压力性损伤的预防与护理 ppt

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压力性损伤该如何预防与护理
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压力性损伤的评分方法
目前国际上常用的评分方法有
• Norton评估表
• Waterlow压疮危险度评估卡
• Braden评估表，总分6—23分，15—18低危 13—14中危
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≤12分高危 ＜9分极高危
• ≤12分高危患者，填写《压疮高危风险申报单》病情平稳每周评
并症和软组织的条件的影响。
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压力性损伤的严重危害
为何要关注压疮？
压力性损伤的发病率
压疮在2个小时内即可形成，但治愈 如不采用正确的预防方法，只要存在
需要花3至5个月的时间
发病因素，压力性损伤即可发生。
发生压疮的老年人较无压疮的老年人，通常，在医院里，17%－35%的老年
死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其 患者在住院期间患上压疮。其中，一
（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
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2期压力性损伤的治疗
• 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 • 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，
再用敷料包扎
可选择敷料： ➢渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴 ） ➢渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱 （或者藻酸盐敷料）
压力
摩擦力
剪切力
潮湿
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剪切力
损伤 表皮
摩擦力
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垂直 压力
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内源性因素
压力性损伤的危险因素
急性神经病变 皮肤脆弱
活动能力缺失
营养不良
静止
失禁
药物不良反应
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压力性损伤的不同分期与治疗原则
1期
2期
3期
4期
不可分期
深部组织损伤期
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1期压力性损伤：指压时不变白红斑
治疗原则: ✓去除危险因素 ✓减压避免发展
治疗原则: ✓去除坏死组织 ✓预防感染，促 进愈合
全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨 或骨。
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必须清创后 才能准确分
不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 期
全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐
肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体
死亡率增加6倍。
半见于老年病科患者，另一半见于
ICU病房以及术后患者
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压力性损伤的形成与诱因有哪些？
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压力性损伤的形成
局部组织因长期受压力的压迫 ↓
局部血管受压 ↓
血流受阻，细胞缺血 ↓
组织供应氧及营养缺乏 ↓
局部的细胞坏死溃疡
局部高压力
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长期缺血
压力性损伤 10
外源性因素
压力性损伤的危险因素
压力性损伤的预防与护理
石家庄市第一医院—ICU--范东杰
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大家一起来分辨
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概要
1. NPUAP压疮更新内容及概念 2. 为什么要关注压力性损伤 3. 压力性损伤的形成与诱因 4. 压力性损伤各期特点及治疗原则 5. 压力性损伤如何预防与护理 6. 压力性损伤病例书写与上报流程 7. 目前我科存在的压力性损伤护理问题
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2期压力性损伤：部分真皮层的损失
治疗原则: ✓保护皮肤 ✓预防感染
部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿 ，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。
该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口
解决营养问题。
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3期压力性损伤：全层皮肤缺损
治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合
✓ 全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘 会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。
✓ 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面 。
✓ 潜行和窦道也可能存在。
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4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失
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最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通 常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力 性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴 有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力 性损伤出现。
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性,受微环境、营养、灌注、合
B. 已有的任疮
C. 因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病 或吸烟造成肢端血供受损
D. 身体受压区域疼痛
4 定期或当病情发生变化时重新评估风险
5 根据风险领域而非整体风险评估得分制
定护理计划。譬如，如果风险来源于无
法移动，则解决翻身、换体位和支撑面
的问题。如果风险来源于营养不良，则
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2016.4.13 发布
NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮） 改为压力性损伤并对其分期进行更新
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除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗 马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织 损伤”中的“可疑”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和 粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。
估如有病情变化随时评估，脱离压疮高危风险时，及时填写转归
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压力性损伤的预防要点
A、风险评估
1 应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在 压力性损伤风险。
2 通过结构化的风险评估方式(譬如 Braden量表)尽早（入院后8小时之内 ）确认存在压力性损伤风险的患者。
3 在评估中增加以下风险因素进一步完善 A. 皮肤脆弱 评估过程：
局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同 的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于 视觉的变化。
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I期压疮防治目标
• 改善局部供血供氧。 • 减少摩擦，减轻局部压力。 • 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 • 维持适宜温度。
可选择敷料： ➢赛肤润 ➢水胶体敷料 ➢泡沫敷料
或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时
不应将焦痂去除。
治疗原则: ✓没有红、肿、浮动
或渗出的→保留干痂 。 ✓一旦出现红、肿、浮 动或渗出时→清创。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、 栗色或紫色变色
完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色 、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床 或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和 温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创 伤性、神经性伤口或皮肤病。