抢救登记本在执行口头医嘱中的应用
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
１６２・管理・教育・教学・
竺璺堂！！！！：塑堕些竺：！匦四田皿蕊衄
李静 （重庆三峡中心医院急诊科，重庆４０４０００）
抢救登记本在执行口头医嘱中的应用
【关键词】口头医嘱；记录，防范对策；护理管理 中图分类号：Ｒ４７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）０８－０１８２—０２
正确执行医嘱是护士的重要职责，也是医疗护理安全的重要保 障。在临床医疗、护理工作中，医师在抢救患者时下达口头医嘱的现 象较为普遍…。根据《病历书写规范》的规定，医师在抢救病人时下 达的口头医嘱，护士应先复述一遍，无误后方可执行，在抢救结束后 ６ｈ内补记，护士身居临床抢救第一线，既是抢救措施和正确用药的实 施者，也是管理者。在抢救患者，执行医师口头医嘱时，有时因查对 不清，查对不及时导致护理差错，并且在抢救结束后医护人员多靠回 忆进行补记，但随着抢救时间的延长，口头医嘱内容增多，往往难以 准确地回忆ｔ：ｌ头医嘱的执行时间、药物的剂量、用法等，给医护人员 补写记录带来不便，也影响了病例记录的真实性。为了规范护理行 为，降低，减少执行１３头医嘱的差错，确保患者抢救治疗及时准确和 用药安全，重庆三峡中心医院急诊科从２００９年起采用本院自行设计的 《抢救措施和用药登记本》和医护共同查对口头医嘱的方法，经临床 应用，效果较好，现介绍如下。 １方法 １．１抢救措施和用药登记本的设计 《抢救措施和用药登记本》包括患者科室姓名、科室、床号、住 院号，诊断、日期、口头医嘱（药物名称，剂量，用法），抢救措 施、执行时间、执行者。见样本。 １．２抢救措施和用药登记本的使用 将《抢救措施和用药登记本》放置于抢救车固定的抽屉内，遇到 紧急抢救时，医师下达口头医嘱，现场的记录护士与执行护士先聆听 清楚，然后同时大声复诵１遍，经医师核实无误后执行，再由记录护
门诊诊室一般设有普通门诊、专家门诊，除个别诊室为固定医师 坐诊外，其他诊室大多都是病房科室住院医师轮流坐诊，医师流动性 较大。 １．６突发情况多 门诊患者中，人数多少、病种情况、疾病急缓程度均难以预测， 患者本人的要求也各不尽相同，突发情况随时可能发生，门诊护士必 须随时做好应急准备和具备随时调整、调度的工作能力。 ２门诊护理工作存在的主要问题以及应对策略 ２．１存在的主要问题 ①患者人数多、病种繁杂，而门诊护士数量少、岗位单一，不能满 足及时疏散患者的客观需要。一般而言，周一至周三的患者人数较多， 病种也相对复杂，患者大都会在导医台事先咨询，而周四、周五患者人 数相对较少，一般病情较轻、病种简单。②大部分患者不了解就诊程 序，经常与门诊护士发生矛盾冲突。③坐诊医师变化快，患者今天按照 甲医师的安排做的检查，再来询问结果时就变成了乙医师，导致患者不 满。④某些门诊科室患者多，排队时间长，患者为了争取时间早诊断、 早检查，而与分诊护士、其他患者之间发生冲突。⑤候诊环境不佳，人 多时空气不流通，通道空间狭窄，场地卫生难以保持。 ２．２解决上述问题的方案 ①在挂号候诊大厅设置门诊科室分布图、就医流程图，各分区设 置分区布局图、指示牌，方便患者了解位置，节省不必要的寻找时 间。②在挂号室、咨询台处增派咨询人员，相应减少大厅导诊护士的 压力。如患者去的地方较远，可由大厅导诊带至分区导诊，让分区导 诊给患者指名具体方位或直接带到相应地点。在交款或者取药处等待 人员较多时，应由大厅导诊人员引导按秩序排队，制止加队，维持良 好秩序。如遇见突发事件，导诊人员除立即采取应急措施外。还应当 立即报告护士长，值班主任，增派人员协助维持秩序。③值班医师如 果有手术或者外出，应通知分诊护士，并保持联系通畅，以便解决突 发问题。患者找的医师如果没有值班坐诊，分诊护士可给出医师的 联系方式或者直接与医师所在科室联系确定，门诊大厅应当配备各 科室坐诊医师联系表，便于分诊护士及时通知医师。④对于某些患
浅谈如何做好门诊护士工作
张静伟 （河南省新乡市中心医院门诊部，河南新乡４５３０００） 【摘要】门诊护士是医院接待患者的重要岗位，设计好门诊护士工作流程、岗位职责，是确保优质高效的门诊护理工作的基础。门诊护士 也应不断提高自身素质，主动学习，增强应变能力，通过医护人员的共同努力，为患者营造高效、和谐的就医环境，改善护患关系。 【关键词】门诊护理；岗位职责；综合素质 中图分类号：Ｒ１９２．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）０８－０１６３－０２
本组４８例患者通过采用上述护理措施，均达到了预期的疗效。无 椎间隙感染，硬膜外血肿，脑脊液漏等并发症发生；无因患者心理或 术前准备不充分而中止手术者；无因术后翻身不当，造成新的突出损 伤马尾神经者；无因术后功能锻炼指导不利影响手术效果的。作者认 为腰间盘突出症手术是否成功除了医师的手术水平外，护理显得尤为 重要。近年来随着医学模式的转变，护理知识不断更新，我们针对本 病术后并发症多的特点，强调全面的护理，密切观察生命体征，指导 循序渐进地进行康复锻炼，并鼓励患者在术前、术后主动参与。这样 才能获得良好的治疗效果。 参考文献 【ｌ】彭南海，杜益平．围手术期护理理念，内涵和进展【Ｊ】．实用护理杂
了工作。
救护理质量，增强了护士责任心及团结协助精神，更有效避免了执行 ＩＥｌ头医嘱相关差错事故的发生，切实提高了危急重患者抢救成功率。 因此，在实施紧急抢救时，记录医师口头医嘱和医护三人共同核 对的方法为危急重患者的救治安全和提高抢救成功率提供了有力保 障。值得推广。 参考文献 【ｌ】杜军，林少宾，赵文静等．在危重病或急诊抢救过程中执行１２１头 医嘱的管理［Ｊ】中西医结合急救杂志，２００５，１２（６）：３５８． ［２１张海燕，宋金霞．口头医嘱的管理与对策［Ｊ】．国外医学护理学分
万方数据
门诊工作是医院的最前沿阵地，是医院与社会联络的结合点，因 此，门诊工作的情况优劣往往代表一个医院的整体形象优劣。门诊护 士是医院中最先为患者提供健康服务咨询的群体，是医院的第一窗 口。与住院病房护士所面对的单一病种患者不同，门诊护士面临的是 形形色色、各有不同的患者——Ｉｊ菏种情况不同，轻重缓急情况不同， 就诊心情不同。门诊护士需要更大的耐心和更丰富的医学知识来为各 种各样的患者服务，以自身形象的集合展示医院形象，所以，门诊护 士的责任并不轻松，本文在这里就如何做好门诊护理工作发表个人意 见，以求教于各位同仁。 １门诊护理工作的特点 门诊护理工作涉及接诊、分诊、诊断、治疗等全部医疗过程，存 在以下特点： １．１岗位多、工作杂 门诊护理岗位一般设有咨询服务、导医服务、预检分诊，候诊 室、检诊，保健咨询，换药室、门诊手术室、注射输液室等岗位，有 时还要设置临时性岗位，岗位种类繁多，门诊护理工作的具体内容包 括咨询服务、导医分诊、健康咨询、抽血、换药，手术护理、一般输 液护理等，同时还包括相应区域内的卫生清洁、消毒、管理等等，各 种工作具体内容不同，各项要求纷繁复杂。 １．２接待患者多，病种多 新乡市中心医院门诊每天都有上千名来自社会各阶层的患者及陪 伴者（平均每名患者有２名陪伴者）前来求诊，患者有老年人、婴幼 儿、孕妇以及身体抵抗力低下者，病情分一般、急性、感染性等，只 能由经验丰富的导诊护士进行分诊。 １．３诊疗时间短 门诊患者要求接诊快、检查详细、诊断迅速，平均每名患者只有 １０ｒａｉｎ左右的诊断时间，与患者的长时间候诊形成巨大反差。 １．４诊疗环节多，容易滋生患者不清睛绪 门诊阶段由挂号、候诊、就诊、检查等一连串环节组成，其中任 何一个环节出现障碍都会导致患者的不满。 １．５诊室多，医师变换快、流动性大
痛缓解后再次加高度数至９０。为止。每次协助患者做抬腿运动后，多 诉有轻松感，嘱患者坚持抬腿６０次ｍ，每天不少于５００次。 ４．２锻炼腰背肌，增强脊柱稳定性 术后１周开始指导患者作腰背肌锻炼，我们根据患者年龄，体质 的不同，为其选择适宜的动作和运动量，并认真耐心正确，仔细地对 患者讲解动作要领，一招一势作出准确示范。锻炼中应严格掌握循序 渐进的原则，动作由简到繁，由慢到快，幅度由小到大，时间由短到 长，运动量由少到多。一般锻炼３个月，使腰背肌的功能逐渐得到恢 复，直到恢复正常生活和工作口】。 ４．３下床活动 下床行走时间一般需３周左右，以便切口软组织修复。老年人如 术中只取出突出的组织，术后可较早带腰围下床，以避免长期卧床的 合并症。下床行走时教会患者采取保护性姿势，两手卡腰，保持脊柱 稳定，每天下床１０～１５ｒａｉｎ，避免造成腰肌损伤，同时还要注意长期 卧床而引起的体位性低血压。 ５体会
日期
样本
抢救措施和用药登记本
Hale Waihona Puke Baidu
口头医嘱内容 药品 剂量 用法
抢救措施 执行时间
执行者
士准确无误记录医师下达的口头医嘱。抢救结束后，记录护士督促医 师即刻据实补下医嘱及签名。 ２结果 统计２００８年１～１２４（实施前）共执行１８７６条口头医嘱，发现错 误医嘱１３条，５条医嘱错误执行或漏执行。２００９年１～１２月（实施后） 共执行１３０６条口头医嘱，发现错误医嘱１０条，均及时处理，无错误执 行医嘱，无漏执行医嘱，无延期执行医嘱。 ３讨论 长期以来，口头医嘱一直是急诊科常规抢救病人时的一种医嘱形 式，也充分体现了抢救过程的严谨和“分秒必争”口】。但是，在执行 口头医嘱过程中往往因医师的口述或执行者的误解而执行错误，因 而，规范执行口头医嘱对确保医疗安全具有十分重要的意义。 ３．１为医疗行为提供依据 通过三方核对确认，护士能准确及时地执行口头医嘱，并将医嘱 内容及时写在《抢救措施和用药登记本》上，且在遇到医疗纠纷时可 提供护士执行口头医嘱的查对依据。 ３．２确保抢救措施及用药的及时落实、安全准确
册，２００５，２４（５）：２３２．
３．３可提高危重患者的抢救质量 在《抢救措施和用药登记本》的使用中，通过医护口述、复述、 共同核对和及时记录，确保了医嘱执行的准确性，有效杜绝了护理差 错的发生，确保了医疗安全。 ３．４融洽医护关系，促进了医护的协调合作 有助于医护人员及时拾遗补缺，同时提升了护士价值，保证了急
志，２００２，１８（１）：５・６．
［２】僧佩，莫通．腰椎间盘突出症的康复护理［Ｊ】．现代康复，１９９９，３（９）：
１０８５．
［３】汪四花。曹文琴．功能锻炼在腰椎间盘突出症中的康复作用［Ｊ】． 实用护理杂志，２００５，１５（６）：５５—５６．
万方数据
・管理・教育・教学・１６３
《抢救措施和用药登记本》的应用，使医护人员在执行口头医嘱 时更为严谨，减少了护理差错的发生，同时也避免了因用药错误带来 的安全隐患及以往靠回忆方式补写记录可能带来的弊端，极大地方便
竺璺堂！！！！：塑堕些竺：！匦四田皿蕊衄
李静 （重庆三峡中心医院急诊科，重庆４０４０００）
抢救登记本在执行口头医嘱中的应用
【关键词】口头医嘱；记录，防范对策；护理管理 中图分类号：Ｒ４７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）０８－０１８２—０２
正确执行医嘱是护士的重要职责，也是医疗护理安全的重要保 障。在临床医疗、护理工作中，医师在抢救患者时下达口头医嘱的现 象较为普遍…。根据《病历书写规范》的规定，医师在抢救病人时下 达的口头医嘱，护士应先复述一遍，无误后方可执行，在抢救结束后 ６ｈ内补记，护士身居临床抢救第一线，既是抢救措施和正确用药的实 施者，也是管理者。在抢救患者，执行医师口头医嘱时，有时因查对 不清，查对不及时导致护理差错，并且在抢救结束后医护人员多靠回 忆进行补记，但随着抢救时间的延长，口头医嘱内容增多，往往难以 准确地回忆ｔ：ｌ头医嘱的执行时间、药物的剂量、用法等，给医护人员 补写记录带来不便，也影响了病例记录的真实性。为了规范护理行 为，降低，减少执行１３头医嘱的差错，确保患者抢救治疗及时准确和 用药安全，重庆三峡中心医院急诊科从２００９年起采用本院自行设计的 《抢救措施和用药登记本》和医护共同查对口头医嘱的方法，经临床 应用，效果较好，现介绍如下。 １方法 １．１抢救措施和用药登记本的设计 《抢救措施和用药登记本》包括患者科室姓名、科室、床号、住 院号，诊断、日期、口头医嘱（药物名称，剂量，用法），抢救措 施、执行时间、执行者。见样本。 １．２抢救措施和用药登记本的使用 将《抢救措施和用药登记本》放置于抢救车固定的抽屉内，遇到 紧急抢救时，医师下达口头医嘱，现场的记录护士与执行护士先聆听 清楚，然后同时大声复诵１遍，经医师核实无误后执行，再由记录护
门诊诊室一般设有普通门诊、专家门诊，除个别诊室为固定医师 坐诊外，其他诊室大多都是病房科室住院医师轮流坐诊，医师流动性 较大。 １．６突发情况多 门诊患者中，人数多少、病种情况、疾病急缓程度均难以预测， 患者本人的要求也各不尽相同，突发情况随时可能发生，门诊护士必 须随时做好应急准备和具备随时调整、调度的工作能力。 ２门诊护理工作存在的主要问题以及应对策略 ２．１存在的主要问题 ①患者人数多、病种繁杂，而门诊护士数量少、岗位单一，不能满 足及时疏散患者的客观需要。一般而言，周一至周三的患者人数较多， 病种也相对复杂，患者大都会在导医台事先咨询，而周四、周五患者人 数相对较少，一般病情较轻、病种简单。②大部分患者不了解就诊程 序，经常与门诊护士发生矛盾冲突。③坐诊医师变化快，患者今天按照 甲医师的安排做的检查，再来询问结果时就变成了乙医师，导致患者不 满。④某些门诊科室患者多，排队时间长，患者为了争取时间早诊断、 早检查，而与分诊护士、其他患者之间发生冲突。⑤候诊环境不佳，人 多时空气不流通，通道空间狭窄，场地卫生难以保持。 ２．２解决上述问题的方案 ①在挂号候诊大厅设置门诊科室分布图、就医流程图，各分区设 置分区布局图、指示牌，方便患者了解位置，节省不必要的寻找时 间。②在挂号室、咨询台处增派咨询人员，相应减少大厅导诊护士的 压力。如患者去的地方较远，可由大厅导诊带至分区导诊，让分区导 诊给患者指名具体方位或直接带到相应地点。在交款或者取药处等待 人员较多时，应由大厅导诊人员引导按秩序排队，制止加队，维持良 好秩序。如遇见突发事件，导诊人员除立即采取应急措施外。还应当 立即报告护士长，值班主任，增派人员协助维持秩序。③值班医师如 果有手术或者外出，应通知分诊护士，并保持联系通畅，以便解决突 发问题。患者找的医师如果没有值班坐诊，分诊护士可给出医师的 联系方式或者直接与医师所在科室联系确定，门诊大厅应当配备各 科室坐诊医师联系表，便于分诊护士及时通知医师。④对于某些患
浅谈如何做好门诊护士工作
张静伟 （河南省新乡市中心医院门诊部，河南新乡４５３０００） 【摘要】门诊护士是医院接待患者的重要岗位，设计好门诊护士工作流程、岗位职责，是确保优质高效的门诊护理工作的基础。门诊护士 也应不断提高自身素质，主动学习，增强应变能力，通过医护人员的共同努力，为患者营造高效、和谐的就医环境，改善护患关系。 【关键词】门诊护理；岗位职责；综合素质 中图分类号：Ｒ１９２．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）０８－０１６３－０２
本组４８例患者通过采用上述护理措施，均达到了预期的疗效。无 椎间隙感染，硬膜外血肿，脑脊液漏等并发症发生；无因患者心理或 术前准备不充分而中止手术者；无因术后翻身不当，造成新的突出损 伤马尾神经者；无因术后功能锻炼指导不利影响手术效果的。作者认 为腰间盘突出症手术是否成功除了医师的手术水平外，护理显得尤为 重要。近年来随着医学模式的转变，护理知识不断更新，我们针对本 病术后并发症多的特点，强调全面的护理，密切观察生命体征，指导 循序渐进地进行康复锻炼，并鼓励患者在术前、术后主动参与。这样 才能获得良好的治疗效果。 参考文献 【ｌ】彭南海，杜益平．围手术期护理理念，内涵和进展【Ｊ】．实用护理杂
了工作。
救护理质量，增强了护士责任心及团结协助精神，更有效避免了执行 ＩＥｌ头医嘱相关差错事故的发生，切实提高了危急重患者抢救成功率。 因此，在实施紧急抢救时，记录医师口头医嘱和医护三人共同核 对的方法为危急重患者的救治安全和提高抢救成功率提供了有力保 障。值得推广。 参考文献 【ｌ】杜军，林少宾，赵文静等．在危重病或急诊抢救过程中执行１２１头 医嘱的管理［Ｊ】中西医结合急救杂志，２００５，１２（６）：３５８． ［２１张海燕，宋金霞．口头医嘱的管理与对策［Ｊ】．国外医学护理学分
万方数据
门诊工作是医院的最前沿阵地，是医院与社会联络的结合点，因 此，门诊工作的情况优劣往往代表一个医院的整体形象优劣。门诊护 士是医院中最先为患者提供健康服务咨询的群体，是医院的第一窗 口。与住院病房护士所面对的单一病种患者不同，门诊护士面临的是 形形色色、各有不同的患者——Ｉｊ菏种情况不同，轻重缓急情况不同， 就诊心情不同。门诊护士需要更大的耐心和更丰富的医学知识来为各 种各样的患者服务，以自身形象的集合展示医院形象，所以，门诊护 士的责任并不轻松，本文在这里就如何做好门诊护理工作发表个人意 见，以求教于各位同仁。 １门诊护理工作的特点 门诊护理工作涉及接诊、分诊、诊断、治疗等全部医疗过程，存 在以下特点： １．１岗位多、工作杂 门诊护理岗位一般设有咨询服务、导医服务、预检分诊，候诊 室、检诊，保健咨询，换药室、门诊手术室、注射输液室等岗位，有 时还要设置临时性岗位，岗位种类繁多，门诊护理工作的具体内容包 括咨询服务、导医分诊、健康咨询、抽血、换药，手术护理、一般输 液护理等，同时还包括相应区域内的卫生清洁、消毒、管理等等，各 种工作具体内容不同，各项要求纷繁复杂。 １．２接待患者多，病种多 新乡市中心医院门诊每天都有上千名来自社会各阶层的患者及陪 伴者（平均每名患者有２名陪伴者）前来求诊，患者有老年人、婴幼 儿、孕妇以及身体抵抗力低下者，病情分一般、急性、感染性等，只 能由经验丰富的导诊护士进行分诊。 １．３诊疗时间短 门诊患者要求接诊快、检查详细、诊断迅速，平均每名患者只有 １０ｒａｉｎ左右的诊断时间，与患者的长时间候诊形成巨大反差。 １．４诊疗环节多，容易滋生患者不清睛绪 门诊阶段由挂号、候诊、就诊、检查等一连串环节组成，其中任 何一个环节出现障碍都会导致患者的不满。 １．５诊室多，医师变换快、流动性大
痛缓解后再次加高度数至９０。为止。每次协助患者做抬腿运动后，多 诉有轻松感，嘱患者坚持抬腿６０次ｍ，每天不少于５００次。 ４．２锻炼腰背肌，增强脊柱稳定性 术后１周开始指导患者作腰背肌锻炼，我们根据患者年龄，体质 的不同，为其选择适宜的动作和运动量，并认真耐心正确，仔细地对 患者讲解动作要领，一招一势作出准确示范。锻炼中应严格掌握循序 渐进的原则，动作由简到繁，由慢到快，幅度由小到大，时间由短到 长，运动量由少到多。一般锻炼３个月，使腰背肌的功能逐渐得到恢 复，直到恢复正常生活和工作口】。 ４．３下床活动 下床行走时间一般需３周左右，以便切口软组织修复。老年人如 术中只取出突出的组织，术后可较早带腰围下床，以避免长期卧床的 合并症。下床行走时教会患者采取保护性姿势，两手卡腰，保持脊柱 稳定，每天下床１０～１５ｒａｉｎ，避免造成腰肌损伤，同时还要注意长期 卧床而引起的体位性低血压。 ５体会
日期
样本
抢救措施和用药登记本
Hale Waihona Puke Baidu
口头医嘱内容 药品 剂量 用法
抢救措施 执行时间
执行者
士准确无误记录医师下达的口头医嘱。抢救结束后，记录护士督促医 师即刻据实补下医嘱及签名。 ２结果 统计２００８年１～１２４（实施前）共执行１８７６条口头医嘱，发现错 误医嘱１３条，５条医嘱错误执行或漏执行。２００９年１～１２月（实施后） 共执行１３０６条口头医嘱，发现错误医嘱１０条，均及时处理，无错误执 行医嘱，无漏执行医嘱，无延期执行医嘱。 ３讨论 长期以来，口头医嘱一直是急诊科常规抢救病人时的一种医嘱形 式，也充分体现了抢救过程的严谨和“分秒必争”口】。但是，在执行 口头医嘱过程中往往因医师的口述或执行者的误解而执行错误，因 而，规范执行口头医嘱对确保医疗安全具有十分重要的意义。 ３．１为医疗行为提供依据 通过三方核对确认，护士能准确及时地执行口头医嘱，并将医嘱 内容及时写在《抢救措施和用药登记本》上，且在遇到医疗纠纷时可 提供护士执行口头医嘱的查对依据。 ３．２确保抢救措施及用药的及时落实、安全准确
册，２００５，２４（５）：２３２．
３．３可提高危重患者的抢救质量 在《抢救措施和用药登记本》的使用中，通过医护口述、复述、 共同核对和及时记录，确保了医嘱执行的准确性，有效杜绝了护理差 错的发生，确保了医疗安全。 ３．４融洽医护关系，促进了医护的协调合作 有助于医护人员及时拾遗补缺，同时提升了护士价值，保证了急
志，２００２，１８（１）：５・６．
［２】僧佩，莫通．腰椎间盘突出症的康复护理［Ｊ】．现代康复，１９９９，３（９）：
１０８５．
［３】汪四花。曹文琴．功能锻炼在腰椎间盘突出症中的康复作用［Ｊ】． 实用护理杂志，２００５，１５（６）：５５—５６．
万方数据
・管理・教育・教学・１６３
《抢救措施和用药登记本》的应用，使医护人员在执行口头医嘱 时更为严谨，减少了护理差错的发生，同时也避免了因用药错误带来 的安全隐患及以往靠回忆方式补写记录可能带来的弊端，极大地方便