曹玉山辨治心律失常经验

曹玉山辨治心律失常经验

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心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，临床可见于各种器质性心脏病，以冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等为多见，主要表现有心慌、心悸、胸闷或胸痛、气短、乏力、汗出、失眠、头晕甚至晕厥。本病属中医“心悸”“怔忡”“眩晕”“虚劳”“厥证”等范畴。曹玉山教授是首批甘肃省名中医，国家第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事临床及教学工作50余年，临床经验丰富，尤其在中医药防治心血管疾病方面有较深的造诣。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，获益良多。现将曹师辨治心律失常经验总结如下。

1 辨治经验

1.1 论病之本在于气血阴阳亏虚

《内经》有“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”“心中憺憺大动”“心惕惕如人将捕之”“心如悬若饥状”等，记述了本病特征。曹师结合历代医家论述，认为本病因体质虚弱、饮食不节、劳倦过度、七情所伤、感受外邪等致气血阴阳亏损，心神失养，或痰饮瘀血

阻滞，使心脉痹阻而发病。其病位在心，与肺、脾、肝、肾四脏有关，尤与脾、肾关系最为密切。病理性质主要有虚、实两端，虚者为气血阴阳亏损，实者多由痰火扰心、水饮上凌或瘀血阻滞所致。临床上，心悸之病虚证为多，若失治误治，因虚致实，往往虚实夹杂，但其本在气血阴阳亏虚。

曹师临证将心律失常分为快速型和缓慢型。快速型心律失常病机以气血阴阳亏虚为本，气滞、血瘀、痰浊（热）内盛为标，同时强调心神不宁为本病之共性；缓慢型心律失常多以心脾肾阳气亏虚而致痰湿、寒饮、瘀血阻滞，痹阻心脉。

1.2 辨病辨证相结合、调心重脾肾

对心律失常的辨证，曹师遵从辨病辨证相结合的原则。辨病首要分清心律失常的性质，如房性早搏、室性早搏、快速型心律失常、缓慢型心律失常等，其次辨心脏有无器质性病变，对有器质性病变者，在辨证基础上重视针对病因治疗。以调心健脾补肾、益气定悸为基本治疗大法。

1.2.1 调心注重调营卫、定惊悸营行脉中，卫行脉外，营卫随血脉运行周身，发挥濡养作用。心主血脉，《难经集注》有“心者，营卫之本”，营卫气虚，心脉

失于温养，则悸动不安；营阴亏虚，虚火内生，扰动心神，故心悸心慌；营卫失和，腠理不密，故汗出。《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫。”曹师

临证常选用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫、安神定悸。方中桂枝辛散温通经脉、振奋阳气、通达营卫，配白芍滋阴敛阴、养血和营，两者合用，一散一收，可温通血脉、滋阴和营，合生姜、甘草、大枣，助其调和营卫之功，加龙骨、牡蛎固涩敛汗、安神定悸。

1.2.2 五脏整体调节，注重健脾益气补肾《景岳全书》云：“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳通乎阴，心本于肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”脾为后天之本、气血生化之源，肾为先天之本。曹师强调五脏整体调节，尤重健脾补肾，常选淫羊藿、甘松、生地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲、党参、茯苓等。

《素问·平人气象论篇》曰：“胃之大络，名曰虚里……盛喘数绝者，则病在中……其动应衣，宗气泄也。”提示虚里动甚，喘促如绝，乃宗气外泄所致。宗气“贯心脉以助气血，走息道以行呼吸”，是由肺吸入的清气和脾胃运化来的水谷之气结合而成，聚于胸中，推动肺的呼吸和心血的运行。老年人肺脾肾亏虚，则宗气生化乏源，不能推动心血运行，心脉痹阻，心神失养，发为心悸。曹师临证多选用生黄芪益气升清。

1.2.3 分型选方用药对于各种快速型心律失常，曹师拟定四甲复脉汤合炙甘草汤加减。四甲复脉汤方由鳖甲、龟甲、龙骨、牡蛎组成。方中鳖甲咸、平，入肝、脾、肾经，与龟甲同用，滋阴潜阳；龟甲甘、咸、寒，入心、肝、肾经，滋阴潜阳、养血补心；龙骨、牡蛎安神定悸。全方共奏滋阴养血、安神定悸之功。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤具有益气滋阴、通阳复脉、养血定悸功效。方中炙甘草益气补虚、通行血脉、养心安神，为治疗心悸的主药，且宜重用，宗仲景用至4两。

对于缓慢型心律失常，曹师以自拟甘仙丹为主方，选用甘松、淫羊藿为主药，具补阳、行气、定悸之效。甘松芳香辛温，具有行气畅中、醒脾开胃宁心之效；淫羊藿温补肾阳。现代药理研究显示，甘松所含甘松缬草酮与甘松挥发油，具有延长心电位的作用，能对抗氯化钠诱发的大鼠心律失常，抑制异位性室性节律，并能对抗家兔由氯仿-肾上腺素引起的心律失常[1]。淫羊藿能扩张外周血管，改善微循环，增加血流量，降低外周阻力，增加冠脉血流量[2]。齐氏等[3]以淫羊藿为主药加减治疗缓慢性心律失常，收效颇佳。

2 典型病例

患者，男，65岁，2012年12月3日就诊。5年前，患者无明显诱因出现心慌、心悸、胸闷气短，当时心电图示频发房性早搏，行心脏彩超等检查未发现心脏器质性病变，经抗心律失常治疗后（具体不详），复查心电图早搏消失，停止服药后，仍有间断心慌、胸闷气短。1 d前，患者劳累后自觉心慌、胸闷气短症状加重，伴乏力、汗出。诊见：心悸，胸闷气短，乏力，汗出，失眠多梦，纳差，二便正常。查体：面白无华，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细结代。心率65次/min、律不齐，早搏3～5次/min，未闻及病理性杂音。双下肢不肿。心电图示：频发房性早搏。西医诊断：心律失常，频发房性早搏。中医诊断：心悸，证属心阳气

亏虚。治以温补心阳、安神定悸。方以自拟甘仙丹合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：甘松20 g，淫羊藿15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，薤白12 g，紫苏梗12 g，丹参15 g，酸枣仁15 g，远志10 g。水煎服，每日1剂，分2次服。服药7剂后，患者心悸、汗出、胸闷气短明显减轻，睡眠改善，心电图示偶发房性早搏，饮食一般，仍感乏力，偶有心慌，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细。治以调心益气、健脾补肾。处方：黄芪30 g，党参20 g，白术15 g，桂枝15 g，白芍10 g，炙甘草15 g，甘松20 g，淫羊藿15 g，当归10 g，丹参10 g，酸枣仁15 g，远志15 g，焦三仙各10 g。继服7剂后基本痊愈，随访半年未复发。

按：本案乃久病体虚，损伤心阳，心失温养，故心慌、心悸；胸中阳气不足，见胸闷气短；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故面白无华；舌质淡白、脉沉细结代均为心阳不足、鼓动无力之征。故采用益气养心、宽胸活血之法。曹师治以自拟方甘仙丹加减。方中淫羊藿补肾益精通血脉，助阳气通达；甘松疏通气机、开郁行气、醒脾气、促运化；黄芪、酸枣仁、柏子仁、远志养心气、益脾胃、安心神；龙骨、牡蛎镇心安神；紫苏梗、薤白宽胸理气；丹参活血通络、补心定志；炙甘草益气补虚、通行血脉、安神养心。全方使心气复、心阳通，心血充盈，阳气有所依附，则心悸自止，脉结代消失。

参考文献：

[1] 马传庚.甘松乙醇提取液的抗心律失常作用的实验研究[J].安徽医学院学报，1980，15（4）：9-11.

[2] 潘志伟，王秋娟，徐静，等.淫羊藿苷对大鼠离体心脏的作用及对血液流变学的影响[J].中国药科大学学报，2007，38（5）：429-432.

[3] 齐建兴，郭双庚.三阳同补治疗缓慢性心律失常50例临床观察[J].中国中医药信息杂志，2005，12（9）：78-79.