重症监护室护理文件书写规范及要求演示文稿
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5. 书写过程中出现错字时，用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。上级护理人员有审查修改下 级护理人员书写的记录的责任。
6. 实习护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业 资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名。
❖ ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红 点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。
❖ ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用 红直线填满。
❖ （3）呼吸
❖ ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录 在呼吸栏目内。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、 脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、 感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后
之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
❖ （2）脉搏
❖ ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两 次心率之间也用红直线相连
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住 院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体 书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填 写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的 第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其 余只填写日期。
7.进修护士由接受进修的医疗机构认定 其工作能力后方可书写护理文书。
护士需要填写、书写
的护理文书包括：
体温单
医嘱单
护理记录单
手术清点记录单
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表 述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重 新书写。
❖ ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。 新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内 测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同 一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降 温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红 “○”表示。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
❖ 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录 区。
❖ （1）体温
❖ ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－ 42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手 术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手 术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟， 转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号 占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院 患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据 患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空 格栏或护理记录单。
❖ （2）入量
❖ ①单位：毫升（ml）。
❖ ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录： 量/时间（小时数），如1500/13。
❖ ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错 记录，第1次呼吸记录在上方。
❖ ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应 时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、 体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
重症监护室护理文件书写规范 及要求
源自文库
规范
1.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔 书写。 2.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采 用24小时制，具体到分钟。 3.护理文书记录内容应当客观、真实、 准确、及时、规范。
4. 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
❖ （3）尿量
❖ ①单位：毫升（ml）或次/日。
❖ ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日 期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时 间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
❖ ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“/C”表示。
（4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠 后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后 又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示 人工肛门。
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填 写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称， 将24小时量记录在相应日期栏内，不足24 小时记录：量/时间，如：痰量（ml），
100/18。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余 根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体 重栏内可填上“卧床”。
❖ 三、 医嘱单记录要求
❖ 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医 嘱后及时签上全名及时间。
6. 实习护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业 资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名。
❖ ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红 点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。
❖ ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用 红直线填满。
❖ （3）呼吸
❖ ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录 在呼吸栏目内。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、 脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、 感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后
之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
❖ （2）脉搏
❖ ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两 次心率之间也用红直线相连
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住 院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体 书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填 写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的 第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其 余只填写日期。
7.进修护士由接受进修的医疗机构认定 其工作能力后方可书写护理文书。
护士需要填写、书写
的护理文书包括：
体温单
医嘱单
护理记录单
手术清点记录单
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表 述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重 新书写。
❖ ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。 新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内 测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同 一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降 温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红 “○”表示。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
❖ 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录 区。
❖ （1）体温
❖ ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－ 42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手 术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手 术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟， 转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号 占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院 患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据 患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空 格栏或护理记录单。
❖ （2）入量
❖ ①单位：毫升（ml）。
❖ ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录： 量/时间（小时数），如1500/13。
❖ ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错 记录，第1次呼吸记录在上方。
❖ ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应 时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、 体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
重症监护室护理文件书写规范 及要求
源自文库
规范
1.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔 书写。 2.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采 用24小时制，具体到分钟。 3.护理文书记录内容应当客观、真实、 准确、及时、规范。
4. 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
❖ （3）尿量
❖ ①单位：毫升（ml）或次/日。
❖ ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日 期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时 间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
❖ ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“/C”表示。
（4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠 后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后 又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示 人工肛门。
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填 写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称， 将24小时量记录在相应日期栏内，不足24 小时记录：量/时间，如：痰量（ml），
100/18。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余 根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体 重栏内可填上“卧床”。
❖ 三、 医嘱单记录要求
❖ 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医 嘱后及时签上全名及时间。