穿刺的适用方法

操作方法



1、1、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、 局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带 橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、 7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较 大容量的容器盛放积液。 2、向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署 穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴 比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨 酚待因。 3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少 15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进 行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回 抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深 度的参考。
骨穿

适应症
骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用 诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫 和细菌学等几个方面手术效果。

1．选择穿刺部位： 1）骼前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm， 该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性； 2）骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上 方突出的部位； 3）胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、 2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm左右），其 后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外； 但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失 败时，仍需作胸骨穿刺；4）腰椎棘突穿刺点，位 于腰椎棘突突出处。
注意事项


1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺 错左、右侧。 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、 出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应； 或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止 抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他 对症处理。 3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每 次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5~7天，积 液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为 化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染 色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需 100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
注意事项


1．操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病 室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人 员数量，尽量减少室内人员走动。 2．严格遵守无菌操作规程。 3．术前应检查物品、器械是否完好无缺。 4．术中注意保暖，避免受凉，应密切观察患者， 如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色 苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。
胸穿的适应症



1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体 以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环 障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的 进一步发展，并可对脓液进行检查如脓液培养及 药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断 及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部 治疗。



1、严重心肺功能不全。 2、极度衰弱不能配合的病人。 3、剧烈咳嗽难以定位者。 4、穿刺点局部皮肤有炎症。 5、有严重出，凝血倾向（血友病），血小 板明显减少或使用抗凝治疗者。
穿刺时的体位和穿刺点

①胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为 鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也 可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。 ②胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉 置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡 位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿 刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常 取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋 间，腋前线第5肋间。 ③对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。


5、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术 者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮 下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜 时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注 射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用 血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器（气 体则排入大气中），排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环 操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则 较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操 作。 6、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。 7、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难 缓解。 8、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（1～ 2min），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。




4．用2％利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻 醉。 5．术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针 经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突 然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留 样送检。如为诊断性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器 及适当针头进行；如为大量放液减压，可用8号或9号针头， 并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹 持胶管，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记 量并送检；如为腹膜腔内注药，待抽到腹水后即可将药液 注入腹腔。 6．放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分 钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以 多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或 休克。 7．整理用物。
胸膜反应

胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反 射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起 疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸 膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者 对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高， 在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更 高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易 耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准 确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均 是引起胸膜反应的原因之一。

4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保 持胸腔负压。 5、抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排 气 6、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏 器。 7、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化 学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止 胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物 加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再 推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床24小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如 注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛 剂。
腹穿禁忌症




1．肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病 发作。 2．肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。 3．包虫病及卵巢囊肿者。 4、严重肠胀气。 5、躁动不能合作者
术前准备


1．仪表端庄，衣帽整齐。 2．操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属 解释腹腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解 与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同 意书上签字。 3．穿刺前患者须排空膀胱，以免穿刺损伤膀胱。 4．用物准备 无菌腹腔穿刺包、无菌橡皮手套、 无菌纱布和胶布、消毒棉签、2％利多卡因注射液 或1％普鲁卡因（需做皮试）、2％碘酒或碘伏、 75％乙醇、治疗盘、龙胆紫、消毒长橡皮管、无 菌收集瓶、多头腹带、皮尺、盛腹水容器等。
临床基本技能操作
米东区中医医院 赵新民
一、胸膜腔穿刺术
穿刺点的解剖位置


1、常取肩胛下角线第7-9肋间 2、腋后线第7-8肋间 3、腋中线第6-7肋间 4、腋前线第5肋间
胸壁及肋间隙解剖结构

胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之 间，此血管神经束，由上而下顺序为肋间 静脉，动脉和神经，位于相应肋骨内面靠 下缘的肋沟内。
8、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并 作相应处理。 ①气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置 漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦 怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人 通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。 ②出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。 损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈， 以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：①立即 停止穿刺；②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次， 如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。 ③咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域， 可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。 ④心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观 察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人 平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。 ⑤肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的 肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良 好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一 般不会发生肺水肿。
操作方法



1．体位 根据病人情况选择体位，患者可坐在靠背椅上， 衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位，少量腹水可 取患侧侧卧位。 2．选择适宜的穿刺点 ①脐与左髂前上棘连线的中、外1 ／3交点，此处不易损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿刺点； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处， 此处无重要脏器且易愈合；③侧卧位可取脐水平线与腋前 线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少量腹 水的诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须 在B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的 棉签在皮肤上作标记。 3．自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆 盖无菌洞巾，用胶布固定

腹膜腔穿刺
腹穿适应症


1．诊断性腹腔穿刺 腹部闭合性损伤、腹膜炎或 腹腔积液，经临床检查化验和影像学检查仍不能 明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验 检查，以辅助诊断。 2．治疗性腹腔穿刺 腹水过多影响呼吸或循环， 需排出部分腹水以降低腹压，缓解病人的症状； 重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以减少有害物质的 吸收，可作为重症胰腺炎的辅助治疗；可经腹腔 穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物



5．放液切勿过快、过多，肝硬化病人每次放液量通常不 超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持 大量静脉输入清蛋白（40～60g/L腹水）基础上，也可大 量放液，可于1～2h内排4000～6000ml，甚至放尽。如为血 性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。 6．术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继 续漏出；如腹水量过多，腹内压过高时，在穿刺时应注意 勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当穿 刺针垂直刺入皮下后，稍向周围移动一下针头，尔后再刺 入腹腔，以避免术后腹水继续漏出。如仍有液体不断渗漏， 可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多 头腹带包裹腹部。 7．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换 体位。 8．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征， 以观察病情变化
百度文库


2．体位：胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取 仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。骼 后上棘穿刺时应取侧卧位。 3．常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。 铺无菌洞巾，用2％利多卡因作局部皮肤、 皮下及骨膜麻醉。