方剂学笔记-治燥剂

中医方剂学_治燥剂
◆人体失去津液濡润的现象，称之为燥。
◆外燥:温燥、凉燥；内燥：上→肺，中→胃，下→肾、大肠
◆燥，作为外邪来讲，都于秋天发生。所以一般称它为秋燥。秋燥都容易伤肺。秋天介于夏天和冬天之间，初秋，往往前面连着夏天，这时秋阳以暴，太阳还比较充裕，气候仍然比较炎热。所以初秋容易感受温燥，它是以伤津为主。深秋就和初秋不同。深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有人把这种凉燥称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫小寒。因为这时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。这时候感受的外燥，都偏于寒，把它称为凉燥。
陈皮 理气化湿
茯苓 健脾渗湿
佐2 生姜 大枣 调和脾胃，调和营卫
使 甘草 调和诸药，益气补脾
◆杏仁是辛温的，它擅长于通过发散风寒，解除凉燥之邪，杏仁能够降肺气，也能化痰。
◆苏叶中等量理气，大剂量发散，小剂量能解郁，可以疏通气血解郁。它入气分又入血分。
◆外来凉燥，使肺气闭郁，所以以苏叶这种辛温之品，轻宣凉燥发散。杏仁宣通了肺气，津液能够布散。而且3主证当中，咳嗽是个很重要的。秋燥咳嗽，是个很重要的症状。所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。
2．方论选录 吴瑭《温病条辨》卷1：“燥伤皮毛，故头微痛恶寒也，微痛者，不似伤寒之痛甚也。阳明之脉，上行头角，故头亦痛也。咳嗽稀痰者，肺恶寒，古人谓燥为小寒也；肺为燥气所搏，不能通调水道，故寒饮停而咳也。鼻塞者，鼻为肺窍；嗌塞者，嗌为肺系也。脉弦者，寒兼饮也。无汗者，凉搏皮毛也。按杏苏散，减小青龙汤一等。……若伤凉燥之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。若受重寒夹饮之咳，则有青龙；若伤春风，与燥已化火无痰之证，则仍从桑菊饮、桑杏汤例。……此苦温甘辛法也。外感燥凉，故以苏叶、前胡辛温之轻者达表；无汗脉紧，故加羌活辛温之重者，微发其汗。甘、桔从上开，枳、杏、前、苓从下降，则嗌塞鼻塞宣通而咳可止。橘、半、茯苓，逐饮而补肺胃之阳。以白芷易原方之白术者，白术中焦脾药也，白芷肺胃本经之药也，且能温肌肉而达皮毛。姜、枣为调和营卫之用。若表凉退而里邪未除，咳不止者，则去走表之苏叶，加降里之苏梗。泄泻腹满，金气太实之里证也，故去黄芩之苦寒，加术、朴之苦辛温也。”
本方虽为治疗外感凉燥而设，但因凉燥乃秋令“小寒”为患，与外感风寒是同一属性的病邪，故临床也常用本方治疗外感风寒咳嗽。
方解
君 苏叶 轻宣凉燥发散
杏仁 发散风寒，降肺气化痰
臣 前胡 辛散，降肺气
桔梗 宣通气机，化痰利咽，升
枳壳 宣通气机为凉燥外袭，肺失宣降，痰湿内阻所致。凉燥伤及皮毛，故恶寒无汗、头微痛。所谓头微痛者，不似伤寒之痛甚也。凉燥伤肺，肺失宣降，津液不布，聚而为痰，则咳嗽痰稀；凉燥束肺，肺系不利而致鼻塞咽干；苔白脉弦为凉燥兼痰湿佐证。遵《素问?至真要大论》“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之旨，治当轻宣凉燥为主，辅以理肺化痰。方中苏叶辛温不燥，发表散邪，宣发肺气，使凉燥之邪从外而散；杏仁苦温而润，降利肺气，润燥止咳，二者共为君药。前胡疏风散邪，降气化痰，既协苏叶轻宣达表，又助杏仁降气化痰；桔梗、枳壳一升一降，助杏仁、苏叶理肺化痰，共为臣药。半夏、橘皮燥湿化痰，理气行滞；茯苓渗湿健脾以杜生痰之源；生姜、大枣调和营卫以利解表，滋脾行津以润干燥，是为佐药。甘草调和诸药，合桔梗宣肺利咽，功兼佐使。本方乃苦温甘辛之法，发表宣化，表里同治之方，外可轻宣发表而解凉燥，内可理肺化痰而止咳嗽，表解痰消，肺气调和，诸症自除。
◆《定喘汤》是一剂具有降气功能的方药，宣肺降气，清热化痰。【组成】白果21枚(去壳，炒黄色，分破) 麻黄 款冬花 桑皮(蜜炙)各9克 苏子6克，法制半夏(如无，甘草煎汤，泡七次)9克 杏仁(去皮、尖) 黄芩(微炒)各4.5克 甘草3克【用法】上药锉碎。用水450毫升，煮取300毫升，每服150毫升，不拘时，徐徐服之。【功用】宣肺平喘，清热化痰。【主治】风寒外束，痰热内蕴之哮喘症。哮喘咳嗽，痰多气急，痰稠色黄，微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。
【用法】水煎，饭后，温服。
【功用】轻宣凉燥，理肺化痰。
【主治】外感凉燥证。恶寒无汗，头微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脉弦。
◆杏苏散的主治，它主治外感凉燥证。从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽、头微，这好理解，燥易伤肺，肺失宣降，但是在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀。这又像解表剂的小青龙汤证那种寒饮内停，咳嗽痰多清稀的表现。要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥。那缺乏津液濡润的现象，对人体津液缺乏，可以有整体性的，可以有局部性的。比如内燥，或温燥，外燥当中的温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥像。但凉燥之邪，本质上是感受外寒，也有寒性的特点。六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝聚在局部，局部没有用的津益很多，产生咳嗽痰多清稀，寒饮内停。需要津液濡润的地方，得不到布散，反而产生鼻塞咽干，咽喉干燥这种感觉。这是凉燥证和单纯的外感风寒证，不同的方面。
【临床报道】
谢氏用本方加减治疗风寒咳嗽87例，收到满意的疗效。将杏苏散中的前胡易为白前，并加荆芥、紫菀、款冬花。每日1剂，水煎分2次温服。结果：痊愈73例，好转12例，无效2例。服药最少1剂，最多5剂，大多数2-3剂。[谢维朝．杏苏散加减治疗风寒咳嗽87例。广西中医药 1985；8(6)：37]
气的通畅在人体非常重要，气行则血行，气行则津液布散，如果胸部脘腹气机阻滞了，那津液凝聚，就不得布散，气机阻滞，瘀血就会产生。所以很多治痰湿的方，治瘀血的方，都利用了桔梗、枳壳，一升一降这个作用。桔梗、枳壳相配这种基本配伍结构，在宋代就已经形成了。所以败毒散以及参苏饮里面，都有桔梗、枳壳这种基本组合。到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的，也有桔梗、枳壳这种组合，它治疗胸中血府血瘀。很有名的五逐瘀汤头一个方“血府逐瘀汤”。就是用桔梗、枳壳一升一降，来畅通胸中气机，协助瘀血的消散。所以桔梗、枳壳是理解方解当中又一个重点。
◆半夏、陈皮和茯苓，半夏燥湿化痰，和胃降逆,半夏既能化痰，又能使肺胃之气下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽。陈皮理气，又能化湿。化湿有助于祛痰，茯苓健脾渗湿，健脾渗湿有助于针对生痰之源的脾胃。半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方。加上甘草，就是治疗痰湿的一个基础方，叫二陈汤。
◆生姜和大枣，对表调营卫，对内调脾胃。这是桂枝汤的常用配伍。祛寒解表常用。
【原著加减变化】
1.若无汗，脉弦甚或紧，加羌活以解表发汗；
◆恶寒发热是表证，特别是偏于寒，单用苏叶解表力量不足，应该加羌活，羌活在发散表寒当中力量较大。
2.汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗以降肺气；
◆如果发汗后，表邪一定程度疏散了，咳嗽仍然不止，说明这是肺气宣降失常，上逆所以咳嗽，就不必再用苏叶来发散，因为表邪已经较轻了。把苏叶改成苏梗，苏梗侧重在理气。
◆参苏饮【处方】木香15克 紫苏叶 干葛（洗）半夏（汤洗七次，姜汁制，炒）前胡（去苗）人参 茯苓（去皮）各23克 枳壳（去瓤，麸炒）桔梗（去芦）甘草（炙）陈皮（去白）各15克。
【文献摘要】
1．原书主治 《温病条辨》卷1：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”
◆前胡、桔梗、枳壳；前胡是表里同治的药。对表，它有一定的辛散解表作用，可以协助苏叶的解表；对里，又可以降肺气。有助于增加杏仁的止咳作用。桔梗、枳壳这一组，是宣通气机的，桔梗擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉。这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合（笔者体会桔梗使用时需配伍枳壳）。
枳壳能够宽胸，理气，侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸。这是长期以来临床上人们习惯使用的一种生降气机的组合。
【辨证要点】本方为治疗轻宣凉燥的代表方，亦是治疗风寒咳嗽的常用方。能袪痰镇咳，兼有平喘的功能。临床应用以恶寒无汗，咳嗽痰稀，咽干，苔白，脉弦为辨证要点。
◆辨证时首先明确有表证，表证偏于风寒，所以恶寒无汗。恶寒代表恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面。无汗反映出它是一种外感风寒，仍然属于表实证阶段。我们前后比较，从麻黄汤这个基础方，外感风寒表实证之后，包括这个类似方剂里，像小青龙汤，败毒散，参苏饮，这些都是外感风寒表实证，在这里仍然是表实，恶寒无汗，咳嗽痰稀，而且一般来说量较多。这是辨证当中的寒痰特点。咽干代表了鼻塞、咽塞，咽喉干燥，代表了津液不能布散，局部缺少津液濡润这个现象。
【症状配药】
1．风寒感冒：加〈防风、荆芥、羌活〉。
2．风寒喘嗽：合《定喘汤》。
3．痰饮咳嗽：合《二陈汤》。
4．咳痰喘嗽：加〈紫苏子、葶苈子〉。
5．热甚：加〈柴胡、黄芩〉。
6．头痛甚：加〈藁本、葛根、羌活〉。
7．呕吐：加〈霍香、竹茹、神曲〉。
【杏苏散与参苏饮比较】
解表剂里的扶正解表第二个方，参苏饮，主治虚人外感风寒。参苏饮产生在宋代，杏苏散是吴鞠通的，产生在清代中期，参苏饮和杏苏散的区别，有三味药，参苏饮里有人参，木香，杏苏散没有，杏苏散里边有杏仁，参苏饮没有。吴鞠通加杏仁，是由于杏苏散这个方要增加它的降肺气，结合苏叶、桔梗的宣，加强宣降肺气止咳这个作用。因为秋燥咳嗽症状非常突出，所以加强止咳作用。去掉木香，是由于惟恐木香太温燥，在杏苏散这个方中不必要。他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚，用木香理脾气，而且和人参的补药同用，用木香有助于补而不滞，所以杏苏散里把木香去掉了。而且参苏饮主要用于老年人，或体质比较虚的人，有风寒咳嗽。这个方它没有强调要体虚，不是用于虚人外感，所以把人参就去掉了。
◆《二陈汤》源于《太平惠民和剂局方》，能燥湿化痰、理气和中。【组成】半夏汤洗七次橘红各五钱(各15g)白茯苓三钱(9g) 甘草炙，一钱半(4.5g) 生姜七片,乌梅一个【用法】加生姜7片，乌梅1个,水煎温服。
【现代运用】本方常用于上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿等证属外感凉燥(或外感风寒轻证)，肺失宣降，痰湿内阻者。