13---子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(ufs-qol)

附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷( UFS-QOL )

患者姓名首字母缩写：_________ 年龄：________ 日期：_______

Hb: g/l B 超肌瘤：单发/多发婚姻：已婚/其他月经情况：绝经前/绝经后生育次数：0/1~6

教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上术后肌瘤情况：总体重量g

下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况，回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，并在最合适的选项框上打勾。如果您没有这个症状，请选择“完全没有”。

3.月经期延长□

1□

2

□

3

□

4

□

5

4.月经周期不规律□□□□□

12345 5.下腹部不适□□□□□

12345 6.日间尿频□□□□□

12345 7.夜间尿频□□□□□

12345 8.乏力感□□□□□

12345

下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请根据您过去3个月的实际情况作答，答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响，请选择“从来没有”

在过去的3个月里

由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是从来没

有

很少有

有时

有

大部分时

间

总是

9.您为月经不准时或经期长短不定感到紧□□□□□张吗？

12345 10.您会对外出旅游感到紧张吗？□□□□□

12345 11.您的健身锻炼被干扰了吗？□□□□□

12345 12.您感到疲惫不堪吗？□□□□□

12345

13.您的健身或其他锻炼的时间减少了□□□□□吗？

12345 14.您觉得生活失控吗？□□□□□

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15.您担心月经期出血弄脏内衣裤吗？□□□□□

12345 16.您的工作效率下降了吗？□□□□□

12345 17.白天您会感觉到困倦或昏昏欲睡吗？□□□□□

12345 18.您发觉自己体重增加了吗？□□□□□

12345 19•您进行平日的活动感到力不从心吗？□□□□□

12345 20.您的社交活动受影响了吗？□□□□□

12345 21.您会感到腹部的外观变化吗？□□□□□

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22 .您担心经期弄脏床单吗？□

1□

2

□

3

□

4

□

5

23.您感到伤心、气馁、无望吗？□□□□□

12345 24.您觉得情绪低落、沮丧吗？□□□□□

12345 25 .您感觉到精疲力竭了吗？□□□□□

12345 26 .您担心子宫肌瘤影响自己的健康吗？□□□□□

12345 27.您在计划安排活动时格外小心吗？□□□□□

12345 28.您会为需要携带额外的卫生巾、内用卫

生棉条及衣裤来应付意外情况而感到不便

吗？

29.因月经问题给您造成过尴尬局面吗？□

1□

2

□

3

□

4

□

5

30.您对未来有不确定感吗？□□□□□

12345 31.您感到烦躁易怒吗？□□□□□

12345 32 •您担心经期弄脏外衣吗？□□□□□

12345 33.月经期间您穿衣尺码会受到影响吗？□□□□□

12345 34.您觉得对自己的健康失去控制了吗？□□□□□

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35.您是否有全身能量被消耗殆尽的虚弱□□□□□感？

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36•您的性需求降低了吗？□□□□□

12345 37.导致您在躲避性生活吗？□□□□□

12345合计分值：填写日期：

年月日