房性心动过速诊治的新近观点

房性心动过速诊治的新近观点摘要：房性心动过速简称房速，是临床上相对少见的一种心律失常，近10年来有关其诊断和治疗有许多新的进展，本文作一简单的综述。

关键词：房性心动过速；心律失常；β阻滞剂1 定义房速更确切地应称为局灶性房速，是指激动起源于心房并在心房内维持，以快速频率心房活动为特征的一种心动过速。

20XX年欧洲心脏病学会和北美心脏起搏及电生理学会根据局灶性房速的电生理学机制和解剖结构特点作了如下的定义：“局灶性房速激动起源于心房内小面积的异位灶，向整个心房呈离心性扩展，在心动周期的大部分时间心房内膜无电活动”。

这个定义的主要作用是区别于大折返房速（房扑），后者折返激动围绕直径约为数厘米大的中心障碍而环行，在整个心动周期都能记录到电活动［1］。

2 流行病学、自然病史和临床特点2 1 流行病学持续性房速比较少见，约占室上速的5%~10%，接受电生理检查的成人患者中房速占5%~15%，儿童发病率稍高一些。

性别与发病无关，男、女发病率相等。

房速可发生于心脏结构正常者，也可见于器质性心脏病患者，老年人患器质性心脏病的机率较大。

2 2 自然病史 24%~63%的儿童或成年患者可自发性缓解。

发病年龄愈轻，自发性缓解的可能性愈大。

25岁以下发病者55%可发生自发性缓解，而年龄≥26岁者自发性缓解率仅为14%［2］。

发生自发性缓解的房速多为异位自律性增高所致（自律性房速，AAT）。

房速的预后通常良好，无休止性房速是一个例外，因其可能引起心动过速性心肌病和心功能不全。

无休止性房速也多为AAT。

当心动过速被控制后，心动过速心肌病可逐渐缓解，绝大多数患者心功能可恢复正常或接近正常，房速发生栓塞或卒中者十分罕见。

2 3 临床特点房速发病年龄不定，第一次发病年龄多为10~岁。

房速的频率通常为130~250次/分，但可低至100次/分或高至300次/分，发病年龄愈轻，心率愈快。

房速的P′波与窦性P波不同，但起源于界嵴特别是上界嵴的房速P′波与窦性P波并无明显不同。

房性异位灶如同窦房结一样，其频率由于机体的活动和自主神经张力改变也可发生变化。

房速可无自觉症状，但多产生一些症状如心悸、头晕、胸痛、呼吸困难、乏力、晕厥等，患儿常可出现喂养困难、恶心、呕吐等症状，器质性心脏病患者可出现心肌缺血、肺水肿等。

症状的产生主要取决于房速的频率、持续的时间和有无基础心脏病等。

房速的临床表现可有以下不同形式：①非持续性：3个或3个以上快速心房异位搏动连续发生，持续时间＜30 s，称为非持续性房速，常无自觉症状。

②阵发性房速：房速可骤发骤停，发作时间＞30 s，可持续数分钟、数小时甚至数日，多可产生明显的症状。

③无休止性房速：无休止性房速或称永久性房速，可能呈反复发作性或持续发作性。

前者长时间描记心电图50%或50%以上为房速心律，房速与窦性心律交替出现，一连串的房速发作被窦性心律所分隔；后者房速持续不断发作，每次描记心电图或持续长时间描记心电图均为房速发作，从不出现窦性心律。

异位P′波一般为150~180次/分，可因体位改变、深呼吸、吞咽动作、情绪改变、迷走神经张力变化等而发生改变，常可伴有一度及二度房室传导阻滞，二度房室传导阻滞可为文氏型或2∶1。

笔者曾观察一例患者20余年，每次描记心电图均为房速（1∶1或2∶1房室传导），经用洋地黄后加用钙通道阻滞剂保持房室传导为2∶1，患者可从事一般体力劳动而无自觉不适。

3 房速的诊断策略房速的诊断标准有二：①确定激动起源于心房；②确定心动过速在心房内维持，而不需房室结的参与。

确定激动起源于心房有时比较容易，有时十分困难。

当房速呈短阵发作、房速的P′波与窦性P波明显不同时，不难确定房速的诊断（图1）。

而起源于某些部位如上界嵴的房速其P′波形态与窦性P波无明显不同，如果呈持续性发作时很难与窦速相鉴别；有时心率较快，P′波与其前的T波相重叠、P′波形态无法分辨，更给诊断造成困难。

确定房室结不参与心动过速的形成可以采用按压颈动脉窦、静注腺苷、维拉帕米等抑制房室结传导，如果发生二度房室传导阻滞，心动过速继续进行而不受影响，可排除房室结参与心动过速的形成。

当发生二度房室传导阻滞后，P′波容易分辨，也有助于房速及其定位诊断。

房速可起源于左右心房的不同部位，由于起源部位不同，P′波的形态主要是方向有明显差别。

起源于右房界嵴的P′波与窦性P波极为相似，而起源于房间隔下部的P′波又酷似交接区产生的逆传型P波，但P R间期≥012 s。

故房速的确诊还有赖于与窦速、房扑及其它类型室上速的鉴别诊断。

3 1 鉴别诊断房速应与以下的心动过速相鉴别。

31 1 窦房结折返性心动过速（SNRT）：SNRT骤发骤停，程序电刺激可诱发或终止心动过速，其P波形态与窦性P波一致，既往认为此类心动过速由于窦房结内折返激动形成，但局限于窦房结内的折返激动从未得到证实。

房速可起源于界嵴的整个长度，而起源于上界嵴的房速与窦性P波无法区分，因此，SNRT归类于起源于界嵴的房速更为适宜［3］。

31 2 一般的窦速：如果房速呈持续性发作，起源于上界嵴，则与窦速很难区分。

若心电图记录到心动过速发作与终止的情况则有助于两者的鉴别。

房速不同于窦速之处在于其骤发骤停，“温醒阶段”（逐渐加速）或“冷却阶段”（逐渐减速）发生较快，通过3~4个心搏即可达到稳定的频率，而窦速的加速或减速发生比较缓慢，需30 s到数分钟才到达稳定的频率。

31 3 不适宜的窦速（IST）：房速与IST的鉴别主要依靠临床特点：①房速骤发骤停，发作间期心率可位于正常范围，而IST在白天心率持续＞100次/分，轻微活动可明显增速，夜间心率可降至正常；②房速静滴异丙肾上腺素心率可加快，但P′波形态无改变，而IST静滴异丙肾上腺素后激动起源点可沿界嵴发生移动，P波形成可发生变化［4］。

31 4 心房扑动：大多数的心房扑动具有以下特点：①心房频率＞250次/分；②F波呈波浪状或锯齿状（下壁导联特别明显），两个F波之间无等电位线可见。

根据以上特点可与局灶性房速相鉴别。

心房扑动常呈2∶1房室传导，有时两个F波中有一个F波与QRST波群相重叠，只有一个F波清楚可见，极易与房速相混淆。

按压动脉窦或静注腺苷抑制房室结传导，可显示被掩盖的F波，从而作出正确的诊断。

但上述的房扑特点并不完全可靠，有时由于心房病理改变或使用抗心律失常药物（如普罗帕酮、氟卡尼），F波的频率可＜200次/分，房室传导1∶1，F波之间也可见到等电位线［5］。

必要时应进行电生理检查进行鉴别。

31 5 房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过度（AVRT）：房速与AVNRT、AVRT的主要不同点有以下几点：①当房速起源于高位心房，P电轴向下，借此可排除AVNRT和AVRT，后两种室上速P电轴均向上；②房速的R P 间期可长可短，而且可不固定，主要取决于房速的频率及房室结传导时间，AVNRT 和AVRT的R P间期均固定不变，因其与心动过速发生的机制密切相关；③发生房室传导阻滞时（自发性或药物所致），房速可继续进行而不受影响，AVRT立即停止发作，少数AVNRT心动过速也可继续进行；④心动过速发作终止若以P波结束，房速可能性不大，因心房异位灶终止活动与房室传导阻滞同时发生机率很小，AVNRT和AVRT均属可能；若以QRS波群结束，则无鉴别诊断价值［6］；⑤心动过速发作开始出现“温醒阶段”，发作停止前可能出现“冷却阶段”，均提示房速（AAT），AVNRT和AVRT开始发作时心率即呈稳定不变。

对疑难病例尚需进行电生理检查方能作出鉴别诊断。

综上所述，大多数的房速具有一定的特点，可与其它类型室上速鉴别开来。

Holter心电图可能记录到心动过速发作、终止的情况，对鉴别诊断价值较大。

3 2 定位诊断［3］局灶性房速可起源于左右心房的不同部位。

起源于右心房的心动过速1/2~2/3分布于界嵴，其次为右心耳、三尖瓣环、冠状静脉窦等处；起源于左心房的心动过速最常见的部位为肺静脉口，其次为左心耳、二尖瓣环、左房下部等。

起源于房室结以外的房间隔的心动过速称为间隔性房速。

局灶性房速的确切定位依靠电生理检查、心内膜标测等。

不同部位起源的房速体表心电图有一定特点，但不完全可靠，诊断正确率约为70%~80%。

32 1 右心房起源的房速与左心房起源的房速：V1和aVL导联是鉴别左右房速最有价值的导联。

V1导联P′波正向诊断左房异位灶的敏感性为93%，特异性为88%，阳性预测准确性87%，阴性预测准确性94%。

V1导联P′波负向提示右房异位灶。

aVL导联P′波正向诊断右房异位灶敏感性88%，特异性79%，阳性预测准确性83%，阴性预测准确性85%。

32 2 界嵴（Crista Terminalis）：起源于界嵴的房速由于分布的部位不同，P′波形态也不相同。

绝大多数起源于中、上界嵴的房速P′形态与窦性P波一致，V1导联P′波起始正向而终末负向，下界嵴的房速V1导联P′波常呈负向。

绝大多数起源于界嵴的房速I导联P′波正向，aVR导联P′波倒置。

起源于上界嵴的P′波在下壁导联呈正向，起源于中界嵴的P′波呈等电位线或双向，而起源于下界嵴的P′波则呈负向。

32 3 冠状静脉窦（Coronary Sinus Ostium,CS）：起源于CS的房速P′波形态具有一定特点，V1导联P′波起始部分呈等电位线或轻度倒置，终末部分直立，从V1至V6导联，P′波起始部分倒置愈来愈深，终末部分正向波逐渐变浅而呈等电位线，aVL导联P′波直立，下壁导联P′波深倒置。

局限于CS 体部的房速V1导联P′波起始及终末部分均呈直立，整个胸导联的P′波均呈直立（图1）。

图1 起源于冠状静脉窦的心动过速伴温醒现象略32 4 三尖瓣环（Tricuspid Annulus,TA）：三尖瓣环位于前方，除极向量向后，V1导联P′ 波呈负向或出现切迹，aVL导联P′ 波直立，V2~V6导联P′ 波呈负向或双峰状。

其它导联的P′ 波形态取决于异位灶在三尖瓣的位置：如位于TA上部，下壁导联的P′ 波通常呈正向或等位线；如位于TA下部，下壁导联P′ 波例置。

异位灶靠近右心耳，P′ 波形态与三尖瓣环上部一致（图2）。

图2 起源于三尖瓣环部的异位P′波略32 5 肺静脉（Pulmonary Vein）：起源于肺静脉的P′波在V1~V6导联均呈正向。

左侧肺静脉起源的P′ 波在V1和下壁导联宽阔而有切迹，呈双峰状，I导联P′波倒置。

右侧肺静脉起源的P′波Ⅰ、aVL导联直立，有时aVL导联可能倒置。

下壁导联有助于确定异位灶在肺静脉的位置，如异位灶位于肺静脉上部，下壁导联P′ 波直立，振幅较高，导位灶如位于肺静脉下部，下壁导联P′ 振幅较低。

起源于左心耳的P’波与上部肺静脉的P′ 相似V1导联P′波直立，但I导联P′ 波深倒置（图3）。