模板工程(安装)检验批质量验收记录(底板)

2 3
/ 符合要求 施工单位检查记录 符合要求 / 合格 率％ 监理（建设）单位 验收记录
3
符合要求
4 5
/ / 实测偏差(mm) 6 / / / / / / / / 4 / / 7 / / / / / / / / 5 / / 0 / / 1 4 8 / / / / / / / / 5 / / 2 / / 1 2 9 / / / / / / / / 2 / / 10 / / / / / / / / 2 / / 100% 100%
模板工程（安装）检验批质量验收记录
表L.1.1－2 工程名称 施工单位 分包单位 施工标准及 编号 项 目 *1 主控 项目 必须有模板设计文件，模板及其支架 具有足够的承载能力，刚度和稳定性 下层楼板应具有承受上层荷载的承载 能力或设支架，上、下层立柱对准， 并铺设垫板 隔离剂不得沾污钢筋或混凝土接茬处 项 目 1 2 模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表 面干净并刷隔离剂，模内无杂物。 清水混凝土或装饰混凝土的模板应能 达到预定效果。 用作模板的地坪、胎模应平整光洁不 得产生影响构件质量的下沉、裂缝、 起砂或起鼓 跨度≥4mm的梁、板模板按设计或规 范要求起拱。 预留孔、预留洞不得遗漏，预埋件应 安装牢固。 项 目 6 一般 项目 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 施工单位检 查评定结果 预埋钢板中心位置 预埋管、预留孔中心线 地 插筋 预埋螺栓 预留洞 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 允许偏差 mm 3 3 5 10 2 10 10 10 5 ±5 ±10 ＋4，－5 6 8 2 5 1 / / / / / / / / 2 / / -1 / / 1 2 2 / / / / / / / / 1 / / 2 / / 2 3 3 / / / / / / / / 4 / / 1 / / 2 1 4 / / / / / / / / 3 / / 1 / / 1 3 5 / / / / / / / / 3 / / 大连市渤海大道一期工程-消防泵房 工程 中国铁建大桥工程局集团有限公司 验收部位 项目经理 分包单位负责人 DB21/1234-2003 施工单位检查记录 符合要求 监理（建设）单位验收记录 姜军 垫层 专业工长 工序自检交接检 合格
尺寸 轴线位置 基础 柱、梁、墙 ≤5m
底模上表面标高 截面内部 尺寸 层高垂直度
-3 -3 / / / 2 4 / 1 3
-3 -1 / / / 1 2 / 2 3
＞5m 相邻两板表面高低差 表面平整度
100% 100%
专业质量检查员： பைடு நூலகம்
年 月 日
监理（建 设）单位验 监理工程师： 收结论 （建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日