室性心动过速VT的诊断及处理

• 最后还要指出的是： • 好多抗心律失常药物是有禁忌症的，特别要注意心功能不全的病 人。 • 电是很安全的一种治疗方法，作为医务人员应该要认识到这一点。 但如果患者神清，注意电复律（需电除颤者一般神志不清了）之 前要镇静。
谢 谢！
宽QRS心动过速 识别及处理
• 心电图---诊断？ • 宽QRS心动过速概念 • 诊断方法 • 处理
【如何诊断】
室上速伴差传 室速
预激伴房颤
逆向型AVRT?
枣庄市立医院急诊科
2016/12/10
宽QRS心动过速心电图概述
• 宽QRS 波心动过速（WCT）是指QRS 波时限≥120ms，心率 >100bpm 的心动过速。
ECG的一般性分析
• 心电图的鉴别条目多而复杂，难记而不实用。
室速的诊断和鉴别诊断
Brugada四步法
Antunes三步法
新四步法 (Vereckei 四步法)＃
# Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. Application of a new algorithm in the differential
宽QRS心动过速的处理原则
复律
血动学不稳定：紧急电复律
血动学稳定：先尝试药物复律
枣庄市立医院急诊科
2016/12/10
宽QRS心动过速的药物处理原则
诊断不明者：胺碘酮 （但在预激伴房颤时慎用） RV特发VT：首选艾司洛尔
预激伴房颤：普罗帕酮 禁用CCB、洋地黄、ATP等 慎用胺碘酮。 否则电复律。
MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大
找一找符合VT诊断的依据有几条？
处理
1、患者BP：95/60mmHg,神清，胸闷，乏力。 处理：？？？？？？ 2、患者BP：70/40mmHg,神清，头晕，胸闷，乏力。 处理：？？？？？？ 3、患者BP：60/40mmHg,神志不清，出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ阿斯发作（抽搐）。 处理：？？？？？？
紧急处理的后续处理
病因与诱因治疗：永远的最上策
射频消融：特发性VT，少部分器质性VT
ICD：高危器质性患者 心脏移植：终末期患者
应指出，当宽QRS波心动过速不能自己诊断没底，应当将其做 为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的 治疗更安全。 当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异 搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤 的危险 。
diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.
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QRS波符合室速特征：
-如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S<1
-如呈LBBB，V1 或V2 的R波时间>30 ms；S 波前支钝挫， RS间期>60ms; V6呈RS或QR 型，R/S<1
逆向型AVRT?
枣庄市立医院急诊科
2016/12/10
病史有助于诊断
• 1、患者既往曾有心梗病史……诊断考虑？ • 2、患者有扩心病史……诊断考虑？ • 3、年轻患者既往体健，反复阵发性发作5年余……诊断考虑？
病史可提供诊断线索
最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％
若血流动力学稳定，进一步分析VT起源，针对性用药，效果更好
• 右室流出道（RVOT）室速（腺苷敏感性室速）
心电图呈类左束支阻滞的图形 下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联QRS 波的主波向上 胸前导联R/S一般移行在V3导联或者之后
• 左室特发性室速（ILVT）（维拉帕米敏感性室速）
心电图呈类右束支阻滞的图形 Ⅰ导联QRS 波的主波向上， Ⅲ导联向下（左后分支室速） Ⅰ导联QRS 波的主波向下， Ⅲ导联向上（左前分支室速）
但是流程组合复杂，不利于广泛应用与推广
第一步QRS波起始波为R波
2016/12/10
第二步：QRS波起始r或q波＞40ms
2016/12/10
第三步：QRS波起始部有顿挫
2016/12/10
第四步：Vi/Vt≤1
2016/12/10
【如何诊断】
室上速伴差传 室速
预激伴房颤
药物 治疗
LV特发VT：首选维拉帕米
SVT伴差传：普罗帕酮，维 拉帕米，胺碘酮等
器质性VT：首选胺碘酮
枣庄市立医院急诊科
2016/12/10
室速的紧急治疗
血流动力学稳定者 • 1、若为器质性VT首选静脉使用胺碘酮 ---需要注意胺碘酮的致 低血压副作用。 • 2、若非器质性VT，可分析VT起源，针对用药。 有意识但血压过低，症状严重者静脉使用镇静药物后电复律。 血流动力学不稳定，意识不清者，CPR，尽快电复律
起源于心室不同部位的室速，约 占总病例的80%。
室上性心动过速伴功能性或固定性束支分支阻滞， 而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速， 房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因 （Ⅰ类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起 QRS波增宽等，约占15%；
预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其 折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激 性心动过速约占总病例的5% 。