(完整版)健康保险合同 课件PPT
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健康保险(课件)
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健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
《保险实务》
健康保险的特征
1 保险标的、保险事故具有特殊性
2 保险期限多为短期（重大疾病等保险除外）
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（2/3）
• 3、缴费方式： – 由投保人在投保时一次交清。
• 4、保险责任： – 在合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在合同生效30日后 因疾病（按合同约定续保的不受30日的限制）在县级以上（含 县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，公司 依下列约定给付保险金：
《保险实务》
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（3/3）
1）基本保险责任： – 住院医疗津贴：被保险人住院期间，公司按照保险单或批注载明的每日津贴
标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度 累计不超过180日）。 – 重症监护津贴：被保险人住院期间因治疗需要接受重症监护者，公司按照保 险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每 保单年度累计不超过30日）。 – 外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，公司根据保险单或 批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型给付外科手术津贴。 被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，公司按等级高的手术标准给付。 2）特约保险责任： – 康复津贴：公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付 康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。
《保险实务》
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健康保险的种类
按照承保内容不同划分 医疗保险 收入损失保险
按照承保对象不同划分 个人健康保险 团体健康保险
按照给付方式不同划分 费用补偿型健康保险 津贴型健康保险 定额给付型健康保险
《保险实务》
健康保险的特征
1 保险标的、保险事故具有特殊性
2 保险期限多为短期（重大疾病等保险除外）
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（2/3）
• 3、缴费方式： – 由投保人在投保时一次交清。
• 4、保险责任： – 在合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在合同生效30日后 因疾病（按合同约定续保的不受30日的限制）在县级以上（含 县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，公司 依下列约定给付保险金：
《保险实务》
中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险 》条款摘要（3/3）
1）基本保险责任： – 住院医疗津贴：被保险人住院期间，公司按照保险单或批注载明的每日津贴
标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度 累计不超过180日）。 – 重症监护津贴：被保险人住院期间因治疗需要接受重症监护者，公司按照保 险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每 保单年度累计不超过30日）。 – 外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，公司根据保险单或 批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型给付外科手术津贴。 被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，公司按等级高的手术标准给付。 2）特约保险责任： – 康复津贴：公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付 康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。
《保险实务》
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第七章健康保险PPT课件
2007年，中国保险行业协会和中国医师协会合作制定
了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
长期疾病保险包含死亡责任有关规定
2006年颁布的《健康保险管理办法》，规定“长期健
康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任， 但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额” “前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责 任，但因疾病引发的死亡保险责任除外”。 “医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责 任。”
3．脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞， 并导致神经系统永久性的功能障碍。 神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后， 仍遗留下列一种或一种以上障碍，（1）一肢或一肢 以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽 能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法 独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 进食、穿衣、移动、行动、如厕、沐浴。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对成
人重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定
义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、 条款中出现术语的解释作了统一。重大疾病保 险的必须包括六种重大疾病。
必须包括的六种重大疾病
1.恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
2.急性心肌梗塞 3.脑中风后遗症——永久性功能障碍 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移 植术
个人健康保险
按保障内容分类
疾病保险 医疗保险 失能保险
团体健康保险
护理保险
7.2.1健康保险分类
按续保条件分类
保证续保健康保险
按给付特点分类
费用补偿型 定额给付型
非保证续保健康保险
保证续保条款
健康保险介绍课件
我国 对健 康保 险的 定义 及分 类
中国保险监督管理委员会2000 年所发的42号文件作了如下分 类: “按保险责任,健康保险分为 疾病保险、 医疗保险、 收入保障保险。
一、 纯粹 的健 康保 险
（一）医疗保险 医疗保险:又称医疗费用保险， 是健康保险的一大险种，它是 指被保险人因意外事故或疾病 所需的医疗费用由保险人进行 补偿的健康保险。 医疗费用：是指被保险人在医 疗机构接受各种医治而发生的 费用，如门诊费、药费、住院 费、手术费等等。 。
6.1.4 健康 保险 合同 的特 殊条 款 （p18 6）
个人健康保险的特殊条款 1、可续保条款 定期条款 可取消条款 续保条款 不可取消条款 2、既存状况条款：既往病症不 给付保险金 与不可抗辩条款的区别？
既存状况条款：条款规定，在保单生效的 约定期间内，保险人对被保险人的既往病症 不给付保险金。 例：张某在投保前接受关节炎治疗已半年， 在填保单前3个月，张某曾因高血脂接受过治 疗。在投保单上，张某如实填写了因高血脂 既往病症是指在保 接受过治疗这一事实，但未告知接受关节炎 单签发之前被保险 治疗的事实。 人就已患有，但却 若张某在保单生效两年内，因关节炎治疗 未在投保单中如实 发生的医疗费，关节病视为既往病症，保险 告知的疾病或伤残。 人不负责任；而由于高血脂所造成的后果保 险人负责。
第六章 健康保险
第二 节健 康保 险
一、健康保险的概念 Health Insurance 以人的身体为保险标的，在 保险期限内因疾病、生育或意 外事故导致医疗费用和收入损 失时，由保险公司予以补偿或 给付保险金的人身保险。
健康 保险 与人 寿保 险的 比较
1、集补偿性合同与给付性合同 为一体的保险业务 2、被保险人享有合同保障 3、费率厘定影响要素复杂，经 营风险大 4、保险期限包括短期和长期合 同
商业健康保险合同pptx
03
健康管理在商业健康保险中的应用将不断扩大，成为未来商业健康保险发展的 重要方向。源自商业健康保险与医疗改革的融合
随着医疗改革的深入推进，商业健康保险在医 疗体系中的作用越来越重要。
商业健康保险与医疗改革的融合，可以更好地 满足人民群众的医疗保障需求，促进医疗保险 制度的完善和发展。
商业健康保险可以通过创新产品和服务，为医 疗改革提供更多的支持和帮助，推动医疗事业 的健康发展。
法律法规变更影响赔款支付
由于法律法规对医疗费用的规定可能发生变化，可能导致保 险公司的赔款支付标准发生变化。保险公司应加强对法律法 规的研判和分析，及时调整赔款支付标准和流程，确保自身 的利益得到保障。
04
商业健康保险合同的争议解决
协商解决争议
双方协商
在商业健康保险合同中，当双方发生争议时，首 先应通过友好协商的方式解决。
医疗事故争议风险
由于医疗服务的不确定性，可能存在医疗事故争议，导致保险公司面临赔款风险 。保险公司应加强对医疗事故的调查和处理，确保自身的权益得到保障。
法律法规变更风险
法律法规变更影响合同效力
随着法律法规的变更，可能对商业健康保险合同的效力产生 影响。保险公司应密切关注法律法规的变更，及时调整合同 条款和运营策略，确保合同的合法性和有效性。
医疗机构欺诈风险
一些医疗机构可能存在虚报医疗费用、提供过度治疗等行为，导致保险公司 支付高额赔款。保险公司应加强对医疗机构的监督和审查，并与医疗机构建 立信息共享机制，防止欺诈行为的发生。
医疗服务质量风险
医疗服务质量参差不齐
由于不同医疗机构的服务水平和质量存在差异，可能导致保险公司的赔款增加。 保险公司应加强对医疗机构的评估和审核，确保其服务质量和水平的稳定。
《健康保险》PPT课件 (2)
判断：
吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。 因长期在有毒气体的车间工作，形成了职 业病。
医学PPT
9
（二）、伤害的含义：
• 1、致害物 • 2、致害对象 • 3、伤害事实 • 4、致害物与伤害事实之间存在着直接原
因或近因
医学PPT
10
（三）、意外伤害保险的可保风险
1、不可保意外伤害 － 犯罪活动中；寻衅斗殴中； 酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害
医学PPT
17
2、意外伤害保险的保险期限和责任期限
只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害， 且自遭受意外伤害之日起的一定时期内 （90、180天）造成死亡或残废，保险人 承担保险责任。
自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责 任期限。
责任期限可以超出保险期限。
医学PPT
18
案例：
• 某人于2004年1月1日投意外伤日发生 车祸后于2005年1月5日死亡，问保险公 司是否赔偿？
2、特约承保的意外伤害 － 战争；从事登山、滑雪、 赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故 所造成的意外伤害
3、一般可保意外伤害 － 除不可保意外伤害、特约 承保意外伤害以外，均属此类
医学PPT
11
意外伤害保险的保障项目主要有：一是死亡给付，二是 残废给付 意外伤害保险的基本责任是意外死亡给付和意外伤残给 付，派生责任为医疗费用给付、误工给付、丧葬给付和 遗属生活费给付等责任。
医学PPT
20
• 计算：某人投保一份保险金额为10万元 的人身意外伤害保险，保险期限1年，从 2007年1月25日起至2008年1月24日止。 2007年3月25日，被保险人因从高处意外 坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时 丧失右手拇指。试问保险公司应给付残 废保险金多少？2007年11月9日，被保险 人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明， 则保险公司是否负责给付保险金？若给 付，给付多少？（因意外事故造成一肢 永久完全残废的，给付保险金额半数， 丧失拇指全部给付保险金额的25%，一 目永久失明给付保险金额30%）
吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。 因长期在有毒气体的车间工作，形成了职 业病。
医学PPT
9
（二）、伤害的含义：
• 1、致害物 • 2、致害对象 • 3、伤害事实 • 4、致害物与伤害事实之间存在着直接原
因或近因
医学PPT
10
（三）、意外伤害保险的可保风险
1、不可保意外伤害 － 犯罪活动中；寻衅斗殴中； 酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害
医学PPT
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2、意外伤害保险的保险期限和责任期限
只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害， 且自遭受意外伤害之日起的一定时期内 （90、180天）造成死亡或残废，保险人 承担保险责任。
自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责 任期限。
责任期限可以超出保险期限。
医学PPT
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案例：
• 某人于2004年1月1日投意外伤日发生 车祸后于2005年1月5日死亡，问保险公 司是否赔偿？
2、特约承保的意外伤害 － 战争；从事登山、滑雪、 赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故 所造成的意外伤害
3、一般可保意外伤害 － 除不可保意外伤害、特约 承保意外伤害以外，均属此类
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意外伤害保险的保障项目主要有：一是死亡给付，二是 残废给付 意外伤害保险的基本责任是意外死亡给付和意外伤残给 付，派生责任为医疗费用给付、误工给付、丧葬给付和 遗属生活费给付等责任。
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• 计算：某人投保一份保险金额为10万元 的人身意外伤害保险，保险期限1年，从 2007年1月25日起至2008年1月24日止。 2007年3月25日，被保险人因从高处意外 坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时 丧失右手拇指。试问保险公司应给付残 废保险金多少？2007年11月9日，被保险 人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明， 则保险公司是否负责给付保险金？若给 付，给付多少？（因意外事故造成一肢 永久完全残废的，给付保险金额半数， 丧失拇指全部给付保险金额的25%，一 目永久失明给付保险金额30%）
健康保险基础知识ppt课件
总公司
• 1、续期抽档及短信发送 • （交费提示、交费成功与否） • 2、续期业务督导 • 3、续期达成月度报告 • 4、制定业务激励方案
健康保险基础知识
谢谢！
健康保险基础知识
健康保险基础知识
新契约承保出单流程
综合查询
1.在某节点发起调查 后，当前节点任务挂 起； 2.调查完成后，返回调 查发起节点进行后续处 理
1.在某节点发起会签 后，当前节点任务挂 起； 2.会签完成后，返回会 签发起节点进行后续处 理
案件扫描 理赔调查
理赔会签
财务转帐
案件受理 待办任务 报案登记 初审受理
健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保 险人在疾病或意外事故所导致伤害时，发生的费用 或损失获得补偿的一种人身保险。
健康保险基础知识
健康保险分类（一）
按保险责任分为： 疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险。
疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为
健康保险基础知识
目录
❖健康保险常用名词解释
健康保险基础知识
健康保险常用名词解释（一）
1、等待期：多用于医疗险，指被保险人自申请投保后，保 单持续有效达约定一段期间以后才发生的疾病，保险公司 始理赔，此约定期间称为「等待期」。
2、先天性疾病和遗传性疾病。
先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗 传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母 亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发 育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。 遗传性疾病指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质异常或发生改变而引起的疾病，可以 从亲代传至后代，即指单基因遗传病及染色体病。 （ICD10）法律后果
第六章 健康保险 《人身保险》PPT课件
15
• （四）给付限额条款 • 由于健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对
健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，保险人一般对医疗保险 金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
16
• （五）体检条款 • 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保
险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是 否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。
17
• （六）转换条款
• 该条款允许团体健康保险的被保险人在脱离该团体后购买个人医疗保险时，无 须提供可保证明。对被保险人而言，这种权利的行使意味着其不得进行重复保 险，否则保险公司将拒绝承保。将团体健康保险单转换为个人健康保险单时， 被保险人通常要交纳较高的保险费，在保险金给付上也受到更多的限制。
7
• 3．定价技术复杂，精算要求较为特殊
• 健康保险不仅要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间、费用率、利率等 影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环 境以及医疗技术水平等息息相关。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技 术属于非寿险精算的范畴。
• 健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业 问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相 关精算人员在核算费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费 用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助
31
第四节 失能收入保险
• 一、失能收入保险(Disability Income Coverage)的概念 • （一）失能的定义 • 失能指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常
• （四）给付限额条款 • 由于健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对
健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，保险人一般对医疗保险 金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
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• （五）体检条款 • 该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保
险人对索赔的有效性作出鉴定。条款还要求被保险人接受定期检查，以确定是 否仍丧失工作能力。体检条款主要适用于失能收入损失保险。
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• （六）转换条款
• 该条款允许团体健康保险的被保险人在脱离该团体后购买个人医疗保险时，无 须提供可保证明。对被保险人而言，这种权利的行使意味着其不得进行重复保 险，否则保险公司将拒绝承保。将团体健康保险单转换为个人健康保险单时， 被保险人通常要交纳较高的保险费，在保险金给付上也受到更多的限制。
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• 3．定价技术复杂，精算要求较为特殊
• 健康保险不仅要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间、费用率、利率等 影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环 境以及医疗技术水平等息息相关。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技 术属于非寿险精算的范畴。
• 健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业 问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相 关精算人员在核算费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费 用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助
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第四节 失能收入保险
• 一、失能收入保险(Disability Income Coverage)的概念 • （一）失能的定义 • 失能指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常
健康保险合同PPT课件
2．保险合同是格式合同
保险合同的条款内容都是由保险公司单方事先拟定，投保 人对条款的内容只能表示接受或不接受，而不能进行改变。 3．保险合同是要式合同 保险合同必须采用法律规定的特定形式，《保险法》第13
条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就
合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投 保人签发保险单或者其它保险凭证，并在保险单或者其它保
依法成立的合同，受法律保护。
（二）合同的形式
合同的形式，是合同当事人各方意思表示的外在表现方式。《合同 法》第10 条规定：“当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其它形 式。法律、行政法规规定采用书面形式的，应当采用书面形式。 当事人约定采用书面形式的，应当采用书面形式。” 1．书面形式：《合同法》第11 条规定：“书面形式是指合同书、 信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件） 等可以有形地表现所载内容的形式。” 现实生活中，对重要的和合同标的较大的合同均采用书面形式。 2．口头形式：口头形式是指采用口头语言表达的形式，由于以口头 形式签订的合同在发生纠纷时无以为凭，所以一般只适用于简单、标的 不大的即时清结合同。 3．其它形式：如默示形式等。所谓默示形式是指一方做出某种行为， 而另一方对此表示接受或认可。《合同法》第37 条也规定：“采用合同 书形式订立合同，在签字或者盖章之前，当事人一方已经履行主要义务， 对方接受的，该合同成立。”
第三章 健康保险合同
学习目的
通过本章学习，应该能够： 1．明确健康保险合同的概念和特征； 2．了解健康保险合同的构成要素；
3．掌握健康保险合同的内容和常见的条款；
4．掌握健康保险合同中投保人和保险人的主要义务； 5．掌握健康保险合同的成立、生效和履行及变更和终 止。
保险培训之健康保险的基础知识(共11张PPT)
“医疗费用保险” “医疗保险” 简称 “疾病保险”常见“重大疾病保险”
以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保金 是原收入的75%~80% 以“保护险 理合保以同险保约”险合定代同的表约定医性的疗保医疗行险行为“为的的长发发期生为生护给为理付保给保险付险金条保”件险,为金被保条险件人接,为受诊被疗保期间险的人医疗接费受用支诊出疗提供期保间障的的保医金 疗费用支出提供保障的保金 医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等 医疗费用医疗是费病用人是病为人了为治了治病病而而发发生生的的各各种费种用费，用它不，仅它包不括医仅生包的括医疗医费生和的手术医费疗，费还包和括手住术院、费护，理还、医包院括设住备等院、护理、医院设备等 “疾病保险”常见“重大疾病保险”
因“保护险 理合保同险约”定代的表日性费常保用生险活“补能长偿力期障护型碍理引保医发险疗护”理保需险要为给付保险金条件定，为额护理给支付出提型供保医障疗的保保险险
疾病保险
独立险种
保障程度较高
观察期180天
保险期限较长
“疾病保险”常见“重大疾病保险”
以保险合同约定的疾病的发生为保险金条件的保险。
残疾前的收入
健康保险
给付期限
（多种期限配合）
保险保费
（豁免保费）
保险保单
（保证续保）
特殊条款
（不没收价值条款）
“护理保险”代表性保险“长期护理保险”
因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为护理支出提供保障的保险
长期护理保险包括：医护人员看护、中级看护、照顾式看护、家中看护
残疾的定义
完全残疾
以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保金 是原收入的75%~80% 以“保护险 理合保以同险保约”险合定代同的表约定医性的疗保医疗行险行为“为的的长发发期生为生护给为理付保给保险付险金条保”件险,为金被保条险件人接,为受诊被疗保期间险的人医疗接费受用支诊出疗提供期保间障的的保医金 疗费用支出提供保障的保金 医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等 医疗费用医疗是费病用人是病为人了为治了治病病而而发发生生的的各各种费种用费，用它不，仅它包不括医仅生包的括医疗医费生和的手术医费疗，费还包和括手住术院、费护，理还、医包院括设住备等院、护理、医院设备等 “疾病保险”常见“重大疾病保险”
因“保护险 理合保同险约”定代的表日性费常保用生险活“补能长偿力期障护型碍理引保医发险疗护”理保需险要为给付保险金条件定，为额护理给支付出提型供保医障疗的保保险险
疾病保险
独立险种
保障程度较高
观察期180天
保险期限较长
“疾病保险”常见“重大疾病保险”
以保险合同约定的疾病的发生为保险金条件的保险。
残疾前的收入
健康保险
给付期限
（多种期限配合）
保险保费
（豁免保费）
保险保单
（保证续保）
特殊条款
（不没收价值条款）
“护理保险”代表性保险“长期护理保险”
因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为护理支出提供保障的保险
长期护理保险包括：医护人员看护、中级看护、照顾式看护、家中看护
残疾的定义
完全残疾
第五章 健康保险 PPT课件
2019/12/19
第五章 健康保险
8
二、健康保险的特征
（四）成本分摊 在健康保险中，保险人对所承担的疾病医 疗保险金的给付责任往往带有很多限制或 制约性条款。
2019/12/19
第五章 健康保险
9
三、健康保险合同的特殊条款
（一）一般条款 1、责任期限 责任期限是自被保险人遭受意外伤害之日
2019/12/19
第五章 健康保险
19
三、健康保险合同的特殊条款
6、防卫原因时间限制条款
保单生效一定时期后，除非被保险人有欺 诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为 由决定保单无效或拒绝赔付。规定：
保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知， 保险公司才能终止合同；否则，不能以保单 生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状 况属于保单列举的除外责任。
起的一定时期(90天或180天等)。在此期间 内，被保险人因意外伤害导致的医疗费用或 收入损失由保险人承担。
2019/12/19
第五章 健康保险
10
三、健康保险合同的特殊条款
2、观察期条款 观察期，也称试保期，是指健康保险合同成立之
后到正式开始生效之前的一段时间。 在首次投保的健康保险单中规定一个观察期 (90
（二）个人健康保险条款
1、可续保条款。通过续保使健康保单成为连续有 效的保单，避免反复投保一年期保单的麻烦。
（1）定期条款。规定了有效期限，保险人承诺在 有效期内不能解除或终止合同，也不能要求变更保费 或保险责任。一旦期限届满，被保险人必须重新投保， 这时保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。
(一)按照保障内容划分为疾病保险、医疗 保险、失能收入损失保险和护理保险
人身保险 第六章 健康保险ppt课件
第六章 健康保险
第一节 健康保险概述
一、健康保险的概念
1.健康保险含义：以人的身体为保险标的，保障被保 险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或 损失获得补偿的一种保险。 主要有以下两层含义： 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗 费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的 正常收入的损失。
2018/11/13 第六章 健康保险
第一节 健康保险概述
三、健康保险的分类
1.按保险保障的内容分类 医疗（费用）保险：保障医疗费用损失 –普通医疗保险、住院保险、手术保险、 综合医疗保险、高额医疗费用保险等 疾病保险：以疾病为给付条件 –重大疾病保险、特种疾病保险等 收入保障保险：又称残疾收入保险、丧失 工作能力补偿保险；工资收入或减少收入 的补偿保险
2018/11/13 第六章 健康保险
四、 健康保险合同的特殊条款
免赔额条款：即在一定金额下的费用支出由被保险人 自理，保险人不予赔付。相对免赔额、绝对免赔额
比例给付条款：又称为共保比例条款是保险人采用与 被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的 方式进行保险赔付的方式。 给付限额条款：规定最高给付额。如单项疾病给付限 额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费 用给付限额等。
2018/11/13
第六章 健康保险
第一节 健康保险概述
2.健康保险的经营内容具有复杂性
承保标准复杂
确定保费的要素复杂 责任准备金的性质复杂
保险金给付基础的多样性
医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则
2018/11/13
第六章 健康保险
第一节 健康保险概述
3.健康保险的保险合同具有特殊性 健康保险具有补偿的特殊性 健康保险的目的是为被保险人提供医疗费用 或残疾收入补偿，使他们获得治疗，在生活上 有一定的保障。为此，被保险人得到的保险金 基本上是以被保险人的存在为条件的，无需指 定受益人。只有保险中有死亡赔付责任的才需 要指定受益人 健康保险合同多为短期合同 条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况 条款、观察期条款、等待期条款等
商业健康保险合同pptx
促进医疗卫生事业发展
商业健康保险的发展可以促进医疗卫生事业的 繁荣和发展，提高医疗卫生资源的利用效率。
商业健康保险市场现状与发展趋势
现状
目前，我国商业健康保险市场发展迅速， 市场规模不断扩大，但仍然存在一些问题 ，如市场发展不均衡、产品同质化严重、 经营风险高等。
VS
发展趋势
未来，我国商业健康保险市场将朝着多元 化、专业化、个性化、规范化的方向发展 。随着政策的支持和市场需求的增加，商 业健康保险将有更广阔的发展前景。同时 ，保险公司需要不断提高风险管理水平， 提升服务质量，推动商业健康保险市场的 健康发展。
跨境商业健康保险合同案例分析
案例一
中国居民张先生在国外旅游时购买了一份跨境医疗保险，涵盖全球紧急医疗保障 。在境外旅游期间，张先生突发阑尾炎，产生医疗费用10万元，保险公司按照保 险合同约定，赔付了80%的费用。
案例二
中国企业在海外投资时，为员工购买了跨境商业健康保险，涵盖投资所在国的医 疗保障。一名中国籍员工在海外工作时意外受伤，产生医疗费用5万元，保险公 司按照保险合同约定，全额赔付了医疗费用。
商业健康保险公司的经营风险包括市场风险、信用风险、操作风险、流动性风险 等。
防范措施
建立完善的风险管理制度和内部控制机制，提高对市场和行业的风险预判能力； 加强信息化建设，提高保险公司的信息化水平；实施多元化经营策略，降低对单 一市场的依赖度；提高客户服务质量，增强客户粘性和信任度。
05
商业健康保险合同案例分析
个人商业健康保险合同案例分析
案例一
张先生30岁，购买了某保险公司的一年期医疗保险，涵盖住 院和门诊服务。张先生在保险期间内突发急性阑尾炎，产生 医疗费用1万元，保险公司按照保险合同约定，赔付了80%的 费用。
商业健康保险的发展可以促进医疗卫生事业的 繁荣和发展，提高医疗卫生资源的利用效率。
商业健康保险市场现状与发展趋势
现状
目前，我国商业健康保险市场发展迅速， 市场规模不断扩大，但仍然存在一些问题 ，如市场发展不均衡、产品同质化严重、 经营风险高等。
VS
发展趋势
未来，我国商业健康保险市场将朝着多元 化、专业化、个性化、规范化的方向发展 。随着政策的支持和市场需求的增加，商 业健康保险将有更广阔的发展前景。同时 ，保险公司需要不断提高风险管理水平， 提升服务质量，推动商业健康保险市场的 健康发展。
跨境商业健康保险合同案例分析
案例一
中国居民张先生在国外旅游时购买了一份跨境医疗保险，涵盖全球紧急医疗保障 。在境外旅游期间，张先生突发阑尾炎，产生医疗费用10万元，保险公司按照保 险合同约定，赔付了80%的费用。
案例二
中国企业在海外投资时，为员工购买了跨境商业健康保险，涵盖投资所在国的医 疗保障。一名中国籍员工在海外工作时意外受伤，产生医疗费用5万元，保险公 司按照保险合同约定，全额赔付了医疗费用。
商业健康保险公司的经营风险包括市场风险、信用风险、操作风险、流动性风险 等。
防范措施
建立完善的风险管理制度和内部控制机制，提高对市场和行业的风险预判能力； 加强信息化建设，提高保险公司的信息化水平；实施多元化经营策略，降低对单 一市场的依赖度；提高客户服务质量，增强客户粘性和信任度。
05
商业健康保险合同案例分析
个人商业健康保险合同案例分析
案例一
张先生30岁，购买了某保险公司的一年期医疗保险，涵盖住 院和门诊服务。张先生在保险期间内突发急性阑尾炎，产生 医疗费用1万元，保险公司按照保险合同约定，赔付了80%的 费用。
商业健康保险合同pptx
提供全面保障
商业健康保险不仅提供医疗费用保障，还提供 其他附加保障，如特定疾病、特定手术、住院 津贴等。
商业健康保险市场现状与发展趋势
现状
目前，商业健康保险市场发展迅速，保费收入持续增长，参保人数不断增加，但 与基本医疗保险相比，覆盖面仍较窄。
发展趋势
未来，随着人们对健康保障的需求不断提高，商业健康保险市场将进一步发展壮 大，产品种类将更加丰富，保障范围将更加广泛，服务质量将不断提升。同时， 政府也将加强对商业健康保险市场的监管，推动市场规范发展。
合同履行风险
在保险合同履行过程中，保险公司需按照合同约定及时履行理赔和给付义务，否则可能承 担违约责任。
法律适用风险
商业健康保险合同适用《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，如发生纠纷，双方可 采取和解、仲裁或诉讼等方式解决。
商业健康保险合同纠纷的解决方式
和解
双方当事人可以通过协商、谈判等方式达成和解 ，解决争议。
特点
商业健康保险合同具有商业性质，以盈利为目的；保障范围 广泛，包括各类医疗保险、重疾保险等；保险金额和保费根 据投保人的风险状况进行评估。
商业健康保险的必要性
1 2 3
提供医疗费用保障
商业健康保险可以作为基本医疗保险的补充， 为被保险人提供更高水平的医疗费用保障。
减轻医疗负担
由于医疗费用逐年上升，个人负担的医疗费用 比例不断增大，商业健康保险可以减轻被保险 人的医疗负担。
保险人应当在合同约定期限内承担保险责 任，并及时向投保人或被保险人提供合同 约定的保险服务。在发生保险事故时，及 时进行核实并按照合同约定支付保险金。 同时，对被保险人的健康状况进行及时跟 踪和风险评估，为被保险人提供专业的健 康管理服务。
商业健康保险不仅提供医疗费用保障，还提供 其他附加保障，如特定疾病、特定手术、住院 津贴等。
商业健康保险市场现状与发展趋势
现状
目前，商业健康保险市场发展迅速，保费收入持续增长，参保人数不断增加，但 与基本医疗保险相比，覆盖面仍较窄。
发展趋势
未来，随着人们对健康保障的需求不断提高，商业健康保险市场将进一步发展壮 大，产品种类将更加丰富，保障范围将更加广泛，服务质量将不断提升。同时， 政府也将加强对商业健康保险市场的监管，推动市场规范发展。
合同履行风险
在保险合同履行过程中，保险公司需按照合同约定及时履行理赔和给付义务，否则可能承 担违约责任。
法律适用风险
商业健康保险合同适用《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，如发生纠纷，双方可 采取和解、仲裁或诉讼等方式解决。
商业健康保险合同纠纷的解决方式
和解
双方当事人可以通过协商、谈判等方式达成和解 ，解决争议。
特点
商业健康保险合同具有商业性质，以盈利为目的；保障范围 广泛，包括各类医疗保险、重疾保险等；保险金额和保费根 据投保人的风险状况进行评估。
商业健康保险的必要性
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提供医疗费用保障
商业健康保险可以作为基本医疗保险的补充， 为被保险人提供更高水平的医疗费用保障。
减轻医疗负担
由于医疗费用逐年上升，个人负担的医疗费用 比例不断增大，商业健康保险可以减轻被保险 人的医疗负担。
保险人应当在合同约定期限内承担保险责 任，并及时向投保人或被保险人提供合同 约定的保险服务。在发生保险事故时，及 时进行核实并按照合同约定支付保险金。 同时，对被保险人的健康状况进行及时跟 踪和风险评估，为被保险人提供专业的健 康管理服务。
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三、个人健康保险合同条款
个人健康保险合同是保险公司与保单持有人之间订立的一 种合同，是只对某一个人或某几个人提供保障的保险。
（一）既存状况条款 （二）续保条款 1、定期条款 2、保证续保条款 3、条件性续保条款 4、可取消条款 5、不可取消条款 （三）防卫原因时间限制条款
（四）超额保险条款 （五）职业变更条款 四、团体健康保险合同条款
投保人 应具备两个条件：一是具有完全民事权利能力和民事 行为能力；二是对被保险人必须具有保险利益。
被保险人。 在一般情况下并无特别限制，但当投保人以第三人为 被保险合同时，如果内容涉及死亡为保险事故的，缔 约时应经被保险人书面同意。除父母为其未成年子女 缔约外，不能以无民事行为能力的人为被保险人订立 以死亡为给付条件的健康保险合同。
五、其他条款
1、年龄误告条款 2、合同内容变更条款 3、解约条款 4、争议处理条款
5、名词释义条款 6、体格检查与尸体解剖条款
第三节 个人健康保险合同
一、个人健康保险合同的概念和特点 个人健康保险合同是保险公司与保单持有人之间订立的 一种合同，是只对某一个人或某几个人提供保障的保险。 二、个人健康保险的合同条款 1、可续保条款 2、既往病症条款
一、健康保险合同的概念 健康保险合同是人身保险合同的一种，是指保险人在被 保险人疾病、分娩，以及由此所致的支出、残废或死亡 时，依照合同约定负有给付保险金义务的保险合同。 1、健康保险合同的主体 保险人。根据《保险法》规定，依法成立的人寿保险公 司、健康保险公司，在经中国保监会核定之后可以经营 健康保险业务。除此规以外的保险公司，经中国保监会 核定后，可以经营短期健康保险业务。
团体健康保险合同是保险公司与团体保单持有人 （通常是雇主或购买健康保险的其他法定代表）之 间订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。保 险人对一个团体签发一份团体保险保单，在此保单 下可以提供所有团体保险保障。
（一）既存状况条款 （二）转换条款 （三）协调给付条款
四、保险金给付相关条款
1、保险事故通知条款 2、损失证明条款 3、索赔时效条款
一、健康保险合同条款概述 二、健康保险合同的一般条款 1、健康保险合同自身的条款 观察期条款 犹豫期条款 免赔额条款 比例给付条款
1、健康保险合同自身的条款 给付限额条款 体检条款 受益人条款
（二）适用于健康保险合同的寿险条款
1、不可抗辩条款 2、宽限期条款 3、年龄误告条款 4、复效条款 5、不丧失价值条款
受益人 2、健康保险合同的客体 保险利益。是指投保人对被保险人的身体具有法律上 承认的利益。通俗地讲，就是当被保险人因疾病而发 生医疗费用支出或因疾病死亡致使收入损失时，会导 致投保人经济困难。 意义：一、防止道德风险；二、防止赌博行为 3、健康保险合同的内容
二、健康保险合同的基本特征 1、保险标的是被保险人的身体健康 2、合同内容具有广泛性 3、经营具有综合性 4、承保风险具有特殊性 5、多为短期合同 6、被保险人受到一定限制
特点： 1、保险运营成本低 2、核保标准宽松 3、关于被保险人情况的资料填写更为简单 4、给付条件优厚
二、团体健康保险的合同条款
1、生效日条款 2、保险责协调给付条款
3、职业变更条款 4、犹豫期条款 5、超额保险条款 6、防卫原因时间限制条款 7、理赔条款
第四节 团体健康保险合同
一、团体健康保险合同的概念和特点
团体健康保险合同是保险公司与团体保单持有人 （通常是雇主或购买健康保险的其他法定代表）之间 订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。保险人 对一个团体签发一份团体保险保单，在此保单下可以 提供所有团体保险保障。