重症监护室护理文件书写规范及要求演示文稿
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第九章ICU护理文书书写PPT课件
体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月， 只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、 月、日。
体温单
体温单的书写要求
手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例： 第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种
引流量等，除记录液量外，还需将颜色、 性质记录于病情栏内。
病重（病危）患者护理记录
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班 护士每24小时总结一次（7：00），并记 录在体温单的相应栏内。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红 双线标识。
病重（病危）患者护理记录
接班报告。现将护理文书书写基本要求和医 嘱处理规定如下：
第一节 体温单
体温单是用于记录患者体温、 脉搏、呼吸及其他情况。 内容包括患者姓名、科室、 入院日期、住院病历号（或 病案号）、日期、手术后天 数、体温、脉博、呼吸、血 压、大便次数、出入液量、 体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间 体温单排列在病历最前面。
血压、体重的记录：
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔 记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手 术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏 内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
二、病程记录中的手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用 医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
体温单
体温单的书写要求
手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例： 第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种
引流量等，除记录液量外，还需将颜色、 性质记录于病情栏内。
病重（病危）患者护理记录
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班 护士每24小时总结一次（7：00），并记 录在体温单的相应栏内。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红 双线标识。
病重（病危）患者护理记录
接班报告。现将护理文书书写基本要求和医 嘱处理规定如下：
第一节 体温单
体温单是用于记录患者体温、 脉搏、呼吸及其他情况。 内容包括患者姓名、科室、 入院日期、住院病历号（或 病案号）、日期、手术后天 数、体温、脉博、呼吸、血 压、大便次数、出入液量、 体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间 体温单排列在病历最前面。
血压、体重的记录：
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔 记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手 术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏 内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
二、病程记录中的手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用 医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
护理文书书写基本要求和格式解读详解
1：50 3：40
88 21 120/86 100
5：50
68 18 100/76 99
21小时总结 总入量 1100 ml （静入930ml 口入170ml） 现在是19页\一共有55页\编辑于星期五
静入 260ml
口入50ml
尿 930ml
大便150ml 右侧卧
××× ×××
左侧卧 ×××
尿
450 平卧
88 21
120/86 100
昏 迷
3
3
+ + NS
++
青霉素 800万u ivdrip 水 吸痰 50%葡萄糖 iv 5%葡萄糖
150 尿
120 痰
20 500 尿
200 左侧卧 ×××
×××
10
平卧
×××
×××
350 右侧卧 ×××
15：30 18：50
本班小结 37
昏 迷
3
3
++
10%氯化钾 10
现在是25页\一共有55页\编辑于星期五
病重（病危）患者护理记录
8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施 和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者 还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时 间、伤口情况、引流情况等。
现在是26页\一共有55页\编辑于星期五
病重（病危）患者护理记录
9.签名栏内护士签全名。 10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时
体温单 1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、大 便等的记录
⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况 记录在体温记录本中，并记录于交接班本内。
《ICU护理文书书写》课件
在医疗质量评估、医疗纠 纷处理、病例研究和医保 报销中具有重要价值。
ICU护理文书的基本要素
准确性
确保文书信息与医院标准和患者 实际病情一致。
完整性
确保文书资料信息齐全、完整， 避免疏漏和遗失。
规范化
根据医院要求规范书写格式，注 重书写清晰、规范。
实时性
记录文书应在护理操作后立即进 行，减少信息遗漏和错误。
《ICU护理文书书写》 PPT课件
ICU护理文书的书写对于病人治疗和临床研究至关重要。本课件将阐述ICU护 理文书的基本要素、书写规范及应用案例，帮助护士提高文书质量和规范书 写过程。
什么是ICU护理文书？
1 定义
ICU护理文书是指为ICU 患者提供护理和治疗的记 录和资料。
2 分类
3 重要性
基础文书、护理评估文书、 涉及重大护理干预的文书、 特殊要求文书。
随着信息化技术的发展和应用，医学信息化与病例管理的要求越来越高，ICU 护理文书的电子化及其与病例管理系统的一体化，将成为未来趋势。
ICU护理文书的重要性和意义
ICU护理文书是ICU工作中必不可少的一个环节，是ICU护理工作的核心和重 要组成部分。它对临床工作、质量管理、病人治疗和医保报销都具有重要意 义。
ICU护理文书的书写规范
字迹清晰可辨
使用规范字体和合适的字号，避免涂改和擦拭。
表格填写规范
填写项目齐全、表格不可涂改和覆盖，特殊项应 单独注明。
内容准确细致
严格按要求填写，确保文书信息与患者实际病情 一致。
语句简洁明了
避免使用口语化表达和缩略语，语句直接、准确。
ICU护理文书的注意事项
1
书写及时
电子化管理
在保证文件安全、完整的基础上， 可以适量进行文书电子化，提高 管理效率、方便使用。
ICU护理文书书写与规范PPT课件
----《安徽省护理文书书写要求》
ICU常用护理文书与规范：
1. 入院评估单 2. 危重病人护理记录单1 3. 危重病人护理记录单2：适用于用呼吸机的病人 4. 医嘱单 5. 体温单 6. ICU常见评分体系： ① 压疮风险评单 ② 压疮上报追踪单 ③ 管道滑脱因素评分 ④ 镇静评分 ⑤ GLS评分
危重患者护理记录内容 ❖ 记录内容：
应记录神志，体温、脉搏、呼吸、血压等基本生 命体征。以及特殊管道，通气方式，不同疾病的 重点观察项目，病情变化、护理措施和效果、护 士签全名等。
----《安徽省护理文书书写要求》
危重患者护理记录病情观察及处理 ❖ 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、
睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面 的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理 后患者效果。
----《安徽省护理文书书写要求》
记出入量的内容及要求
1. 入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养) 、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用 可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含 水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯 血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。
意义
1. 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要 依据。
2. 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 3. 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4. 护理文书是护理质量的重要内容。 5. 护理文书是教学，科研的重要资料。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护
理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具 有法律效力。
我科护理文书常见问题
1. 记录缺项。 2. 漏记药品，或药名记录不规范。 3. 翻页或翻天，未写日期。漏签名。 4. 基础护理记录缺项，气切换药忘写。 5. PICC，CVC，胃管等各引流管未班班交接刻度并记录。 6. 有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。 7. 未用药品未通知医生及时取消。 8. 临时医嘱忘签字。 9. 漏记升压药物或其它药物（如纳乐枢）。 10. 压疮单漏填或记录失实，前后矛盾。 11. 字迹潦草无法辨别 . 12. 病人出院后病历未归档，体温单未完善，未做事件登记
ICU常用护理文书与规范：
1. 入院评估单 2. 危重病人护理记录单1 3. 危重病人护理记录单2：适用于用呼吸机的病人 4. 医嘱单 5. 体温单 6. ICU常见评分体系： ① 压疮风险评单 ② 压疮上报追踪单 ③ 管道滑脱因素评分 ④ 镇静评分 ⑤ GLS评分
危重患者护理记录内容 ❖ 记录内容：
应记录神志，体温、脉搏、呼吸、血压等基本生 命体征。以及特殊管道，通气方式，不同疾病的 重点观察项目，病情变化、护理措施和效果、护 士签全名等。
----《安徽省护理文书书写要求》
危重患者护理记录病情观察及处理 ❖ 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、
睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面 的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理 后患者效果。
----《安徽省护理文书书写要求》
记出入量的内容及要求
1. 入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养) 、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用 可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含 水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯 血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。
意义
1. 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要 依据。
2. 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 3. 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4. 护理文书是护理质量的重要内容。 5. 护理文书是教学，科研的重要资料。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护
理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具 有法律效力。
我科护理文书常见问题
1. 记录缺项。 2. 漏记药品，或药名记录不规范。 3. 翻页或翻天，未写日期。漏签名。 4. 基础护理记录缺项，气切换药忘写。 5. PICC，CVC，胃管等各引流管未班班交接刻度并记录。 6. 有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。 7. 未用药品未通知医生及时取消。 8. 临时医嘱忘签字。 9. 漏记升压药物或其它药物（如纳乐枢）。 10. 压疮单漏填或记录失实，前后矛盾。 11. 字迹潦草无法辨别 . 12. 病人出院后病历未归档，体温单未完善，未做事件登记
ICU护理文书书写与规范教材教学课件
案例分析
该案例失败的原因在于护理文书书 写不规范，信息记录不准确，导致 患者家属对治疗过程产生误解。
案例结论
护理文书书写必须规范、准确 ，避免因书写问题引发不必要
的纠纷。
案例三：特殊情况处理
案例名称
应对紧急抢救时的文书书写挑战
案例描述
某医院ICU在紧急抢救一名患者时， 如何快速、准确地记录抢救过程和护 理措施。
包括入院时生命体征、诊断、病情变化等。
患者护理需求
根据患者病情和护理级别，评估患者的护理需求， 如基础护理、专科护理等。
记录护理过程
护理操作流程
01
详细记录护理操作流程，包括操作前准备、操作过程和操作后
处理等。
病情观察
02
记录患者的生命体征、病情变化、特殊症状和体征等。
护理措施
03
记录所采取的护理措施，包括病情告知、心理护理、健康教育
等。
核对确认记录
核对记录内容
在完成护理文书书写后，应核对记录内容是否准确、完整，确保 无遗漏。
签字确认
核对无误后，书写者应在文书上签字确认，以示责任。
上交存档
将文书及时上交相关部门存档，以便日后查阅和质量控制。
04 icu护理文书书写常见问 题与对策
书写不规范问题
总结词
书写不规范是ICU护理文书中常见的问题之一，主要表现在文字表述不清晰、 格式不标准等方面。
培训内容
包括护理文书书写的基本要求、格式规范、内容要素、注意事项等， 以及相关法律法规和医院规章制度。
培训形式
采用理论授课、案例分析、实践操作等多种形式，注重实际应用和问 题解决。
考核标准与方法
1 2
考核标准
重症监护室护理文件书写规范
题目护理记录单书写规范一、皮肤评估：皮肤情况应详细描述。
皮肤破损应表现在“小人”上。
大小以尺量为准。
性状应做描述。
入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。
散在出血点和多处擦伤、淤斑可不在“小人”上描绘，须在“备注栏”上记录部位。
伤口处理后有敷贴保护可不记录伤口大小和性状，但应有说明。
二、神经系统评估：1.GCS评分1. GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。
其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。
2. 瞳孔反应书写英文简写即可。
白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。
3.麻醉评分：适用于所有当日手术或镇静病人。
手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。
镇静病人连续评估。
三、呼吸音的听诊：1.呼吸音至少每4小时须有记录。
2.异常呼吸音记录须注明部位。
填“O”者，须在备注中说明呼吸音特点。
3.分泌物栏记录呼吸道分泌物的性状，参照表下的“分泌物”中各项缩写填写，并注明听诊肺的听诊部位如“前-A”或“后-P”。
4.呼吸治疗一栏内填写拍背、深呼吸等内容而非雾化医嘱。
四、体液出入量记录：1.12小时工作制，白班统计出入量时间为18：00，夜班统计出入量时间为6：00。
7.1分数形式记录单位时间内入量。
分子为小时内入量，分母为累计入量。
2.微泵入量须记入单位时间内入量及总入量中。
3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。
4.恶露、渗液等需估算出量。
5.痰液不必记量。
痰液或口腔分泌物特别多者须有描述。
6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。
抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。
五、约束：1.约束病人初次约束需在备注栏记录约束原因、约束部位、约束工具。
2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。
3.去除约束需要有记录。
六、静脉通路：上栏记录部位、下栏记录护理，至少每小时需要有护理的记录一次。
重症护理记录单书写要求PPT参考幻灯片
19
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
20
Thank you !
21
10
具体书写要求
2
＊
11
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
12
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
16
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
20
Thank you !
21
10
具体书写要求
2
＊
11
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
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具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
16
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
危重症患者护理文书书写规范 PPT课件
错别字漏字语句不通顺标点符号不规范而导致记录内容不准确甚至错误出现问题规范性缺陷?用词或描述不当拉肚子打吊针?错别字胆囊早搏年龄感染慢性瓣膜阑尾炎器官葡萄糖等?任意简化去甲西咪?未公开的英文缩写vc10kcl?中外文混用白cc颈vv主aa出现问题55及时性缺陷?如抗生素静脉输液用了33天但医嘱单无皮试结果记录实际做了皮试未及时记录?患者已停吸氧未及时记录护理记录仍持续吸氧?病情变化体温392未及时记录出现问题66抢救记录存在缺陷病情观察与护理措施不及时正确医嘱落实不合理准确抢救配合不及时有效给药不合理规范危重患者护理文书书写的具体要求考题剖析护理文书的书写原则?客观性原则?真实性原则?时效性原则?准确性原则?完整性原则?特色性原则?一致性原则原则
书写规范书写
❖强化专科护理知识、病情
观察、逻辑思维能力的培训，
提高护理人员的能力和水平
思
考
提高危重患者护理文书 书写质量的措施
改变奖惩的侧重点
奖励督查者
谢谢聆听！
改
正
客观资料：
方
患者提出不想输液
法
T、P、R、BP具体数值
血压具体数值
患者10h尿量200ml
患者自述睡眠好
体重、腹围、臂围具体数值变化
出现问题
2、真实性缺陷
医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不 是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询 问患者病史等，表现为： ✓凭主观记录 ✓随意抄写病历 ✓完整性缺陷 ✓重操作轻记录 ✓漏记、补记现象 ✓记录内容过于简单 ✓记录缺失
检查：护士自查、互
❖落实各级、各类
查，质控护士和护士
人员职责
长检查
❖制定常见病的书
❖及时反馈存在问题
写模版
书写规范书写
❖强化专科护理知识、病情
观察、逻辑思维能力的培训，
提高护理人员的能力和水平
思
考
提高危重患者护理文书 书写质量的措施
改变奖惩的侧重点
奖励督查者
谢谢聆听！
改
正
客观资料：
方
患者提出不想输液
法
T、P、R、BP具体数值
血压具体数值
患者10h尿量200ml
患者自述睡眠好
体重、腹围、臂围具体数值变化
出现问题
2、真实性缺陷
医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不 是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询 问患者病史等，表现为： ✓凭主观记录 ✓随意抄写病历 ✓完整性缺陷 ✓重操作轻记录 ✓漏记、补记现象 ✓记录内容过于简单 ✓记录缺失
检查：护士自查、互
❖落实各级、各类
查，质控护士和护士
人员职责
长检查
❖制定常见病的书
❖及时反馈存在问题
写模版
危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件
9
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
10
具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
14
书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
15
书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
11
危重患者医疗护理文书书写要求课件
3 遵循规范与原则
医嘱应当遵循相关规范和 原则，确保护理质量与患 者安全。
危重患者病历文书书写要求1源自基本信息记录详细记录患者的个人信息、病史等，确保信 息完整准确。
2 病情转归记录
及时记录患者病情的变化以及治疗效果，为 后续工作提供参考。
3 医嘱执行记录
准确记录医生的嘱托，并及时执行并记录相 关情况。
4 出院指导记录
记录患者出院指导，提供清晰明确的护理建 议。
常见的危重患者评估工具及使用方法
危重患者医疗护理文书书 写要求课件
危重患者医疗护理是关乎生命的重要工作。本课件将介绍危重患者常见病例 分析，医疗护理文书的要素，护理计划书写要求等。
危重患者常见病例分析
心脏病危重患者
分析在危重心脏病患者的护 理过程中，面临的挑战和应 对策略。
呼吸系统疾病危重患者
总结呼吸系统疾病危重患者 的特点，并讨论与之相关的 护理措施。
详细记录危重患者的护理措施，包括药物给 予、监测指标等。
3 护理观察与评估
准确记录危重患者的护理观察结果，并进行 评估与分析。
4 患者与家属交流
记录与患者及家属的交流内容，包括指导、 心理支持等。
重症护理医嘱书写技巧
1 明确与具体
2 考虑患者状况
医嘱应当明确具体，减少 歧义和错误发生的可能性。
医嘱应当根据患者状况进 行个性化制定，提高护理 效果。
意识评估工具
介绍危重患者意识评估的常用 方法，如格拉斯哥昏迷评分。
疼痛评估工具
介绍危重患者疼痛评估的常用 方法，如VAS评分法。
呼吸评估工具
介绍危重患者呼吸评估的常用 方法，如RR、SpO2等指标。
危重患者护理记录书写要求
重症护理记录单书写要求ppt课件
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7
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过 本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。
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8
基本要求（六）
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时 间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开 记录，页码连续。
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9
具体书写要求
楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估 患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时 交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
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13
具体书写要求
辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划“√” 如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代
号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可 记为“1/A”
√
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14
具体书写要求
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19
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
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20
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❖ ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红 点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。
❖ ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用 红直线填满。
❖ （3）呼吸
❖ ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录 在呼吸栏目内。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据 患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空 格栏或护理记录单。
❖ （2）入量
❖ ①单位：毫升（ml）。
❖ ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录： 量/时间（小时数），如1500/13。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住 院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体 书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填 写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的 第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其 余只填写日期。
5. 书写过程中出现错字时，用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。上级护理人员有审查修改下 级护理人员书写的记录的责任。
6. 实习护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业 资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名重栏内可填上“卧床”。
❖ 三、 医嘱单记录要求
❖ 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医 嘱后及时签上全名及时间。
❖ ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错 记录，第1次呼吸记录在上方。
❖ ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应 时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、 体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、 脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、 感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后
之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
❖ （2）脉搏
❖ ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两 次心率之间也用红直线相连
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填 写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称， 将24小时量记录在相应日期栏内，不足24 小时记录：量/时间，如：痰量（ml），
100/18。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余 根据患者病情及医嘱测量并记录。
7.进修护士由接受进修的医疗机构认定 其工作能力后方可书写护理文书。
护士需要填写、书写
的护理文书包括：
体温单
医嘱单
护理记录单
手术清点记录单
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表 述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重 新书写。
重症监护室护理文件书写规范 及要求
规范
1.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔 书写。 2.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采 用24小时制，具体到分钟。 3.护理文书记录内容应当客观、真实、 准确、及时、规范。
4. 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
❖ （3）尿量
❖ ①单位：毫升（ml）或次/日。
❖ ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日 期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时 间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
❖ ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“/C”表示。
（4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠 后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后 又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示 人工肛门。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
❖ 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录 区。
❖ （1）体温
❖ ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－ 42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手 术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手 术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟， 转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号 占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院 患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
❖ ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。 新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内 测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同 一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降 温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红 “○”表示。
❖ ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用 红直线填满。
❖ （3）呼吸
❖ ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录 在呼吸栏目内。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据 患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空 格栏或护理记录单。
❖ （2）入量
❖ ①单位：毫升（ml）。
❖ ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录： 量/时间（小时数），如1500/13。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住 院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体 书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填 写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的 第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其 余只填写日期。
5. 书写过程中出现错字时，用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。上级护理人员有审查修改下 级护理人员书写的记录的责任。
6. 实习护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业 资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名重栏内可填上“卧床”。
❖ 三、 医嘱单记录要求
❖ 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医 嘱后及时签上全名及时间。
❖ ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错 记录，第1次呼吸记录在上方。
❖ ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应 时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、 体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、 脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、 感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后
之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
❖ （2）脉搏
❖ ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两 次心率之间也用红直线相连
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填 写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称， 将24小时量记录在相应日期栏内，不足24 小时记录：量/时间，如：痰量（ml），
100/18。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余 根据患者病情及医嘱测量并记录。
7.进修护士由接受进修的医疗机构认定 其工作能力后方可书写护理文书。
护士需要填写、书写
的护理文书包括：
体温单
医嘱单
护理记录单
手术清点记录单
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表 述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重 新书写。
重症监护室护理文件书写规范 及要求
规范
1.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔 书写。 2.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采 用24小时制，具体到分钟。 3.护理文书记录内容应当客观、真实、 准确、及时、规范。
4. 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
❖ （3）尿量
❖ ①单位：毫升（ml）或次/日。
❖ ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日 期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时 间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
❖ ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“/C”表示。
（4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠 后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后 又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示 人工肛门。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
❖ 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录 区。
❖ （1）体温
❖ ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－ 42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手 术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手 术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟， 转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号 占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院 患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
❖ ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。 新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内 测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同 一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降 温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红 “○”表示。