急诊心律失常的救治培训课件

急诊心律失常的救治
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需要急诊处理的快速心律失常
•室上性心动过速：一般均可以终止发作。
•心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵 发房颤最好能终止发作，大多数病例以 减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有 预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成 血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、 房扑，也应紧急终止。
急诊心律失常的救治
急诊心律失常的救治
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心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
电转复 胺碘酮
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进一步评价和治疗
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室上性心律失常的急诊治疗
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需要急诊处理的快速心律失常
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需要急诊处理的快速心律失常
室上性心律失常
• 窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦 速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊 情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发 热，缺氧等），而不是强行减慢心率。
• 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁 的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者 （如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。
用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，
复律仍然是一个很有价值的治疗措施
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室上性心律失常的治疗
心房颤动/心房扑动控制节律的建议
⑴ 年轻患者、体力活动多的病人
(2) 病人要求有一个好的生活质量
(3) 有症状的AF病人，快速AF者
(4) 无病因可查者(特发性)
(5) 复律无栓塞危险者
(6) 有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)
A A A A A B
C A A
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药物转复
发作7天以上的药物转复
药物
证实有效的药物
Dofetilide 胺碘酮 依布利特
给药途径
口服 口服、静脉
静脉
适应症
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室上性心律失常的治疗
室上性心动过速
• 首先试用迷走神经刺激
• 无心功能受损者：
首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）、腺苷、 β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺 （Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔 （Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）
• 心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、 地尔硫卓（Ⅱb）
—— 心 功 能 受 损 （ LVEF ＜ 40% ） 时 可 考 虑 地 高 辛 （Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）
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转复还是控制心室率
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AFFIRM 试验
——在持续房颤的病人，控 制心室率是可以接受的一线 治疗
——维持窦律的特殊效益没 有得到证实
(ESC 2004 会议)
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室上性心律失常的治疗
心房颤动/心房扑动 • 转复窦律
新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法
——电转复效果最确实，成功率高，副作用小 ——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有 效。超过7天效果差
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(7) 能接受抗心律失常药治疗及随访
(8) AF诱导心肌病者
(9) 所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会
(排除禁忌因素)
(ESC 2004 会议)
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室上性心律失常的急诊药物治疗
心房颤动/心房扑动控制室率的建议
(1) 65岁以上老年人 (2) AF无症状、心功能良好 (3) 休息时HR≦80次/分±，步行时≦110次/分± (4) 能接受抗凝药物治疗
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药物转复
发作7天内的房颤药物转复
药物
给药途径
证实有效的药物
Dofetilide 氟卡胺 依布利特 普罗帕酮 胺碘酮 奎尼丁 疗效较差的药物 普鲁卡因胺 地高辛 索他洛尔
口服 口服 静脉 口服、静脉 口服、静脉 口服
静脉 口服、静脉 口服、静脉
适应症
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱa Ⅱb
Ⅱb Ⅲ Ⅲ
证据水平
心房颤动/心房扑动
• 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长 短，均应立即电转复（Ⅰ）。
• 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论 持续时间长短，均需用药物控制室率。
——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、 地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可 考虑用静脉胺碘酮。
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需要急诊处理的快速心律失常
室性心律失常
•室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速 可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都 应该进行急诊处理。
•心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早 电除颤。
•某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合 并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特 殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性 早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可 诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理 的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。
——有卒中危险的所有房颤 患者进行持续抗凝是有利的
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转复还是控制心室率
• AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病
人，其结果仅适用于
——老年人
——既有控制心室率的适应症也有转复 窦律的适应症
• 在AFFIRM试验适应症的人群中，控制 心室率的地位应该提到与维持窦律相同 的高度
• 在需要心房收缩以增加心输出量和虽然
• 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复
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室上性心律失常的治疗
心房颤动/心房扑动
• 评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内
• 治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗
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室上性心律失常的治疗
急诊心律失常的救治
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急诊处理原则
•原发疾病和诱因的治疗
•终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血
流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。 有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，
唯一的治疗目标就是使其终止。
•改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，
但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。