卒中SOP病例分享

讨论
• 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过
缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率达70%。
• 控制血压可以降低脑卒中复发有充分的循证医学证据（
PATS、PROGRESS) • 降压治疗减少脑卒中复发风险的获益主要来源于降压本身 • 不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标值确定尚 缺乏依据。
治疗经过
• 入院后血压波动在150-160/90-100mmHg。 • 监测血糖谱（mmol/L）：
早餐前 早餐后 午餐后 午餐后 晚餐后 晚餐后 睡前
9.2
14.6
10.2
10.5
8.0
12.3
7.7
治疗经过
• 10月11日调整治疗方案：
• • • • • • • • • 阿司匹林片 100mg Q D 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依叶片 10mg/0.8mg Q D 甘精胰岛素 6U ih 10pm 依达拉奉注射液静滴 活血化瘀中成药静滴 继续监测血压、血糖及神经症状、体征
糖尿病），长期他汀药物治疗均有获益，这与他汀作用的
多效性有关。
讨论
• 2013年《ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗 指南 》将动脉硬化相关的脑卒中或TIA划归ASCVD，他汀 类降低胆固醇的目标进一步提升为降低ASCVD风险，他汀 成为ASCVD二级预防的基础治疗之一。
讨论
• 以往他汀类治疗的推荐基于LDL-C的目标值，由于目前缺 乏以LDL-C目标值为干预靶点的大型RCT研究证据，因此目 前对于缺血性脑卒中或TIA他汀治疗的推荐是基于其降低 LDL-C的强度而非目标值。
眩晕。对于孤立性眩晕、首次发作的、持续性，有脑血管病
危险因素，应及时申请MRI检查。
讨论
• SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或 TIA二级预防的RCT研究。结果显示，强化降低胆固醇4.9 年脑卒中风险降低16%。亚组分析表明，不同病因亚型（ 年龄、性别、基线胆固醇水平、或是否存在颈动脉狭窄及
讨论
• 2014版指南推荐意见
• 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数
天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降
压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
讨论
• 既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或
• 否认家族遗传病史
体格检查
• 查体：血压160/90mmHg(卧位、右）、160/90mmHg(卧位、左）。体形 消瘦，神清、语利，可引出下跳性眼震，快相向下，眼动充分，平滑 跟踪试验顿挫，扫视过冲，粗测视野正常，听力粗测正常，伸舌居中。 颈部未闻及血管杂音。心率96次/分，心律齐，心音有力，A2＞P2，未 闻及杂音。肢体活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，四肢浅深感觉存 在，共济良好，膝反射（++）、两侧一致，病理征阴性。（因患者眩 晕严重，甩头试验、前庭变位试验、昂伯氏征、星形步迹试验均未查）
TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降
压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
讨论
• 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致 的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下 ，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于 低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压
讨论
• 在临床工作中，下列情况通常双抗： • 轻型卒中（NIHSS≤3）或高复发风险TIA（ABCD2评分≥4 ）（CHANCE）。 • 发病机制属于A-A栓塞（CARESS、CLAIR）。 • 症状性颅内外动脉狭窄（SAMMPRIS）。 • 应用阿司匹林过程中卒中复发（SPS3）。
讨论
2014新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接 推荐意见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险
讨论
•
在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在
• SBP≥ 140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降 至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。E级 • 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥ 90mmHg
时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg
速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，
D级证据）。
讨论
• 降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全 面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐 ，B级证据）。
讨论
• 2014年美国高血压指南（JNC8） • 在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒 张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至 SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 • A级 • 在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗， 将血压降至DBP<90mmHg的目标值。E级 • 在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗 ，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。E级
出院后继续治疗
• 住院2周，眩晕症状消失，仅感觉轻度头晕及不稳感，血 压、血糖控制良好。（改良RanKin评分1级）。
• 出院后治疗：
阿司匹林片 100mg Q D（1W后停服） 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg QD 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依叶片 10mg/0.8mg Q D 甲钴胺片 500ug BID 甘精胰岛素 6U ih 10pm
讨论
• 基于个体化医疗为基础发展起来的精准医学模式，核心是 “精准”，即合适的病人、合适的时间、合适的治疗。 • 由于CYP2C19基因的多态性，以及糖化血清蛋白（GA） （本例未查）升高的患者双联抗血小板效果差，接受双抗 治疗的患者具有个体差异性。 • 对于双抗治疗效果差、卒中高复发风险的患者可考虑检测 CYP2C19基因型、血栓弹力图等，以决定是否增加剂量 或改用其他抗血小板药物，使二级预防更为有效。
出院指导
• • • • • • 糖尿病饮食、低盐、低脂饮食。 戒烟、戒酒。 家庭监测血压、血糖。 规律服药。 前庭功能康复锻炼。 出现肌肉酸痛、肌无力、乏力、消化道症状应及 时复诊。 • 1月后复查肝肾功、肌酶、凝血、血尿常规。
讨论
本例属于小脑小结梗死，临床表现为孤立性眩晕，小脑小结 系小脑下后动脉内侧支供应，单纯小脑小结梗死在临床比较 少见，不伴有中枢症状、体征的中枢性眩晕，容易误诊为周 围性眩晕。孤立性眩晕是后循环缺血的少见症状，2008年中 国一项后循环缺血性卒中研究显示，1.4%PCI表现为孤立性
缺血性卒中SOP病例分享
澄城县医院 神经内科 赵淑宪
病例简介
• 患者：XXX，男，56岁，已婚。 • 主诉：头晕、恶心、呕吐2小时。
• 现病史：患者于2小时前上卫生间时突然出现头晕、伴视物
旋转、恶心、反复呕吐，眩晕呈持续性，起身及转动头部时
症状加重，伴有倾倒感。不伴耳鸣及听力下降，不伴头痛，
以往无类似发作史。门诊按“眩晕待诊”收住院。
的目标值。
讨论
• 数据显示我国缺血性脑卒中年复发率高达17.1%，有效的 二级预防是减少复发和死亡的重要手段。 • ASA策略是缺血性卒中二级预防的基石，此外应对患者存
讨论
• 较之2010年版，新版中国指南降脂治疗适用目标人群更为 细化和明确，他汀治疗推荐更为积极（表）。
讨论
讨论
• 正在进行的旨在评估不同他汀治疗目标值获益的TST研究 结果有望为LDL-C治疗目标值提供直接证据。
讨论
• 在实际工作中，LDL-C目标值仍是临床医生评估他汀疗效 和依从性的重要参考。 • SPARCL研究亚组分析发现，当缺血性卒中/TIA时使用他汀 ，只有LDL-C降低到1.8mmol/L（70mg/dl）以下才是有效 的。 • SAMMPRIS研究证实，积极药物治疗优于颅内支架置入术， 随访结果显示，强化药物治疗组患者LDL-C降低至＜ 1.8mmol/L的比例超过70%，而采用非积极强化药物治疗方 案的WASID研究中仅10%的患者LDL-C<1.8mmol/L。 • 为他汀强化降低LDL-C<1.8mmol/L带来明确获益增添了强 大证据。
辅助检查
• 心电图：窦性心律，电轴不偏，心电图正常。 • 血脂：CHO 2.69mmol/L、TG 1.07mmol/L、HDL-C 0.74mmol/L、LDL-C 1.46mmol/L。 • 空腹血糖：6.63mmol/L。 • 糖化血红蛋白：6.9%。 • 同型半胱氨酸：40.1umol/L。 • 全血细胞计数：WBC9.53x109/L、RBC9.53x1012/L、 PC305x109/L。 • 超敏C反应蛋白：1.44mg/L。 • D二聚体：0.20ug/ml。 • 凝血：PT15.4s、APTT28.50s、INR1.30s、D/D0.20ug/L、 Fab2.29g/L。 • 肝肾功能、电解质、心肌酶正常。
讨论
临床描述 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况：
•有动脉-动脉栓塞证据 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据
危险分层 极 高 危 (I) 极 高 (II) 极高危 危 (II)
启动他汀 的LDL-C
他汀 治疗方案
LDL-C 目标值
<2.1mmol/L （80mg/dl）
立即启动
强化降脂
或Baidu Nhomakorabea
缺血性卒中或TIA，伴以下 任一危险因素：
既往病史
• 高血压病史4年，最高血压达150/90mmHg，未服用过任何
降压药。
• 2型糖尿病病史4年，一直服用二甲双胍0.5，每日2次。 • 1月前曾因“言语不清，左半肢体麻木、无力”入院，诊 断为“脑干梗死”，出院后服阿司匹林100mg/日、阿托伐 他汀钙20mg/日、二甲双胍0.5、2次/日。 • 否认冠心病等慢性病史。 • 吸烟指数40-60支x30年，少量饮酒。
讨论
• 综上，新版中国指南对他汀降脂治疗目标的推荐充分考虑 了循证依据（LDL-C降低≥50%）又兼顾临床实际操作需要 （LDL-C＜1.8mmol/L），符合临床个体化治疗宗旨，为临 床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性提供重要参考。
讨论
• 由于NIHSS评分与后循环卒中的相关性差我们没有作评分 。 • ESSEN评分4分，患者正在服用阿司匹林过程中出现卒中 复发，予以双联抗血小板治疗。
•糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •持续吸烟
降低幅度 >40%
>2.1mmol/L （80mg/dl） 强化降脂
其他缺血性卒中或TIA
高 高危 危
>2.6mmol/L （100mg/dl）
标准降脂
<2.6mmol/L （100mg/dl） 或
降低幅度 30-40%
中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.
的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿
司匹林联合氯吡格雷治疗，连用21天（Ⅰ级推荐A级证据 ）。这一推荐来自2013年发表在《新英格兰医学杂志》的 CHANCE研究结果。
讨论
• 2013年发表于《Circulation》杂志的一篇荟萃分析纳入 CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还 是西方人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。
心电图检查
颈部血管彩色超声
颅脑MRI
颅脑MRI
颅脑MRA
颅脑MRA
入院诊断
1.脑梗死（小脑）（未行NIHSS评分） 2.脑干梗塞（恢复期） 3.2型糖尿病 4.高血压病2级（极高危） 5.高同型半胱氨酸血症
病因及发病机制综合判断
• 病因分型（CISS）：不明原因型（检查缺陷） • 罪犯血管：小脑下后动脉内侧支。 • 发病机制：混合机制。
卒中危险分层
小脑梗塞、脑干梗塞 2型糖尿病 高血压病 持续吸烟 高同型半胱氨酸血症
二级预防危险分层属于极高危Ⅱ
ESSEN评分：4分
治疗经过
•
• • • • • • • •
入院当天（10月6日）
阿司匹林片 100mg Q D 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依达拉奉注射液静滴 活血化瘀中成药静滴 对症应用前庭抑制剂减轻症状。 监测血压、血糖及神经症状、体征