难治性哮喘的定义、诊断与治疗
重症哮喘诊断与处理专家共识-
药物治疗
4. 茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可
使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮 喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气 峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中 的地位尚无研究报道。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查
(China asthma and risk factors
epidemiologic survey, CARE)结果显示，我
国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.
24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
6
3
临床表型
7
临床表 哮型喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标
诊断和评估
3. 明确共存疾病和危险因素： 在评估这些因素之前，首先应当评估患
者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质 醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用 带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入 装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的 患者，需进行深入的沟通，制定个体化的管理 策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病 20
26
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（3）肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长 效激素曲安西龙3 ml可用于激素不敏感性重症 哮喘患者的治疗。但是，其不良反应包括抑制 肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免 滥用。
27
药物治疗
2. β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效
β2受体激动剂（SABA）和（或）长效β2受体 激动剂（LABA）治疗，仍存在持续的慢性气流 阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量 可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅 单独应用过多β2受体激动剂（SABA、LABA） 则可能导致哮喘恶化。
难治性哮喘的药物治疗
管 的痉 挛 ；③镁 离子 引起交 感节 冲动传递 障碍 和平 滑肌 的直接作用 ，使 支气 管平滑 肌松 弛 ；④ 镁离 子
可调节 钙离子移 动 ，抑 制 细胞 的钙摄 入 ，抑制平 滑 肌细胞摄 入钙 ，使支气 管平 滑肌 舒 张 ；⑤ 镁离子 作 用 于下 丘 脑 ，可 阻 断 病 理性 神 经 冲 动 到达 中枢 神 经 ，故 可起到镇 静作 用 ，可抑 制哮 喘患者 的精 神过 度紧张 ，有利 于缓解 哮喘发 作 。
静脉滴 注 ，每 日一 次 。 ２２ 机 制 ① 硫 酸 镁是 多种 酶 的激 活剂 ，可激 活 ． 腺 苷酸 环化酶 ，使 Ａ Ｐ转变 为 ｃ Ｍ Ｔ Ａ Ｐ；② 抑 制前列 腺素 的生成 ，从 而影 响组织 的能量代 谢 和细胞膜 的
近年来 ，在 对哮 喘患 者的手术 前麻 醉或 气道 受 通 透性 ，阻断过 敏物质 的释放 ，解 除支气 管和肺 血
难治性 哮喘的药物治疗
赵 丽 平
辽 宁 丹 东 市 中心 医 院 ，辽 宁 丹东 １８０ １０ ２
支气 管 哮 喘是 由多 种 细胞 （ 嗜 酸性 粒 细 胞 、 如
肥 大细 胞 、Ｔ细 胞 、中型 粒 细胞 、气 道 上 皮 细 胞 ） 和细 胞组分参 与 的慢性 炎症性 疾病 。这种 慢性 炎症 导致 气道反 应性增 加 ，通 常出现广 泛多变 的可 逆性 气流 受限 ，并 引起 反复 发作 的哮 喘 、气 急 、胸 闷或 咳嗽 等症状 ，常在 夜 间或清晨 发作 、加剧 ，多数 患
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中 国 民 族 民 间 医 药
・
实 验 研
究
１ ・ ８
Ｃ ｉｅｅｊｕｎ ｌ ｆ ｔｎ ｍ ｄｃｎ ｎ ｔｎｐ ａｍａｙ ｈｎｓ ｒａ ｏ ｈ ｏ ｅ ｉｉｅａｄｅ ｏｈ ｒ ｃ ｏ ｅ ｈ
重度哮喘的定义、评估和治疗
+ 第 1阶段：确定哮喘诊断并识别难治性哮喘
+ 重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那
些表现为 “难治性”哮喘、但对其中的混 杂因素进行合理诊治后，病情可获极大改 善的病例。因此指南推荐，表现为 “难治 性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮 喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和 管理。
+ 第 2阶段：鉴别轻度与重度哮喘 + 当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后，
+ 第 2步：评估合并症和促成因素 + 鉴于文献报告治疗不依从率高达 32%~56%，因此对所有难控制 + + +
+
哮喘患者都应评估其治疗依从性。吸入装臵使用不当亦属常见 并应引起重视。 重度哮喘与变应性 /变态反应的相关性比轻度哮喘弱。变态反 应与哮喘严重程度的相关性在儿童中更为明显。 对于所有患者，明确特异性免疫球蛋白（Ig）E、过敏原暴露与 症状间有无关联，有助于识别促进哮喘症状和发作的因素。 与难控制性哮喘和重度哮喘相关的合并症和促成因素包括：鼻 鼻窦炎 /（成人）鼻息肉、声带功能异常、吸烟 /吸烟相关疾病、 阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病（症状 性）、肥胖、激素、心理因素、药物等。 除与哮喘相关的合并症外，对于长期重度或难控制性哮喘患者， 应对其治疗所致合并症，尤其大剂量吸入和全身激素相关合并 症进行评估。
+ 第 3步：识别哮喘表型 + 哮喘特别是重度哮喘已被逐渐认为是一种异质性疾
病，并非对现行治疗都有相似的反应或具有相同的 临床病程。 + 嗜酸粒细胞炎症、变应性 /辅助性T细胞（ Th）2型 免疫反应及肥胖，是在考虑哮喘治疗时可能有用的 特征或表型。 + 通过现有方法，可识别早发性变应性表型、晚发性 肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等多种哮喘表型。 前述特征中，除血嗜酸粒细胞外，生物标志物检测 由于操作复杂因而临床应用受到限制，且其在识别 有临床意义的、能够指导治疗选择的哮喘表型方面 的用途仍须进一步证实。
难治性支气管哮喘的诊治新认识
②脆性哮喘 （ ｒ ｌ ａ ｈ ａ ；③ 慢性 Ｄ Ａ；④致 ｂ ｔ ｓ ｍ ） ｉｅ ｔ ｔ Ｔ
死 性 哮喘 。
急性重症哮喘的临床特ຫໍສະໝຸດ 为 ：①常见诱因：未 及时给 予控 制哮 喘的药 物治 疗 、对 阿 司匹林等 非甾 体 类 消炎药 物 过 敏 、职 业 性 哮 喘 、心 理 社 会 因 素
松 超过 ８０ ｇｄ等 。 同时 具有 以 下次 要 临 床 指 标 ８ ／ 中的 ２个 ：① 除需要 持续 应用 激素 治疗外 ，还 需要
目前主要有以下观点 ：①Ｄ Ａ为中度哮喘的延续 ； Ｔ ② Ｄ Ａ对 激 素 反 应 差 可 能 与 气 道 内存 在 与 轻 度 哮 Ｔ
喘 不 同的 炎症 过 程 有 关 ；③ Ｄ Ａ 的气 道 重 塑导 致 Ｔ 了不可逆 的气 道阻 塞 ；④ 可能存 在 特别 的炎症分 布
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新 医学 ２０ ０ ８年 ８月第 ３ ９卷第 ８期
难 治 ， 支 气 管 哮 喘 的 诊 治 新 认 识 陛
中 山大 学 附 属 第 一 医院 呼 吸 内科 （ １０ ０ 周 燕 斌 ５０ ８ ）
［ 关键词 ］ 支气管哮喘，难 治性
肾上腺皮质激素
性、突发性的食物不耐受 、心理社会因素等 ； ②平 时不出现或出现很少症状 ，发作间歇期肺功能可能 正常；③可以在没有明显诱发因素的情况下 ， 在数
病专业委员会常委兼秘书
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新医学 ２０ ０ ８年 ８月第 ３ ９卷第 ８期
分钟 （Ｉ 型）至数小时 （Ⅱ型） 内出现哮喘急性 发作 （ 短时间内爆发性发作 ） ，或伴有或不伴有发 病前肺功 能异 常 ；④长 期使 用激素 （ 口服或吸入 型） 治疗后仍不能防 止其急性发作 ；⑤ 最大呼 气
难治性哮喘的现代诊断与治疗
Ｄ ｆ ｃ ｌ—ｔ ｃｎ ｒｌ ａｔｍａ Ｄ Ａ） 难 治 性 ｉ ｉｕｔ ｏ— ｏ ｔｏ — ｓｈ （ ＴＣ 。 ｆ
关 键词 难 治 性 哮 喘 ； 断 ； 疗 诊 治
中图分 类 号 ： ６ ２ Ｒ５ ２． ５
文献标 识码 ： Ａ
文章 编 号 ：０ ７—６ １ （０ ２ ０ １０ ５ ４ ２ ０ ） ４—０ ８ ２ ４—０ ７
临床 上 大 约 有 １ ％ 的 哮 喘 患 者 ， 过 多 种 常 ０ 经 规 平 喘 药 物 的治 疗 后 症 状 仍 难 以控 制 。 这 些病 例
（ Ｏ岁 以 后 发 病 者 ； 非 速 发 性 变 态 反 应 引 起 Ｉ Ｎ ④
者 ； 阿 司匹 林 引 起 的 喘息 ； 难 以脱 离 接 触 的 过 ⑤ ⑥ 敏 原 （ 霉 菌 、 染 等 ） ⑦ 非 特 异 性 刺 激 诱 发 的 哮 如 感 ； 喘 （ 道 反 应 性 亢 进 ） ③ 不 恰 当 的对 症 治疗 等 。 气 ；
２ 常见 难治 性 哮 喘 的原 因及 处 理
２ １ 非 支 气 管哮 喘 引起 的 “ 治 性 哮 喘 ” 状 ． 难 症 对 于 那 些 给 予 正 规 、 极 的 抗 哮 喘 治 疗 仍 无 积 明显 改 善 的患 者 ， 与 下 列 疾 病 引 起 的 “ 喘样 ” 应 哮
症 状 加 以鉴 别 。 ２ １ １ 心 源 性 哮 喘 ．．
为 了研 究 难 治 性 哮 喘 患 者 的 肺 机 械 功 的 特
点 ， ｓｙ Ｔ ｕ ａ等 用 肺 量 计 、 Ｈｅ—ｏ２ Ｖ 曲 线 ， 闭 合 容 Ｆ 、
难治性哮喘药物治疗新进展
３ 难治性 哮喘 的临床 类型
全球 目前没有难治性哮喘统一 的临床类型标准 ，一般按照 临床特征将难治性哮喘分成四种 ： 急性重症 哮喘（ 包括哮喘持续 状态 ）脆性哮喘、 、 慢性难治性哮喘和致死性哮喘。 ３１ 急性重症哮喘 ．
因有 ： ①胃食管反流 ； ②合并 副鼻窦炎 ； ③肺部感染 ； ④过敏原或
３ 慢 性 难 治性 哮 喘 ． ３
规范治 疗 ，仍不 能得到 很好 的控 制 。临床上称这 些病 例为难 治性 哮 喘 。难 治性 哮 喘患 者 虽然 在 哮 喘患 者 中所 占比例 不 高 ， 防治经 费却 高达 ６ ％ 以上 。对 难治性 哮喘 我们 的认识 但 ０ 还非 常 有 限。 因此 ， 成为 全球 面Ｉ 临床 难题 ， 是造 成 它 临的 也 哮 喘病情迁 延 、导致 呼吸衰竭 甚至 导致哮喘 患者死亡 的常见
其他致哮喘 因子持续存 在 ； ⑤患者对 多种过敏 源过敏 ； ⑥平 喘药
物“ 耐药 ”⑦抗 １ ； ３ 受体抗体 阳性 ； ⑧哮 喘患者的依从性差 ； ⑨精
神心理 因素。
４ 哮 喘 的 常 用 药物 治 疗 ． １
主要特征 ： １常伴有 高碳酸血症或需要机械通气 ；２ Ｒ使 （） （ ）Ｐ
无效 。
考虑为难治性 哮喘 ， 这是 ２０ ０ ６年《 全球哮喘防治创议 》 以下 简 （ 称 Ｇ Ｎ 对难治性哮喘的诊 断。 ＩＡ） 这部分患者对激素的反应差 ， 需
要 比普通 哮 喘 患 者 吸入 更 多 地激 素 。
３ 致 死 性 哮 喘 ． ４
主要特征 ： １发作过的呼吸衰竭需要气管插管 ；２ 哮喘发 （） （） 作伴有 呼吸性 酸中毒 ；３ 长期 口服糖皮质激 素 ， （） 仍有 ２次以上
怎样处理难治性哮喘
［ 中图分类号 ］ ５ ２ ２ Ｒ ６ ．５ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编号］０ １９５ （０ ７ ０ －２ ７０ １０ －０ ７ ２ ０ ）４０ ２ －３
［ 关键词 ］ 哮喘／ 治疗 ； 难治性哮喘
哮喘是 一种慢 性 气道 炎 症 性 疾 患 ， 多数 患 者 对糖 皮 质激素 （ 激素 ） 治疗 反 应 良好 。但 有 部 分 患 者 尽 的
管采用了大剂量的吸入激素 ， 甚至联合长效 ｐ 受体激 动剂 治疗 ， 仍不 能控 制 哮喘 ， 慢 性 哮 喘症 状 ， 时 常 有 并 有 哮喘症状 加重 ， 续 的气 道 阻 塞 。这 部 分 患者 被 称 持
为 ”难治 性 哮 喘 （ ｉ ｃｌａｔｍａ ” Ｄｆ ｕｔ ｓ ｉ ｈ ） 。过 去 曾 多用 “ 激 素抵抗 性哮 喘 （ｔｏｄｒｓｔ ｔｓ ｍ ） 来 定义 。近 年 ｓ ｒｉ— ｉａ ｔ ａ ” ｅ ｅｓｎ ａｈ
困难 ， 四肢麻 木等症 状 。发作 时双肺 没有 哮呜音 ， 伴 支 气管 激发 试验 为 阴性 。
次 因哮喘急诊就 医 ；５ 每 年有 ３次 以上 需要 口服 激 （）
二、 合并症或触发 因素： 处理难治性哮喘的第二
步要 找寻是 否有 导致 哮喘难治 的合并 症 或是否 持续 接 触 触发 哮 喘加重 的触 发 因素 。 Ｊ合并 症 ： 些严 重 的合并 症 和 恶 化 哮 喘 的 因素 ． 一 如 不 能给予 适 当的处理 也是 导致 “ 治 ” 难 的重 要 原 因。
喘息 性 慢 性支 气 管炎 ， 现在 国外 多 诊 断为 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ合 并 哮 喘 ， 其是 老年 发病 的哮喘 与 Ｃ Ｐ 尤 Ｏ Ｄ鉴别较 为 困难 。 ＣＰ Ｏ Ｄ的气道 阻 塞 的 可逆 性 差 ， 激 素 的治 疗 反 应 也 对
难治性哮喘诊治的研究进展
要使 用 ≥ ３次 的 口服 激 素 冲击 治 疗 ； 口服 或 吸入 ⑥
糖 皮 质 激 素 减 量 ≤ ２ 症 状 立 即 恶 化 ； 既 往 有 濒 ５ ⑦ 死 的 哮 喘 发 作 史 。 这 一 定 义 从 病 史 、 疗 及 肺 功 能 治
物 的治疗后 症状 仍 难 以控 制 ， 重 者 甚 至 丧 失 了社 严
吸入 型糖 皮 质 激 素 （ 酸 倍 氯 米 松 ≥ ８ ０ｔ ／ ） 长 丙 ０ ｇ ｄ ， ｘ 效的 ８ 。肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 并 其 他 辅 助 治 疗 者 ， 就
称难 治性 哮 喘患者 。
排 除各 种影 响 因素如 ： 过敏 性鼻 炎或 副鼻 窦炎 ， 胃食
管 返 流 ， 续 存 在的 吸人性 过敏 原等 等相关 疾病 ； 持 最 后 ， 要 除 外 患 者 因 为 不 规 范 治 疗 而 造 成 的 “ 治 性 更 难 哮喘” 。只 有 在 解 决 上 述 所 列 问 题 的 基 础 之 上 才 能
米 松 ＞ ｌ２ ０ ｇ ／ ， 地 奈 德 ＞ １２ ｏ／ ／ 氟 替 卡 ６ ｇ ｄ 布 ｏ ￣ ｄ， ｇ 松 ￣ ８ ｔ／ ＞８ ｏ ｐ ｄ等 。 次 要 标 准 为 ： 除 需 要药 物来 治疗难 治性 哮 喘 。
（ ） 物 治 疗 二 药 既 往 常 规 的 主 要 药 物 治 疗 方 法 有 以 吸 入 激 素 为
室 指标 可供 临床应 用 。 二 、 疗 治 （ ） 极 寻 找 病 因 和 处 理 相 关 因 素 一 积
、
诊 断
目前 对 难 治 性 哮 喘 的 定 义 及 诊 断 标 准 尚 未 完 全 统 一 。全 球 哮 喘 防 治 创 议 （ Ｉ Ｇ ＮＡ） 将 除 外 其 他 因
难治性哮喘为什么难治
难治性哮喘为什么难治中医自古有”名医不治喘”的说法。
从西医的角度看来，这种说法有两层涵义：一是哮喘不能根治，二是哮喘导致的喘息和呼吸困难症状不好控制。
但随着医学的不断进步，近年来哮喘的治疗状况已发生了根本性变化。
虽然目前哮喘尚不能根治，但大多数患者通过规范的治疗，其症状可得到满意控制，以至不影响生活、学习、工作、锻炼，甚至也不影响预期寿命。
遗憾的是，仍有不少哮喘患者，或因为治疗不规范，或由于其他原因，病情反复发作，症状持续存在，甚至出现肺功能下降，严重影响生活和工作，这就是常说的“难治性哮喘”。
呼吸专科医师在诊断难治性哮喘之前，一般都会首先了解患者是否接受了规范的抗哮喘药物治疗。
因为哮喘是一种慢性疾病，药物治疗需要长期进行。
抗哮喘药物对于控制症状非常有效，用药后1～2周，咳嗽、喘息、胸闷等症状可明显好转，甚至完全消失。
不少患者自认为疾病已好转，或担心长期用药会产生副作用，常擅自停药，结果导致病情复发，甚至逐渐加重。
严格来讲，这种情况并不属于难治性哮喘。
真正的难治性哮喘，是指在充分按照医生的要求用药，而症状仍不能满意控制的情况。
造成哮喘难治的原因比较复杂，需要有经验的呼吸或哮喘专科医师诊视，寻找病因。
常见的几个原因包括：（一）持续接触过敏原，例如室内尘螨、宠物等。
医生通过了解病史，进行必要的过敏原检查，可明确诊断；（二）存在合并症：不少哮喘患者同时患有鼻炎、鼻窦炎、胃食道反流等疾病，这些合并症可加重哮喘症状，导致难治性哮喘。
对这些合并症进行积极治疗，可有助于控制哮喘症状；（三）存在药物抵抗性：有的哮喘患者对糖皮质激素的治疗作用存在抵抗性，无论是吸入还是口服激素，都不能产生预期的治疗效果。
目前，激素抵抗的发生机理还不清楚。
如果存在这种情况，医生会进行相应的检查和评估。
难治性哮喘的诊治
１８ ０ ） ３ ０ ０
【 文章编号 】 ６ ２ ２ ２ （ ０ ） ０ ０ ５ — ２ １ ７ — ５ ３ ２ １ １－ ０ ５ ０ １
判断是否存在与哮喘相关或使哮喘加重的合并疾病（） ６反复评估患者的控
制 水平和 对治 疗 的反应
治疗
难治性哮喘占哮喘患者的５ 至１％。 ０ 虽然所占比冽不高， 但急诊就医 频率和住院频率分别为轻中度哮喘患者的ｌ倍和２ 倍， ５ ０ 是导致哮喘治疗费 用增高的重要原因之一。 因此。 提高难治性哮喘的诊治水平， 对改善哮喘的
整体控带水平和疾病预后 ， ４ 降低医疗成本有着重要的意义。
． 。
目前国内外对于难治性哮喘还没有完全统一的定义。Ｐ 和ＡＴ 分别 ＥＳ ｓ 在１９年和２０￣发表了难治性哮喘的共识意见， ９９ ００ 人为难治性哮喘是在大 剂量吸人糖皮质激素， 甚至 １服激素仍不能获得控制的哮喘。 Ｒ 还指出， ２ １ ＥＳ 难治性哮喘应该是排除患者用药依从问题并去除导致哮喘恶化等因素后， 经价 月规范治疗和严格随访仍不能达到较好控制的哮喘。０６ ２ ０年版全球 哮喘防治创意指出， 难治性哮喘患者通常对糖皮质激素的作用不敏感， 并 且经常不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。 具体讲 ， 这类患者经 ＧＮ Ｉ Ａ推荐的第四级治疗方案即两种或两种以上的控制药物加缓解药物治 疗仍不能达到一种可接受的哮喘控制水平。 ｋ，ＲＳ Ｐ Ｅ 和ＡＴ 的专家共识 Ｘ． Ｓ 和ＧＩＡ对难治性哮喘的定义， Ｎ 其杨 是强调难治性， 这与 目前多数哮喘患 者经过一吸入激素为主的治疗Ｂ可获得鼬砰控制的情况明显不同。 口 由此可
【 史 １ 】 建军， 邵汛帆， 文等， 例恶性脑胶质瘤术后三维适形放射治疗 莫志 ２ ４ 分析【 ， Ｊ 肿瘤学杂志，０５ ｌ（ ）３ ７ ３８ ］ ２０ ，１５ ：７－ ７ ． 【】 邱幸生， ２ 陈龙华， 脑恶性胶质瘸放射治疗进展【】广东医学．０５ ２ Ｊ． ２ ０ ．６
难治性哮喘的定义、表型与治疗进展
过 了哮 喘总 费用 的 ５ Ｏ ｕ Ｊ 。
种 同质 性疾 病 ， 其 特 征是 肥 大 细胞 和 嗜 酸 粒 细胞
主导 的炎 症 ， 并 且 对糖 皮 质 激 素 （ 激素） 有 良好 的 反 应， 可 通 过测定 气 流 阻 塞水 平度 来 反 应 哮 喘 的严 重 性 。而难 治性 哮 喘被 认 为 是 一 种 哮 喘 亚 型 ， 具 有更 严 重 的过 敏 性 炎 症 ， 并需 要更高剂量 的激素治疗 。 如果 难治 性 哮喘 患 者对 高 剂 量 激 素 的 治 疗 反应 差 ， 则 认 为 细胞或 分 子层 面 的缺陷是 其 主要 原 因 。是 否
ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ａ ｃ ｏ ｎ ｓ ｉ ｄ ｅ ｒ ａ ｂ ｌ ｅ ｆ ｉ ｎ ａ ｎ ｃ ｉ ａ ｌ ｂ ｕ ｒ ｄ ｅ ｎ，ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｈ ａ ｖ ｅ ｓ ｅ ｒ ｉ ｏ ｕ ｓ ｌ ｙ ａ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ．Ｓ ｏ ｆ ａ ｒ ， ｅ ｔ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ａ ｎ ｄ ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｇ ｅ ｎ ｅ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ａ ｓ ｔ ｈ ｍａ ｉ ｓ ｎ ｏ ｔ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ ，ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ａ ｒ ｅ ｐ ｏ ｏ ｒ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｄ ｉ ｆ ｆ ｉ ｃ ｕ ｌ ｔ — ｔ Ｏ — ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ａ ｓ ｔ ｈ ｍａ ． Ｔｈ ｉ ｓ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗｓ ｔ ｈ ｅ ｈ ｉ ｇ ｈ ｌ ｉ ｇ ｈ ｔ ｓ ｏ ｆ ｄ ｅ ｆ ｉ ｎ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ， ｐ ｈ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｄ ｉ ｆ ｆ ｉ ｃ ｕ ｌ ｔ — ｔ Ｏ — ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ａ ｓ ｔ ｈ ｍａ ｉ ｎ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ．
哮喘急性发作的诊断和治疗
哮喘急性发作的诊断和治疗哮鸣音散在，呼气相末期响亮,弥漫响亮,弥漫减弱，乃至无脉率＜~ ＞脉率变慢或不规则奇脉无，＜可有，～常有,> 无,提示呼吸肌疲劳使用β激动剂后预计值或个人最佳值＞～＜或＜或作用时间＜(吸空气，) 正常≥＜＜≤〉（吸空气）＞~ ≤降低简要回答哮喘急性发作的分级，结合你所接触的病例谈谈这种分级的优劣。
（二)高危因素对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视,这些患者应当尽早到医疗机构就诊。
高危患者包括：(）曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；()在过去年中因为哮喘而住院或急诊;(）正在使用或最近刚刚停用口服激素;(）目前未使用吸入激素;(）过分依赖速效β受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物)超过支的患者;(）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂;（）有对哮喘治疗计划不依从的历史。
（三）治疗哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应.治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作.。
轻度和部分中度急性发作治疗轻度和部分中度急性发作的患者可以在家庭或社区中治疗。
家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β受体激动剂,在第小时每吸入～喷.随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每~ 时～喷，中度急性发作每～时~喷。
如果对吸入β受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，占预计值％>％或个人最佳值，且疗效维持～ ),通常不需要使用其他的药物。
如果治疗反应不完全,尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应口服激素（泼尼松龙～或等效剂量的其他激素)，必要时去医院就诊。
．部分中度和所有重度急性发作的治疗部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗.除氧疗外，应重复使用速效β受体激动剂，可通过有压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。
推荐在初始治疗时间断(每）或连续雾化给药,随后根据需要间断给药(每次).目前尚无证据支持常规静脉使用β受体激动剂。
难治性哮喘的药物治疗
规治疗 ｆ 包括最 大推荐 剂量 的吸入 型糖皮 质激 素治 疗 ）后症 状仍难 以控制 ．因此 曾被 描述 为 “ 控制 难
性 ” “ 死 性 或 接 近 致 死 性 ” “ 症 持 续 性 ” 、 致 、 重 、
“ 脆性 ” “ 、 激素抵 抗或 依赖性 ”哮 喘等 。后 来 统一
＞ ０ ０ｘ ・～ ２０ １ ｄ ，丙 酸 氟 替 卡 松 （ Ｐ ８ ０ ｇ ｄ 。 次 ｇ Ｆ ）＞ ８ １ ・～ ｘ
要 特点包括 ：① 除每天需 要应用 激素 治疗外 ．还需
要 使用 长效 Ｂ 受 体 激 动剂 、茶碱 或 白三烯 药 物 治 ：
质 的诊就诊次 数超过 １ ；⑤每 年需要使 用＞ 次 ３次 口服 激 素治疗 ；⑥ 口服激 素 或 ＩＳ减 量 ≤２％即导 Ｃ ５ 致哮 喘恶化 ；⑦过 去有过 濒死 的哮喘发作 。
２０ ０ ６年 《 全球哮 喘防治创议 》 以下 简称 Ｇ Ｎ （ Ｉ Ａ） 将 经过第 ４步 治疗 ｆ 解药 物加 ２种 或更 多 的控 制 缓 药物 ）仍 未 达到可控 制水平 的哮喘考 虑为难 治性 哮
１ 春 市 中心 医 院 （ 林 长 吉 １０５） ３０ １
２卫生部 中目友好 医院 （ 北京
１ ０２ ） ００ ９
【 中图分类 号 】 Ｒ ６ ．５ ９ ４３ ５ ２２ ；Ｒ ７ ．
【 文献标 识码 】 Ｂ
支 气 管 哮 喘 是 由 嗜 酸 性 粒 细 胞 、肥 大 细 胞 、Ｔ
２０ ・
疗 ；② 每 天或接 近 每 天均 需 要 使用 短 效 Ｂ 受 体激 ： 动剂缓 解症状 ：③持续 的气 流阻塞 第一秒 用力 呼气
容 积 占预 计 值 百分 比 （ Ｅ Ｆ Ｖ１占预 计 值 百 分 比 ）＜
导致难治性哮喘的原因以及药物治疗
况给予相应 的药物治疗才能解决问题 。特别是那些由生活 环境 的变应原引起患者应该尽量的避免 ，使用会对疾病造
成 影 响 的药 物 的 时候 应 该 先 进 行 咨 询 后 再使 用 。 根据临床的病例来看 ，越来越多的哮喘对治疗药物 的
敏感程度降低 ，甚至抵抗 ，特别是糖皮质激素大剂量的使 用， 情况却越来越严重 ， 目前对重症 哮喘 、 难治性 哮喘治疗 仍十分棘手， 虽然有不同治疗方法 的报道， 但是还缺乏大规
有效 ， 且不能改善肺功能， 副反应较大。 毒
难治性哮喘是 由众多相互关联的因素导致 的一种复杂 疾病 ， 目前 的临床病例以及造模研究总结出 ， 胃食管 的 从 如 反流 ，哮喘因子的持续存在 以及 自身的其他病理 因素如鼻 窦炎 ， 潜在 的肺部感染 ， 同时还有部分患者不遵从医嘱等导
【 关键词 Ｉ 难治性哮喘 ； 原因； 发病 治疗药物 ； 进展
支气管哮 喘是 由嗜酸性 粒细胞 、 大细胞 、 肥 Ｔ细胞等多 种细胞及细胞组 分参与 的气道慢性炎症性疾病 。临床上 大
约有 ５％～１ ０％的支气管哮喘（ 简称哮喘） 患者 ， 经常规治疗 【 包括最大 推荐剂量 的吸入型糖皮质激 素（ 简称激 素） 治疗］
引起支气管平滑肌痉挛，也可因少量 胃内容物被误 吸入呼 吸道， 直接刺激 气道 内迷走神经感受器 引起气道收缩 。这些
患者仅仅 给予抗哮 喘药物进行治疗， 往往疗 效不 佳 ， 同时 应 治疗 胃食管反流。 ２ 变应原或其它致喘因子持续存在 哮喘患者不断地吸
入 或 反 复 接 触周 嗣环 境 中 的变 应 原 或其 它致 喘 因子 ，可 使
［ 陈 小平 ， １ ］ 应祝 安 ２ ２ 支气 管哮 喘的某 些 发病 因素 的调查 ８例 《 临床荟萃》 ９ ９ １９ 年第 十一卷 第 ３ 期 【 金普 乐 ， ２ 】 周俊琴 河北医学院附属四院 《 支气管哮喘的治疗动 向》 河北 医学 院学报 １ ９ 年 第 ９ 第 ２ ９４ 卷 期
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难治性哮喘的定义、诊断及治疗
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1 哮喘（Asthｍａ)的定义
GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。
由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。
与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。
临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。
这种发作尤其在清晨或夜间为重。
但难治性哮喘（ｄifficulｔ-to-tｒｅａt asｔhma，DTＡ)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。
ﻭﻭ哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。
医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的,并难以（或不能)根治。
20０６版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。
通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。
我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。
GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期１年的研究所示，完全控制＋良好控制可达８０％左右。
但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属ＤＴA。
ﻭ咳喘是一种综合征,可由多种原因引成。
诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易,达什么情况称难治，认识不同。
英国胸科协会（ＢTS）认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BＤP)或布地奈德（BUD)＞80０μg，或氟替卡松（ＦP)5０0μg，不管临床有无症状,只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者,就称DTA。
而欧洲呼吸协会则认为:儿童每日吸入＞
800μg、成人每日吸人＞２000μg的ＢＤP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在３次以上者为DTA。
因为定义或称诊断标准的不全相同,DTA的患病率亦高低不同,有报导DＴA占哮喘的５%、有的则10％、甚
至高达15%。
２０06版GINA对ＤＴA的定义是：经第4级治疗(即大剂量IＣS+吸人型长效β2－受体激动剂LABA的联合治疗）仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者）称DT Ａ。
美国胸科协会（ATＳ)认为DTA由严重哮喘引起。
现认为按规范治疗不能控制即是DTA。
2 诊断
DＴA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标,至今还没有一项特异性的实验室
指标可提供应用。
AＴS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。
ﻭﻭ主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥5０%的时间)用口服皮质激素;(2)需用大剂量的ICＳ治疗(儿童BＤＰ、BUＤ>80０μg,FＰ>500μg;成人ＢDＰ>20０0μｇ，ＢUD>１6０0μg,FP>10０0μg）。
而治疗后症状仍维持在轻到中度哮喘状态。
次要标准有７条,它们是：(1)每日要添加另外的控制药(如LABA、茶碱或白三烯调节剂等);(2)每日或接近每日需应用短效β２-受体激动剂（SABA);（３)持续性气道阻塞(FＥVl<８０％预计值、最大呼气流速PEF的变异率＞30％)；(４)每年因哮喘发作而采用急救措施次数>１次；（５)每年用３次或3次以上的口服糖皮质激素冲击治疗；(6)在减少口服或吸人糖皮质激素量的25％时，病情会加重；（7)既往有过接近威胁生命的发作史。
ﻭ在GＩNA2006版中,有关什么是DTA的章节指出:约有5%儿童哮喘,尽管给大剂量的ICS(B
ＤP 800μg/d,或其他等效激素)结合其它哮喘药物仍不能控制的哮喘，被认为是DＴA。
指出分二类：(1）难以控制的喘与哮喘的严重性无关；(2)难以控制的喘与哮喘的严重性相关。
实际上前者首先要考虑哮喘的诊断是否正确。
在婴幼儿及小年龄组儿童中,由非哮喘引起的喘息原因很多,注意鉴别。
见表1。
ﻭ
表1以外最常见的非哮喘引起的难治性喘有气道异物及喉软骨发育不良症。
ﻭﻭ
实验室检查项目GINA内采纳的除肺功能及支气管激发试验测定气道高反应程度外,认为能。