应用
格列酮类
＋
α-葡萄糖苷酶抑制剂
适用于超重或肥胖的2型糖尿病患者
两者联用可改善胰岛β细胞的功能
许多大型临床研究证实，餐后高血糖与大血管并发症相关，当单用磺酰脲类药物不能有效控制餐后血糖时，应考虑加用α-葡萄糖苷酶抑制剂，使餐后血糖高峰降低及延迟
α-葡萄糖苷酶抑制剂能持续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量，故可减少联用的磺酰脲类药物剂量，且该药不增加体重
格列奈类
＋
二甲双胍
适用于单用二甲双胍空腹血糖控制较好而餐后血糖控制不佳的2型糖尿病患者
服用格列奈类可模拟生理性胰岛素急性时相分泌，对就餐时间的血糖波动有更明显的降低作用，而二甲双胍则对空腹血糖水平作用更大
两者联用更有利于餐后血糖控制，且对体重无影响，发生低血糖事件比磺酰脲类与二甲双胍联合应用时少
格列奈类
＋
格列酮类
格列酮类药物可减少内源性胰岛素的需要量，增加胰岛素的敏感性
糖尿病联合用药注意事项
糖尿病联合用药注意事项糖尿病是很常见的慢性病，发病率高，并发症多。
目前来看，糖尿病一般选择药物方式治疗，但是研究发现单独使用一种药物的整体疗效并不是很显著，因此，很多时候糖尿病患者需要联合用药。
联合用药在一定程度上可以提高药物疗效，血糖控制理想，但是不同降糖药物的作用机制及原理不同，用法用量也存在差异，需引起患者重视。
糖尿病联合用药中的注意事项糖尿病患者通常会出现一些并发症，很多时候需要联合用药方可达到治疗目的。
药物之间相互作用可能性明显增加，如果使用不当，不仅会影响药物疗效，而且可能危害人体健康，加重病情，这是在联合用药中需要注意的问题。
1 胺碘酮+阿托伐他汀联合用药糖尿病出现高血脂以及心房纤颤的情况下，通常会选择胺碘酮药物控制房颤，配合阿托伐他汀药物调节血脂。
然而，阿托伐他汀是一种亲脂性药物，多经由肝脏实现代谢;胺碘酮能够阻滞其代谢，导致副作用加重。
因此，建议改用普伐他汀，因为普伐他汀属于亲水性药物，可经由肝、肾这两个通道实现排泄，更加安全。
2 调脂药联合用药辛伐他汀是一种可以降低胆固醇的药物，非诺贝特是一种降低甘油三酯的药物。
如果从理论方面来看，两种药物联合应用可有效降低胆固醇与甘油三酯。
但是，实际上两者药物联合用药过程中，可能增加辛伐他汀诱发横纹肌溶解症的几率。
因此，年龄超过50岁的中老年患者，如果肝肾功能低下，建议不要联合应用上述两种药物。
必须联合用药的情况下，建议辛伐他汀的药物用量减少1/2。
3 瑞格列奈+吉非贝齐联合用药糖尿病合并有高血脂的情况下，很多时候选择瑞格列奈药物控制血糖，选择吉非贝齐药物调节血脂。
但是，研究表明吉非貝齐可以促使瑞格列奈血药浓度增加达到2.4倍左右，两种药物若是联合应用，发生低血糖的几率较高，需引起注意。
4 维生素C+胰岛素联合用药有一些基层医院采取胰岛素+5%葡萄糖+维生素C方案静脉滴注治疗发烧或者是感冒的糖尿病患者，其实是不合适的。
因为胰岛素是一种弱碱性药物，而维生素C属于弱酸性药物，维生素C会导致胰岛素失活，引起血糖升高，加重糖尿病病情。
拜唐苹+联合用药安..
2.24
Met Su Met →+Su Su →+Met
1.3
1 1
心血管死亡
心血管住院
Evans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.
目 录
1 2
合理联合用药的原则
拜唐苹®——联合用药安全达标的保障
拜唐苹®与其他降糖药物安全联用
双胍类、噻唑烷二酮类
磺脲类、格列奈类、胰岛素
100mg×3
第1周 第2周
第15周
第27周
检测指标
Current medical research and opinion. 25(3):607-15, 2009 Mar
拜唐苹®联用磺脲类+双胍，进一步降低血糖
HbA1c 基线 FPG PPG
瑞格列奈
拜唐苹
Current medical research and opinion. 25(3):607-15, 2009 Mar
联合用药原则（二）： 降低药物联合的潜在风险
潜在的心血管危害
磺脲
低血糖的 风险增加
双胍 格列奈 α-糖苷酶抑制剂 TZDs 胰岛素
均增加体 液潴留， 从而增加 心脏负荷
胰岛素联合磺脲类显著增加低血糖发生风险
39.9﹡ 以二甲双胍为参考，P＜0.0001
危 险 比
16.5﹡
8.73﹡
二甲双胍
磺脲类
患 者 比 例 （ ）
%
双胍+磺 脲类
双胍+α-糖苷 磺脲类+α-糖 酶抑制剂 苷酶抑制剂
其他
Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45
糖尿病所用降糖药的种类及用药注意事项
糖尿病所用降糖药的种类及用药注意事项糖尿病是一种常见的慢性病，最新数字表明我国目前至少有4000万糖尿病患者。
由于病因和发病机制尚不完全清楚，因此，到目前为止还没有一种根治糖尿病的方法，但通过包括饮食、运动、药物、血糖监测及糖尿病教育在内的五驾马车治疗，病情完全可以得到良好的控制。
药物治疗在糖尿病病情控制中扮演重要的角色。
目前市场上常用的降糖药物分口服降糖药和胰岛素两大类。
口服降糖药分为如下几种：1、促进胰岛素分泌的药物，如磺脲类药物，包括格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒，唐可泰，优哒灵，瑞易宁）、格列齐特（达美康或缓释片）、格列喹酮（糖适平）以及格列美脲（佑苏等），非磺脲类促胰岛素分泌的药物或称苯甲酸类促胰岛素分泌药物（格列奈类），如瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）、那格列奈（唐力）。
2、非促进胰岛素分泌的药物，如双胍类（二甲双胍、格华止、迪化糖锭、美迪康等），葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖（拜糖苹、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）。
3、胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类，包括马来酸罗格列酮（文迪雅、太罗等）、盐酸吡格列酮（瑞彤、艾汀等）。
糖尿病患者用药时一定遵医嘱、阅读药物说明，同时要掌握以下关键事项，力求最大疗效，减少不必要的副作用以改善和控制病情，提高生活质量。
一、对症用药众所周知，血糖高应服用降糖药，但是否对症用药往往被忽视，从而常造成治疗过错。
例如优降糖，属磺脲类促进胰岛素分泌的药物，只有在胰腺分泌功能部分存在且胰岛负担不严重的情况下方可选用，这时它可刺激胰腺分泌更多胰岛素，从而降低血液中葡萄糖含量。
若无高胰岛素血症，服用磺脲类药物是正确的，如果胰岛ß细胞功能较差或存在高胰岛素血症，服用优降糖则是错误的，因为这样可加重高胰岛素血症，进一步增加胰岛ß细胞负担，出现鞭打疲马的局面，长此以往可导致胰岛ß细胞功能衰竭。
二、药物剂量为了减少副作用、避免中毒，多数药物说明都会注明每日最大用量。
《联合用药手册》最新最全整理版
《联合用药手册》最新最全整理版在医疗领域，联合用药是一种常见且重要的治疗策略。
通过合理搭配不同的药物，可以增强疗效、减少不良反应、缩短治疗周期，从而更好地帮助患者恢复健康。
为了让大家对联合用药有更清晰的了解，本文将为您呈现一份最新最全的联合用药手册。
一、联合用药的基本原则1、协同作用联合用药的首要原则是药物之间能够产生协同作用，即两种或多种药物共同作用时，其效果大于各自单独使用时的效果之和。
例如，在治疗细菌感染时，青霉素类药物与氨基糖苷类药物联合使用，可以增强杀菌效果。
2、减少不良反应某些药物联合使用可以减轻单一药物可能产生的不良反应。
比如，在使用非甾体抗炎药治疗疼痛时，同时使用胃黏膜保护剂，可以降低胃肠道不良反应的发生风险。
3、不增加药物相互作用的风险在选择联合用药方案时，要充分考虑药物之间可能发生的相互作用。
避免使用会导致严重相互作用、影响药效或增加不良反应的药物组合。
4、个体化治疗患者的个体差异，如年龄、性别、肝肾功能、基础疾病等，都会影响药物的代谢和疗效。
因此，联合用药方案应根据患者的具体情况进行个体化制定。
二、常见疾病的联合用药方案1、高血压对于单纯收缩期高血压患者，可采用钙通道阻滞剂（如硝苯地平）与利尿剂（如氢氯噻嗪）联合治疗。
这两种药物作用机制不同，联合使用可以有效降低血压，同时减少水肿等不良反应的发生。
对于伴有冠心病的高血压患者，血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦）与β受体阻滞剂（如美托洛尔）联合使用是较为常见的方案。
这样可以在降压的同时，改善心脏功能，降低心血管事件的发生风险。
2、糖尿病对于 2 型糖尿病患者，二甲双胍通常是首选药物。
如果血糖控制不佳，可以联合使用磺酰脲类降糖药（如格列本脲）或格列奈类药物（如瑞格列奈）。
对于伴有肥胖的糖尿病患者，二甲双胍与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（如利拉鲁肽）联合使用，既能降糖，又有助于减轻体重。
药店联合用药指南(完全版)
药店联合用药指南(完全版)介绍药店联合用药指南旨在为药店工作人员提供有关联合用药的基本原则和指导，以确保药物使用的安全和有效性。
本指南提供了一些常见病症的联合用药建议，但不涉及复杂疾病和药物相互作用的情况。
联合用药的原则1. 了解患者病史: 在给予联合用药建议之前，详细了解患者的病史、过敏反应、用药情况以及已经使用的药物，以便避免药物相互作用和不良反应。
了解患者病史: 在给予联合用药建议之前，详细了解患者的病史、过敏反应、用药情况以及已经使用的药物，以便避免药物相互作用和不良反应。
2. 注意药物相互作用: 对于常见的药物相互作用，严格遵循药物说明书中的警示信息，并监测患者的药物反应和不良事件。
注意药物相互作用: 对于常见的药物相互作用，严格遵循药物说明书中的警示信息，并监测患者的药物反应和不良事件。
3. 选择安全的药物组合: 选择药物时注意其相互作用潜力，并尽量避免危险的药物组合。
如果不确定，应咨询医生或药剂师的意见。
选择安全的药物组合: 选择药物时注意其相互作用潜力，并尽量避免危险的药物组合。
如果不确定，应咨询医生或药剂师的意见。
4. 调整剂量和用药时间: 对于需要同时服用多种药物的患者，可能需要调整剂量或用药时间，以避免药物之间的相互作用。
调整剂量和用药时间: 对于需要同时服用多种药物的患者，可能需要调整剂量或用药时间，以避免药物之间的相互作用。
常见病症的联合用药建议感冒和发烧- 常用联合用药：一般情况下，对于成人患者，建议使用含有解热镇痛成分的药物，如对乙酰氨基酚。
避免与其他含有类似成分的药物同时使用，以免超过建议剂量。
- 需谨慎的联合用药：对于有高血压、心脏病或其他慢性疾病的患者，建议避免含有非甾体消炎药（NSAIDs）成分的药物，以免造成不良反应或药物相互作用。
胃肠道问题- 常用联合用药：对于胃酸过多引起的胃痛和消化不良，可以考虑联合使用抗酸药和抗胃酸药，如奥美拉唑和铝碳酸镁。
- 需谨慎的联合用药：对于慢性胃肠疾病患者，例如溃疡病或炎症性肠病，建议遵循医生或药剂师的指导，避免自行联合用药。
口服降糖药的选择与联合应用
1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 -0.2 -0.4
p < 0.0001 HbA1c 变化(%)
p = 0.0395
二甲双胍+ 安慰剂 二甲双胍+阿卡波糖
空腹血糖值 (mmol/L)
二甲双胍治疗不满意的超重2型糖尿病患者（n = 83），治疗时间: 24周 阿卡波糖：3×100 mg ，二甲双胍： 2 x 850 mg
目录
糖尿病治疗的目的和策略 口服降糖药的选择 联合治疗 病例分享
亚洲糖尿病管理调查：中国血糖控制情况
调查了中国30 家三甲医院专科糖尿病中心 （N=2702）
28.3% 30.6%
26.8%
14.3%
<7%患者： 41.1%
≤6.5%
6.5%-7%
7%-8%
>8%
Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45
Diabetes Care.2009; 32:1–11,
血糖达标率
糖尿病单一治疗疗效逐年减退
UKPDS49
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
50%
3年
25%
9年
25－65岁新诊断的糖尿病患者（n＝4075），分别 接受单独的饮食、胰岛素、磺脲类和二甲双胍治疗
药物根据作用机制的分类和可能的配伍
延缓胃肠道碳水化 合物的吸收
胰岛素
补充胰岛素
阿卡波糖
促进受损胰腺 分泌胰岛素
磺脲 格列柰
噻唑烷二酮 二甲双胍
改善外周组织 的胰岛素抵抗
注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、 胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类——Joslin糖尿病学（14版）
糖尿病患者正确服用降糖药以及常见不良反应
糖尿病患者正确服用降糖药以及常见不良反应
一、掌握正确的降糖药服用方法
针对口服降糖药，类型不同则服用的时间不同，剂型不同服用的方法也不同，如缓释片只需每日早晨服用一次即可，而二甲双胍如制成肠溶片可避免对胃的刺激，使其不一定非要餐后服用。
需要注意的是，规律用药不但可以平稳保持血糖水平，还能使耐药情况发生减少。
正确的服用时间与方式是口服降糖药能充分发挥疗效的前提。
二、降糖药常见不良反应
1.磺酰脲类
常见不良反应为胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻。
大剂量氯磺丙脲还可引起中枢神经系统症状，如精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调。
长效的磺酰脲类易导致持久性的低血糖症，因此老人及肝、肾功能不良者最好选用短效药物。
2.二甲双胍类和α-葡萄糖苷酶抑制剂
可引起恶心呕吐、腹泻、腹痛、便秘、食欲减退、消化不良及胃部不适等消化道症状，也会出现皮疹及流感样症状。
3.胰岛素增敏剂
会引起轻中度水肿、贫血、低血糖、肝功能异常及血脂增高等。
根据国家不良反应信息通报，罗格列酮有引起心脏病发作和卒中的风险。
三、联合用药注意事项
1.与噻嗪类利尿剂、甲状腺激素类药物合用会使血糖升高，抵消降糖药作用。
2.与普萘洛尔、磺胺类药、阿司匹林等合用会引起严重的低血糖反应。
3.与苯妥英钠等肝药酶诱导剂合用会降低降糖药的疗效。
4.与吲哚美辛合用会引发高血糖。
5.与肾上腺素和糖皮质激素类合用可拮抗降糖药作用。
6.与加替沙星合用会引起原因不明的血糖波动等。
降糖药联合用药原则
降糖药联合用药原则降糖药联合用药原则原则一:降血糖时千万别忽视药物引起的低血糖,严重的低血糖可能会危及生命。
一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。
低血糖有可能诱发心率失常、心肌梗塞、脑卒中等,对老年人及从事某些特殊职业的人,如驾驶、高空作业来说尤其危险。
血糖的显着波动还会损伤血管、加速动脉硬化等,增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。
这些都会严重地影响到患者的生活质量。
原则二:对长期使用胰岛素注射的患者,尤其是对本身就伴有肥胖或超重的2型糖尿病患者来说,体重增加也是一大困扰。
众所周知,体重增加会增加心脑血管病风险,但很多人大概还不太清楚的是,体重增加会引起或进一步加重胰岛素抵抗,直接影响血糖控制的效果。
原则三:关注肿瘤高危人群。
由于糖尿病患者本身机体免疫力和抵抗力较正常人偏低,这类人群患某些癌症的几率可能相对高一些。
已经患有癌症的糖尿病患者,或有乳腺癌家族史的女性糖尿病患者,应该在向医生咨询后选择适宜的胰岛素药物以避免癌症的威胁。
糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对不足,或者靶细胞对胰岛素敏感性降低引起的以糖代谢紊乱为主的慢性综合性疾病,其中2型糖尿病的发生是外周胰岛素抵抗和细胞功能缺陷共同作用的结果。
当糖尿病患者经过饮食和运动治疗以及糖尿病保健教育后,血糖的控制仍不能达到治疗目标时,需采用药物治疗。
糖尿病联合用药应记住三原则:疾病早期小剂量、联合用药;同类药禁止联用;磺脲类与格列奈类禁止联用。
最常用的联合疗法是磺酰脲类药物与二甲双胍合用,两种药物对于抗高血糖有相加作用,但不会增加任何一种药物的毒副作用。
阿卡波糖与磺酰脲类药物合用,其疗效与磺酰脲类药物和二甲双胍合用相当,阿卡波糖与二甲双胍的合用也有效。
罗格列酮和二甲双胍合用耐受性良好,对空腹血糖浓度和HbA1c水平以及对肥胖型病人由胰岛素介导的降糖疗效有加成作用。
合用胰岛素与磺酰脲类奏效的先决条件是存在明显的内源性胰岛素分泌不足。
联用降糖药可减少副作用
联用药物 需作用机 制不 同
在进 行药物联 合治 疗 时，
列奇特等。 单 用二 甲双 胍一 般 不会产生低血糖 ， 但 因为磺脲 类 药物常 常会 发 生低 血糖 反应 ， 所 以组合后虽 然 降血糖 的能 力
得 到 加强 ， 但 同时也 意 味 着低
联 合用药 可使 单 药的用 药
合胰 岛素治疗。 再或者直接注射 胰岛素。 组合可 以明显协 同加 强 降低 血 糖 的强度 ， 是 最 常见 也 最价 廉 的组合 。如二 甲双 胍 与格 列 苯 脲、 二 甲双 胍 与格 列 吡 嗪 或格
红蛋 白的治疗 效果 。 所 以， 在治 就可能需 要３ 种药物 治疗， 或联 双 胍 与传 统 磺脲 类 组合 ， 这种
减轻 或 抵 消副 作用 。 美 国 内分 泌 学会 、 美 国内分 泌 医师 学会
血糖 的发生率可能会 更高。
如 果用于联 合 治疗 的两 种
此外， 也 不主 张 同一 大 类
药物 都 需要 经 过 肾脏 代 谢 ， 此 时， 肾功能不全 ， 或 肾功能减 退 的患者则需 要注 意这 些 药物有 摘自 家庭医生在线
剂量减 少， 避 免了因用药剂量过 大带来 的副作用。 此外 。 将作用
须 选择两种 或三种 作用在 不同 环节 的药物。 比如 ， 刺激胰 岛素 分泌的促分泌剂和磺脲类 ， 它们 都作 用在 Ｂ 细 胞 来 刺激 胰 岛素 分泌的， 则不主张它们进行药物
联 用。
机制不 同的药物联用， 它们彼此 可以取长补短 ， 提高降糖 作用 ，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
在其 糖 尿病 治 疗 指 南上 ， 在基
的药物进行联合 ， 否则 ， 只是增
于糖化 血红蛋 白 （ Ｈ ｂ Ａ １ ） 的数 加 了药物剂量 ， 而不是真正 的联 层面 ， 以此 来划 定需 要 联 合 治 搭配 。 消渴丸含有格列苯脲的，
内科疾病处方用药解析(61)
磺脲类药 物（ 如格列美脲 ）与二 甲双 胍联合使用是最 常
用的联 合方案 ，磺脲类药物能促进胰 岛素分泌 ，而二 甲双胍
可 以改善 胰岛素抵 抗 ，克服单 用磺 脲类 药物增加 体重的 缺 点， 有助于改善脂代谢紊乱 。两药联用后患者空腹血糖 、餐
中国 乡村 医药 杂志
・
药物 与临床 ・
内科疾病处方用药解析（ ６） １
葛建 国 （ 鄢陵 河南 县人民医 ４１ ０ 院 ６ ０） ２
７． ． ２型 糖 尿 病 １１ ［ 方 １】 处 ３ 西格列 汀 ｌＯ Ｏ ｍｇ 每 天 １次 口服
列奈类联用。③在单一降糖药最大剂量的半量不能使血糖得 到满意控制时 ，不再增加单药 的剂量 ，而是积极 采取非 同类 药物联合治疗 。早期联合用药可 以充分发挥 不同药物之间的 互补作用 ，增强降糖疗效 ；减少因各 白药物剂量过大 可能带 来的副作用；有 助于 改善胰 岛素抵抗 ， 保护胰 岛 Ｄ 细胞的功 能，防止 “ 口服 降糖药继发性失效” ；有效防止或减少慢性 并 发症 的发生和发展。④联合用药的种类不宜过多 ， 一般联合 应用 ２种药物 ， 最多可联用 ３种药物 ， 若血糖控制还不达标 ， 应及 时启动胰 岛素治疗 。⑤联 合用药时应兼顾价效因素 ， 尽 量减轻患者的经济负担。⑥当磺脲 类药物与其他降糖 药联 用
者 的 Ｈｂ Ｃ Ａｌ 、空腹血糖 和餐后血糖 水平 ， 改善胰 岛 ｐ细胞
和 仅细 胞功 能 ，极 少 发 生 低 血 糖 ， 明显 胃 １次 ，而且无需 受进餐 时间约 束 ，使用方 便 ，因而可大 大提 高患者治 疗依从性 。ＤＰ ４ Ｐ 抑制药作为一类新型 口服降糖 药物，作用机制独特 ， 降糖作 用优越 ，与二 甲双胍联合应用的疗效更显著 ，临床疗效确切 ， 安全性和耐受性 良好 ， 可以用于新发或其他药物治疗血糖控
糖尿病的口服药物治疗使用及注意事项
糖尿病口服药物治疗康东红山东省千佛山医院糖尿病治疗的进展2型糖尿病患者的口服药治疗糖尿病的主要病理生理异常是慢性高血糖，治疗的主要目的之一是将血糖控制到正常或接近正常水平以防止和延缓并发症的发生和发展,如果患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的水平达标，在这种情况下应及时采用药物治疗。
口服降糖药是2型糖尿病患者的首选和应用最多的降糖药物，合理应用口服降糖药是治疗糖尿病的最基本问题之一。
世健会中国糖尿病教育项目山东省千佛山医院理想的口服降糖药物应具备以下几点1.良好的安全性和满意的降糖效果2.方便的服药方法，具有很好的口服药依从性，便于长期遵医嘱治疗3.改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍4.提高病人的生活质量5.能减少β细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓度）改善或消除胰岛素抵抗或高胰岛素血症6.纠正或改善脂代谢紊乱（高甘油三脂）7.抑制纤溶激活物抑制物的活性增加纤溶作用减少血栓形成世健会中国糖尿病教育项目山东省千佛山医院口服降糖药分类1.促进胰岛β细胞分泌胰岛素2.增加外周组织摄取和利用葡萄糖3.抑制小肠糖苷酶4.提高靶细胞对自身胰岛素的敏感性山东省千佛山医院山东省千佛山医院各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂山东省千佛山医院促进胰岛β细胞分泌胰岛素——磺脲类——非磺脲类山东省千佛山医院磺脲类分类❑第一代 甲磺丁脲( tolbutamide)( D860) 氯磺丙脲( chlorpropamide)❑第二代 格列苯脲( glibenclamide)(优降糖) 格列奇特( gliclazide)(达美康)格列吡嗪( glipizide)(美吡达)格列喹酮( gliquidone)(糖适平)❑第三代格列美脲( glimepiride)(亚莫利)山东省千佛山医院磺脲类药物作用机理◆刺激胰岛β细胞分泌胰岛素可与β细胞膜上的SU 受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌◆外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗山东省千佛山医院磺脲类药物药代动力学化学成分格列苯脲格列奇特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮格列美脲(优降糖）(达美康) (美吡达) (瑞易宁) (糖适平) (亚莫利)达峰时间3~4h 3~4h 1~2h 6~12h 2~3h 2~3h 半衰期6~12h 6~12h 2~4h 2~4h 1.5~3h 9h 药效时间16~24h 10~20h 8~12h 24 h 8~12h 24h 清除途径50%尿60~70%尿90%尿90%尿5%尿60%尿50%粪便20~30%粪便10%粪便10%粪便95%粪便40%粪便代谢物有降糖作用抑制血小板抑制血小板聚集降血糖聚集降血糖脂降糖效果+ + + + + + + + + + + + + + + + + +山东省千佛山医院磺脲类剂型、每日剂量、每日服药次数及服药方法格列苯脲格列奇特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮格列美脲(优降糖) (达美康) (美吡达) (瑞易宁) (糖适平) (亚莫利)剂型mg/片 2.5 80 5 5 30 1-2每日剂量mg 2.5~15 80~320 5~30 5~10 15~180 1~6次/日1~2 2 1~3 1 1~3 11~3 3服用方法餐前0.5h 餐前0.5h 餐前20分餐前20分餐前0.5h 餐前0.5h 山东省千佛山医院磺脲类主要的不良反应低血糖：不易早期察觉（和胰岛素相比）且持续时间长导致永久性神经损害，老年人使用应从小剂量开始。
糖尿病的联合用药口诀
通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降 低餐后血糖。
双胍类药物
通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛 素抵抗而降低血糖。
噻唑烷二酮类药物
增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血 糖。
胰岛素种类及使用注意事项
超短效胰岛素
短效胰岛素
中效胰岛素
长效胰岛素
使用注意事项
注射后15分钟起作用， 高峰浓度1~2小时，主 要用于控制餐后高血糖 。
SGLT-2抑制剂
通过抑制SGLT-2的功能，减少肾脏对葡萄糖的 重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。
药物选择依据和注意事项
药物选择依据
根据患者病情、血糖水平、胰岛功能、肝肾功能、是否肥胖等因素综合考虑，选 择适合患者的降糖药物。
注意事项
在使用降糖药物时，应遵循医嘱，按时按量服用；注意药物的副作用和禁忌症； 定期监测血糖和肝肾功能；及时调整药物剂量或更换药物；避免自行停药或更改 治疗方案。
01
糖尿病的典型症状包括多饮、多尿、多食和体重下降（三多一 少）。
02
部分患者可能无明显症状，仅在体检时发现血糖升高。
糖尿病的诊断标准包括空腹血糖、餐后血糖和随机血糖等指标
03 。
预防措施及重要性
01
02
03
糖尿病的预防措施包括 保持健康的生活方式、 合理饮食、适量运动、
控制体重等。
定期进行血糖检测，及 时发现并控制血糖异常 ，是预防糖尿病的重要
手段。
糖尿病的并发症严重， 预防糖尿病对于维护身 体健康具有重要意义。
02
联合用药原则及优势
联合用药定义及目的
联合用药是指为了达到治疗目的而采 用的两种或两种以上药物同时或先后 应用。
《联合用药手册》最新最全整理版
《联合用药手册》最新最全整理版在医疗领域，联合用药是一种常见且重要的治疗策略。
合理的联合用药可以增强疗效、减少不良反应、缩短病程，但如果不合理使用，可能会导致药物相互作用，增加不良反应的风险。
为了帮助大家更好地了解和掌握联合用药的知识，本文将为您整理一份最新最全的联合用药手册。
一、联合用药的基本原则1、增效作用联合用药的首要目标是产生协同增效的作用。
例如，在治疗细菌感染时，β内酰胺类抗生素（如青霉素）与氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）联合使用，前者作用于细菌细胞壁的合成，后者作用于细菌蛋白质的合成，两者协同作用，可以增强杀菌效果。
2、降低不良反应某些药物单独使用时可能会引起严重的不良反应，但通过与其他药物联合使用，可以减轻这些不良反应。
比如，非甾体抗炎药（如布洛芬）可能会导致胃肠道损伤，与质子泵抑制剂（如奥美拉唑）联合使用，可以减少胃肠道出血的风险。
3、延缓耐药性的产生对于一些容易产生耐药性的病原体，联合使用不同作用机制的药物可以延缓耐药性的产生。
例如，在治疗结核病时，通常采用多种抗结核药物联合治疗的方案。
4、个体化治疗联合用药应根据患者的具体情况，如年龄、性别、基础疾病、肝肾功能等进行个体化制定。
不同患者对药物的反应可能存在差异，因此需要综合考虑多种因素来确定最适合的联合用药方案。
二、常见疾病的联合用药方案1、高血压对于大多数高血压患者，单一药物治疗往往难以达到理想的血压控制效果。
常见的联合用药方案包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与利尿剂（如氢氯噻嗪）联合；钙通道阻滞剂（CCB）与 ACEI 或 ARB 联合；CCB 与利尿剂联合等。
2、糖尿病糖尿病患者在血糖控制不佳时，也常需要联合用药。
例如，二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的一线药物，当单独使用二甲双胍血糖控制不达标时，可以联合磺酰脲类降糖药（如格列美脲）、α糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮）或胰岛素等。
降糖药如何联合应用
降糖药如何联合应用*导读：降糖药如何联合应用？目前发现，有些糖尿病病人使用一类药物时效果未达预期，不少患者需口服2种或2种以上降糖药才能将血糖控制在比较理想的范围内。
因此，服用单一降糖药的患者可以考虑联合用药，那么，降糖药如何联合应用呢？下面一起来看看吧。
*一、降糖药如何联合应用？目前的降糖药物主要有五大类，双胍类、磺脲类、a-葡萄糖苷酶抑制剂、格列类和噻唑烷二酮类。
根据病情特点可选用其中的1种作为惟一口服降糖药，也可以将口服降糖药与胰岛素联合应用，或者将2~3种口服降糖药联合应用，以取得更加可靠的疗效，促进血糖达标。
口服降糖药之间的联合应用如下：*磺脲类磺脲类降糖药为一线降糖药，多数情况下单独应用即可获得血糖达标效应，也可与其他降糖药联合应用。
由于磺脲类属于胰岛素促分泌剂，故可与增强胰岛素敏感性的二甲双胍、噻唑烷二酮类联合应用，起到协同作用。
假如患者有明显的餐后血糖升高，磺脲类还可与a-葡萄糖苷酶抑制剂联合应用，以发挥有效抑制餐后血糖升高的作用。
*双胍类双胍类也是常用的一线降糖药，很少单独使用，常与磺脲类联合应用于肥胖及患有心血管并发症的糖尿病病人，也可与格列类联合应用，适合于老年人及肾功能欠佳的糖尿病患者。
*a-葡萄糖苷酶抑制剂目前国内临床应用的药物主要是阿卡波糖，通过抑制肠道酶的活性减少葡萄糖的吸收，适合用于空腹血糖正常而餐后血糖升高的糖尿病人。
与二甲双胍一样，此药较少单独应用，常与磺脲类联合应用。
*格列类其作用机制与磺脲类相似，都属于胰岛素促分泌剂，可以单独应用，也可以与二甲双胍及a-葡萄糖苷酶抑制剂联合应用。
*噻唑烷二酮类又被称为胰岛素增敏剂，通过增强组织细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗而发挥降糖效应。
此类药物很少单独应用，常与双胍类、磺脲类及格列类联合应用，起到增强疗效作用。
*二、糖尿病患者联合应用降糖药要遵循的原则：第一，联合使用降糖机制不同的药物，避免联合应用作用机制相同的药物。
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降糖药联合用药原则
降糖药联合用药原则原则一:降血糖时千万别忽视药物引起的低血糖,严重的低血糖可能会危及生命。
一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。
低血糖有可能诱发心率失常、心肌梗塞、脑卒中等,对老年人及从事某些特殊职业的人,如驾驶、高空作业来说尤其危险。
血糖的显着波动还会损伤血管、加速动脉硬化等,增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。
这些都会严重地影响到患者的生活质量。
原则二:对长期使用胰岛素注射的患者,尤其是对本身就伴有肥胖或超重的2型糖尿病患者来说,体重增加也是一大困扰。
众所周知,体重增加会增加心脑血管病风险,但很多人大概还不太清楚的是,体重增加会引起或进一步加重胰岛素抵抗,直接影响血糖控制的效果。
原则三:关注肿瘤高危人群。
由于糖尿病患者本身机体免疫力和抵抗力较正常人偏低,这类人群患某些癌症的几率可能相对高一些。
已经患有癌症的糖尿病患者,或有乳腺癌家族史的女性糖尿病患者,应该在向医生咨询后选择适宜的胰岛素药物以避免癌症的威胁。
糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对不足,或者靶细胞对胰岛素敏感性降低引起的以糖代谢紊乱为主的慢性综合性疾病,其中2型糖尿病的发生是外周胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷共同作用的结果。
当糖尿病患者经过饮食和运动治疗以及糖尿病保健教育后,血糖的控制仍不能达到治疗目标时,需采用药物治疗。
糖尿病联合用药应记住三原则:疾病早期小剂量、联合用药;同类药禁止联用;磺脲类与格列奈类禁止联用。