学生医保知识讲座

参保大学生所能享受的医 疗保险待遇 （四）
• （6）大病保险待遇。参保大学生在一个 保单年度内住院费用（含门诊大病医疗 费用）按基本医疗保险报销后，累计个 人自付的合规医疗费用在0.7万元以上的 部分，由大病保险按分段赔付标准给予 赔付。分段赔付比例为： 0.7万元以上2 万元以下按50%赔付，2万元（含2万元） 以上5万元以下按60%赔付，5万元（含5 万元）以上10万元以下按70%赔付，10万 元以上（含10万元）按80%赔付。大病保
每一年度的10月开始均需填报参保学生的 详细信息，包括姓名、性别、学号、班级、 身份证号码、家庭住址、学生类别（正常 生、低保与重度残疾等三类），该项工作 原则上要求由生活部完成，录入相关信息 时必须准确，否则会影响到以后的报销， 所以最好要设置录入、复核和审核等三道 程序，以确保信息的完整与准确。 其中，需要注意的是，低保证是家庭的低 保证、重度残疾证是本人的，切记代用和
参保大学生所能享受的医 疗保险待遇 （二）
• （3）门诊重大疾病医疗待遇。参保大学生因 患慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤化放疗、白 血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、帕金森 氏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血 友病、精神分裂症以及器官移植术后抗排异药 物治疗所发生的门诊基本医疗费视同住院医疗 费纳入城乡居民医保基金支付范围。参保大学 生按照医嘱在备案的市内精神病、肾病专科医 院，结核病、艾滋病专业治疗机构和二级以上 综合医院门诊，或备案的供药机构购买的抗排 异药物所发生的费用，在城乡居民医保统筹基
参保大学生所能享受的医 疗保险待遇 （三）
• （4）住院报销。参保大学生在定点医疗机构发生的 住院医疗费支付按照单次住院结算，实行起付标准和 最高支付限额管理，起付标准以上、最高支付限额以 下的医疗费用按比例支付。 • 医疗机构分类 起付线（元） 报销比率（%） • 一级及无等级医 300 80.00 • 二级医院 400 75.00 • 三级医院 800 50.00 • 泸州市以外异地就医 900 40.00 • （5）生育医疗。参保大学生在基本医疗保险待遇期 内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、 引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民 医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产500元、 剖宫产（难产）1000元、流产100元、引产200元。
不属于医疗保险基金支付 的范围
• （1）基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设 施标准以外的费用； • （2）健康体检、计划免疫、预防保健等公共 卫生服务的费用Baidu Nhomakorabea • （3）整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗殴、 自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗 费用，以及因交通事故、医疗事故发生的意外 伤害住院费用； • （4）按有关规定不予支付的其他费用。 • 学校医保经办部门或参保大学生有伪造涂改处
相关疑问
• （1）大学生参保不受户籍所在地的限制，以 学籍作为参保依据，学籍所在的高校为其办理 参保登记和缴费手续。 • （2）新入学的大学生在参加我市城乡居民基 本医疗保险前，已经参加了当地城镇（乡）居 民医保或者新型农村合作医疗的，可自愿选择 是否缴纳入学当年的医保费。按规定缴纳了缴 纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日 起享受我市城乡居民基本医疗保险待遇。 • （3）大学生参保缴费后，在医保待遇享受期 内转学、休学，其医疗保险待遇不受影响。转 学的大学生在第二年应参加转入高校所在地的
缴费时限
• （1）缴费期原则上为每年秋季办理入学（注 册）手续后60日内。已参保大学生按规定逐 年预缴医保费的，待遇享受期连续计算，为每 个自然年度。 • （2）新入学大学生在办理入学手续后60日内 缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之 日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；只预缴 下一年度医保费的，从次年1月1日起享受城乡 居民基本医疗保险待遇。 • （3）如果符合参保条件的大学生未在规定时 间内办理参保登记和缴费手续的，视为中断缴 费，在补缴城乡居民基本医疗保险费后按新参
门诊费用报销实证
• 假如某同学2014年6月共发生门诊医疗费600 元，其中在卫生科就诊90元、在市内其它医 疗机构就诊510元。经审核，该同学在校外就 诊行为中：私人诊所费用为50元、转诊无效 的为80元、具备完整转诊手续但缺失处方的 费用为30元、其余满足报销条件的费用中乙 类为60元、丙类为30元，那么该生此次能够 报销的费用总额为：90×70%+（510-50-8030-60×10%-30）×60%=251.40元 • 假如该生在2014年11月又发生转诊、满足报 销条件的费用为6000元，则11月可以报销： 300-251.40=48.60元。
大额门诊医疗费的多层保 障机制 免除参保费：凡是属于低保家庭和重度残
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疾者，免交参保费（先收后退）。
追加报销：凡是年度个人承担医疗费超过1500元 者，给予40%的补充报销。
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大慢病门诊的特殊待遇
特殊疾病的门诊费，经申请核准后视同住 院费用报销。
大病的追加报销。
门诊报销报销注意事项
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住院报销比例一览表
门槛费 社区医院 一级医院 二级医院 200 200 400 报销比 例 80% 75% 70% 报销时需要提交的资料 发票、出院证、费用清单、 银行账号（限本人在泸州市 中国银行或邮政银行所开设 的账号）、病历复印件（限 骨折、外伤患者） 发票、住院证、费用清单、 病历复印件、银行账号（限 本人在泸州市中国银行或邮 政银行所开设的账号）
医保呵护健康 —大学生医保知识讲
座
主要内容
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大学生医保政策解读 门诊管理
住院管理
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日常报销管理
我校大学生参保依据、人 员范围及其标准
• （1）依据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民 基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕 119号）、《四川省人民政府办公厅关于将大学生纳入 城镇居民基本医疗保险的实施意见》（川办发〔2009〕 27号）、国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制 改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和《泸 州市人民政府关于印发泸州市城乡居民基本医疗保险 试行办法的通知》（泸市府发〔2014〕43号）、泸州 市人民政府办公室《关于2014年统筹城乡发展工作要 点的通知》（泸市府办发[2014]30号。 • （2）将我市行政区域内全日制普通高等学校（包括 民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科 生（含高校中的中专生）、全日制研究生（不含在职 的本专科生和研究生），均纳入我市城乡居民基本医 疗保险参保范围。 • （3）2015年，大学生参加我市城乡居民基本医疗保
形式有效 门诊单证有效性 1、要素齐全； 2、票据合规性 非医保定点医院发 票、处方缺失、缺 失转诊证明或者转 诊证明失效、涂改 伪造票据等情形一 律不予报销
1、封面为报销 人填写完备的报 销单、依次按照从小 到大的顺序附着 发票、处方、转 诊证明 2、一律用胶水 粘贴左上角，不 得使用订书钉、 不干胶等等，要 求粘贴整齐 3、同一人多次、 不同时间和医院 就医的，只填一张 报销单
方、病历或票据、虚报冒领等行为之一的，由
缴费标准与有效期
• 缴费标准 90元/人.年，低保家庭和重度残疾免费 • 生效时间 新生入学后的次年1月1日，有效期：自然年度（1 月1日——12月31日） 新生医保生效前报销处理办法：回原籍学校、新农 合、居民医保报报销（各地处理办法不一致，需要 当地医保管理机构统一）/缴全年费用并预缴下年 度参保费，可享4月保障 毕业生处理办法：一直可以享受到当年年底，可以 将所需资料送交学校报销。
审核报销 目前出现的不予报销 现象通报：学号错误 或者不完整、发票不 合规、缺失处方、缺 失转诊证明或者转诊 证明失效、涂改票据、 冒名顶替等
转账 目前已经全部采用 打入校园一卡通的 结算方式，明细清 单在QQ群的共享 中可以查到（QQ 群143468107） 是否到账可通过校 园一卡通的管理系 统进行查询
B异地医疗
1、电话到泸州市江阳区医保管理局备 案（住院之前或住院起3日内）；电话： 3120582、3104504 2、必须到医保定点医院就医，非医保 定点医院无法报销（注意辨别严防欺 诈）； 3、出院时，自行垫支； 4、将有关票据交回医保办报销，报销 后的款项打入指定银行账号，时间为 2—3个月。
第三部分 办理住院手续的 步骤 A在泸州市辖区
1、到学校医保办开具证明书和医保卡 （如果医院在信息系统能够查询到患者 的信息，可无需开住院证明和医保卡）； 2、持医保办证明、身份证到医保定点 医院诊治； 3、出院结算报销费用（如果因特殊情 况未结算的，则自行垫支，然后将相关 票据交回医保办报销）。
社会基本医保与商保如何 衔接
社会基本医疗保险（学校的大学生医保） 与商业保险可以同时保险，既可先在学 校报销、也可以先到保险公司保险，先 接受报销的一方收取发票等原件，待其 报销完毕后出具加盖鲜章的赔付单，学 生将该赔付单与发票（需加盖首先报销 机构的公章）等复印件交第二处予以报 销（如有其它要求，请详询具体机构）。
三级医院
异地医院
800
900
50%
40%
• 假如某同学在我院附属医院住院，共花费医疗费用20000元， 其中甲类费用12000元、乙类费用3000元、丙类（自费）费 用5000元，那么该生可以报销多少费用呢？ • 1、计算公式：报销金额=（医疗费总额—乙类费用×10%— 自费金额—起付线）×报销比例 • 2、代入数据：报销金额=（20000—3000×10%—5000— 800）×50%=6950元 • 此时，该生自付的基本医疗费用金额为： （12000+3000×90%）×50%=7350元 • 3、按照大病补充报销号可以享受：（7350-7000） ×50%=175元 • 最后该生本次住院报销费用总额为：6950+175=7125元 • 综上：在报销比例确定的情形下，减少自付医疗费的途径有 两个：一是在恰当治疗的前提下，尽量选择级别低一些的医 疗机构；二是尽量少使用自费药品和自费医疗项目。
第二步 第一步
如何报销医疗费？
转诊是咋回事？
在卫生所无法处理 的情况下，取得转诊 证明，到指定医院就 诊 危急情形下，可以 先到医保定点医院就 诊，7日内到卫生所 补开转诊证明。
生病了，怎么办？ 到卫生所就诊。 如果卫生所医师 无法处理，则根据 学生的申请和病情 需要转诊到指定医 院。
按照报销要求将 单证交给生活委员 ，由生活委员在规 定时间统一交给医 保办报销。（城北 校区：每月第一个 周五、忠山校区： 每个月第一个周一 ）
参保大学生所能享受的医 疗保险待遇 （一）
• （1）普通门诊报销。学生在我校卫生所及市区内门诊 定点医疗机构就医时，由门诊医疗费统筹基金按一定 比例（卫生所70%、转外60%）报销医疗费，一个统 筹年度每名学生最高支付限额为300元。 • 一个统筹年度内门诊基本医疗费个人负担超过1500元 以上部分，统筹基金再按40%比例支付，最高支付5000 元。学院可根据门诊统筹基金结余情况，及时调整门 诊医疗费的支付比例及支付限额。 • （2）门诊慢性病。门诊慢性疾病包括：冠心病、风 湿性心脏病、高血压病、慢性肺原性心脏病、各种恶 性肿瘤（癌症）、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢 性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、结核病、 精神病、帕金森氏病。符合享受慢性病医疗保险待遇 的大学生，在市内精神病专科医院、基层医疗卫生机
各种就诊类别报销需准备 的材料及报销比例
报销比例70%
4实习学生（实习医院就诊） 发票、处方、检查报告 3寒暑假就诊
报销比例60%
发票、处方、检查报告
2转诊到指定医院
报销比例60%
发票、处方、转诊证明、检查报告
报销比例70%
1卫生科诊疗
发票、处方
关于转诊手续的办理要求
• 参保大学生就医及转诊须知 • 1、参保大学生看病首先应在学校卫生科就医。 城北校区卫生科实行24小时上班或值班，参 保大学生须到卫生科就医；忠山校区在上班时 间须到卫生科就医。 • 2、参保大学生在卫生科就医时，因患病需转 诊的，由本人提出申请，经卫生科医师同意， 卫生科负责人审核后方可转诊，并办理转诊手 续。 • 3、周末、节假日以及急、重症病人可直接到 医保定点医疗机构就医，但须在七个工作日内
参保基本信息的报送工作
医保基金的构成
医保基金
门诊统筹基金 由学校自行掌 握使用
住院统筹基金 由泸州市江阳 区医保中心掌 握使用
大学生医保基金的形成
医保基金450 门诊基金 60元/人.年 个人90 住院基金 390元/人.年
政府360
单位
大数法则
医保基金
第二部分 门诊就诊及报 销程序详解
第三步