肝脏移植麻醉的思路与经验
肝移植手术的麻醉处理
３ 讨 论
肝移 植 手 术 时 间长 、 伤 大 、 创 出血 多 ， 此 类 患 且 者 多有肝 功 能不 全 、 血 功 能 障碍 、 身 状 况 较差 。 凝 全
入前 和恢复 血 流 前 分别 给予 甲基 强 的松 龙 １ ／ ０ｍｇ ｋ， ｇ 新肝 血流恢 复 、 环稳 定后 常 规给 予 甘露 醇 １ ０ 循 ．
１ ２ 麻醉 方法 ．
采 用方 差分 析 ， Ｐ＜０ ０ 以 ． ５为 差异 有 统计 学 意
义 。
２ 结 果
手 术时 间 ６ ５ ６ｈ 平均 （ ０ ５ ． ） ； ． ～１ ， １ ． ±２ ８ ｈ 无肝 期 ４ ～ １ ５ｍｉ ， 均 （ １ ． ± １ ． ） ｎ 出血 量 ０ ６ ｎ 平 １ ６ ５ ０ ８ ｍｉ ；
标 的变化 （ １ 。 表 ） ‘
和芬太尼保持镇静和镇痛 。行桡动脉置管测定动脉
压， 肘静脉 和右 颈 内静脉 留置导 管输 液 ， 监测 中心 并 静脉 压 （ ＶＰ 。切皮 前 分别 给予 抗 生素 、 赛 克 ２ Ｃ ） 洛 ０ ｍｇ和 氢氧化 铝凝胶 ２ ０ｍＬ， 中依手 术时 间适 量追 术
８ ０ １ ０ ０ ３０ ０ｍＬ， 中 平 均 输 液 量 为 （ ３ ５ ０ ８ 术 １ ０ ． ±
３７ ６ ４ ｍ Ｌ。 ２ ． ）
采 用眯 唑安定 ０ １ｍｇ ｋ 、 泊 酚 １ ０ｍｇ ｋ 、 ． ／ ｇ 丙 ． ／ ｇ 芬 太尼 ４ ｇ ｋ ～５Ｆ ／ ｇ和维 库 溴 铵 ０ １ｍｇ ｋ ． ／ ｇ行 麻 醉 诱 导 。气 管插 管 后 ， ３ ５ｃ 以 ～ ｍＨ。 的 呼气 末 正 压 Ｏ 通 气 （ Ｅ Ｐ 行 机 械 呼 吸 。 以丙 泊 酚 、 库 溴 铵 持 Ｐ Ｅ） 维 续 泵注并 吸人 异氟 醚 维 持麻 醉 ， 间断 追 加 咪唑 安 定
肝脏移植麻醉的思路与经验课件
病 例特点
肺部感染？
• ASA 肝Ⅳ肺级综、合C症h？ild-Pugh分级 C级、MELD 34
• 低氧血症 • 贫血
凝血因子缺乏、 血小板功能异常
• 凝血功能紊乱
• 黄疸
肝肾综合症？
• 肾功能异常
• 腹水
• 无上腹手术史
肝脏移植麻醉的思路与经验
肝脏移植麻醉的思路与经验
麻醉诱导
Propofol:4ug/ml (Marsh) Rocuronium0.6mg/kg Remifentanil:4ng/ml(Minto)
静脉快速诱导
监测
HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系统、T、ETCO2、TEG、 血气分析、麻醉深度（Narcotrend)
肝脏移植麻醉的思路与经验
肝脏移植麻醉的思路与经验
这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮
• 黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植 • 黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植 • 器官簇移植 • 儿童肝移植 • 肝段移植 • 劈离式肝移植 • 双供肝移植 。。。。。。
本中心2003~2013 1594例
肝脏移植麻醉的思路与经验
肝脏移植麻醉的思路与经验
——凝血机能的调控
杨璐 E-mail:
肝脏移植麻醉的思路与经验
Dr. Starzl 1963.3.1完成了全球 第一例成功的肝脏移植
肝脏移植麻醉的思路与经验
Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897 Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-188
新肝期： Sevofluran1% Propofol:0.8~1.5ug/ml Remifentanil:1~1.5ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min
麻醉对肝脏移植手术的影响
麻醉对肝脏移植手术的影响肝脏移植手术是一种非常复杂和精细的外科手术，需要进行全身麻醉。
麻醉在手术中起到了至关重要的作用，它不仅可以使病人免受手术痛苦，还能为医生提供一个良好的手术操作环境。
然而，麻醉过程中的药物选择、用量以及麻醉的深度等因素都可能对肝脏移植手术产生影响。
本文将从手术前、手术中和手术后三个方面，探讨麻醉对肝脏移植手术的影响。
一、手术前在手术前，麻醉医生需要与患者进行详细的沟通和评估，确定患者的身体状况以及麻醉所需的药物选择和用量。
对于肝脏移植手术来说，特别需要关注患者的肝功能和凝血功能，因为肝脏疾病可能导致这些功能异常。
在选择麻醉药物时，需要考虑到患者的肝功能是否可以耐受药物的代谢和排泄过程。
此外，手术前的麻醉还需要进行特殊监测，如心电图、动脉压力和中心静脉压等。
这些监测可以帮助麻醉医生了解患者的心血管状况和液体平衡，为手术过程中的药物管理提供参考。
二、手术中肝脏移植手术的麻醉过程通常分为诱导、维持和复苏三个阶段。
在诱导阶段，麻醉医生会使用诱导剂使患者迅速入睡，并进行气管插管。
诱导剂的选择要尽量避免对肝脏产生负面影响，如硫喷妥钠。
在手术维持阶段，麻醉医生需要根据患者的生理状况和手术需要来调整麻醉的深度和药物的用量。
肝脏移植手术通常需要长时间的手术时间，麻醉医生必须密切监测患者的循环和呼吸情况，及时调整药物剂量，以维持患者的稳定状态。
手术过程中，麻醉医生还需要密切合作和与外科团队进行沟通，以确保手术的顺利进行。
三、手术后肝脏移植手术完成后，麻醉医生还需要关注患者的术后恢复和疼痛管理。
麻醉医生会根据患者的疼痛程度和手术切口的位置选择合适的镇痛方法，如输注镇痛药物或者进行神经阻滞等。
此外，由于肝脏移植手术对患者的肝功能恢复和免疫系统的影响较大，麻醉医生还需要密切监测患者的肝功能、凝血功能和免疫指标等，并根据检测结果调整药物的使用和剂量，以确保患者的康复过程顺利进行。
总结起来，麻醉对肝脏移植手术的影响是多方面的。
肝移植的麻醉进展
四、改良式体外静脉—静脉转流术 1、经皮穿刺颈内静脉及股静脉导管置入，连
接离心转流泵和变温器，术中仅行股静脉至 颈内静脉转流。 2、对肝肾综合证(HRS)病人，转流回路中安装 血滤或超滤装置，术中行肾替代治疗(RRT)。 3、改良技术的核心是：A、体外膜肺氧合治疗 (ECMO)；B、连续肾替代治疗(CRRT)；C、 体外循环全身热疗(Extracorpereal Whole Body Hyperthermia,EWBH)。
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谢谢
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肝移植术与成份输血
一、历史与现状 1、历史：大量输血，陈旧血，很少考虑成
份输血问题。 2、现状：输血量虽较大，但注重新鲜血及
凝血因子的补充，原则为“缺什么，补 什么”。
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二、成份输血的重要性 1、拟做肝移植手术的病人术前多有凝血因
子缺乏、凝血机能紊乱。 2、手术时间长，加上无肝期低温及新肝期
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二、静脉—静脉转流适应证： 1、预计病人术中循环极不稳定，特别是术
中需完全阻断下腔静脉，无肝期>60min。 2、CI<2.4，EF<55%，PCWP>18mmHg。 3、术前肾功能不全，肝肿瘤过大或累及下
腔静脉。 4、阻断下腔静脉和门静脉10min内循环剧烈
变化。
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三、体外静脉转流与非体外静脉转流。 有人提出无肝期应用体外与非体外静脉转 流两种方法。所谓非体外静脉转流即在下 腔静脉阻断初始阶段快速输入500～1000ml 胶体液，间断使用血管活性药物如多巴胺 (Dopamine)调至5-8ug/kg/min或泵注去甲肾 上腺素(Norepinephrine)0.01～0.1ug/kg/min。
《肝移植麻醉》课件
根据疼痛评估结果，给予适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
物理治疗
如冷敷、热敷、按摩等，有助于缓解术后疼痛。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和疼痛感。
术后恢复与康复
监测生命体征
密切监测患者的生命体 征，如心率、血压、呼
吸等。
营养支持
根据患者的营养状况， 给予适当的营养支持， 如肠内营养、静脉营养
在处理并发症时，应保持冷静、迅速 果断，同时应密切关注患者的生命体 征和病情变化，以便及时调整治疗方 案和护理措施。
为了预防和处理并发症，应加强术中 监测，及时发现和处理异常情况，同 时应采取有效的治疗措施，如输血、 升压、抗心律失常等。
04
肝移植麻醉的术后管理
术后疼痛管理
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，采用适当的评估工具进行评估，如VAS评分。
评估患者的整体生理状况，为麻醉药物的剂量选 择提供依据。
患者的心血管系统
评估患者的心率、血压、心电图等指标，判断患 者的心血管功能是否正常。
3
患者的呼吸系统
评估患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，判断 患者的呼吸功能是否正常。
患者的心理状况评估
患者的情绪状态
评估患者是否焦虑、抑郁等情绪 问题，以便采取相应的心理干预 措施。
疼痛管理
研究更加有效的疼痛管理方案，减轻患者术后疼痛， 促进康复。
提高肝移植麻醉的安全性与效果
标准化操作流程
制定和完善肝移植麻醉的标准化操作流程，提高手术的安全性和 效率。
围手术期监测与评估
加强围手术期的监测和评估，及时发现和处理潜在的风险和并发症 。
医护人员培训与交流
加强医护人员的培训和学术交流，提高肝移植麻醉的专业水平和团 队协作能力。
《肝移植麻醉》课件
肝移植麻醉的常见并发症及其预防
1 术中出血
识别和控制出血源，进行及时止血。
3 术后感染
预防术后感染的发生，及时使用抗生素。
2 移植物功能障碍
密切监测肝脏功能，及时干预治疗。
4 血流动力学不稳定
保持血容量和循环稳定，及时调整麻醉深度 和药物剂量。
肝移植麻醉的后期管理
镇痛管理
个体化的镇痛方案，减轻手术 后疼痛。
ห้องสมุดไป่ตู้
肝移植麻醉的目标和原则
目标
确保术中术后患者的舒适度和安全性。
原则
个体化的麻醉方案，维持稳定的生理参数，减轻手术刺激和器官损伤。
肝移植麻醉中的监测与处理
监测
持续监测血压、心电图、体温、 呼吸和麻醉药物浓度。
处理
调节血容量、心输出量和血压， 保持血流稳定。
移植后再灌注
对肝脏进行再灌注并处理可能的 并发症。
康复护理
提供个体化的康复护理，促进 患者身体和心理的康复。
术后随访
定期复诊和监测，以确保移植 成功并避免并发症。
《肝移植麻醉》PPT课件
了解肝移植手术的麻醉过程以及其重要性，为提供安全高效的麻醉服务打下 基础。
肝移植手术步骤
1
捐献者手术
准备并评估肝脏捐献者，进行肝脏切割和保存。
2
受体准备
受体接受全身麻醉，进行肝脏切除，并在手术中准备接受移植。
3
移植
将捐献者的肝脏植入受体身体，并连接血管和胆管。
4
恢复
监测受体恢复情况，进行必要的治疗和支持。
肝移植手术的麻醉
新肝期
肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于 胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、 血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系 统，导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、 心肌抑制等严重循环功能障碍甚至心跳骤停， 此一系列临床反应称为再灌注综合征。常表现 严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺 动脉压增高。上述变化及其表现在门静脉开放 后动脉收缩压下降超过30mmHg， 时间超过5 分钟。
34
无肝期
在下腔静脉阻断后试图单纯通过快速输血输液 维持血流动力学的稳定是困难的，也是不合理 的。如果在无肝期输入过多的液体，在下腔静 脉开放后会极大加重心脏负担，同时不利于新 肝的灌注。
血管活性药物在阻断后低血压的处理中具有重 要的地位。通常使用作用于α受体的药物，如 去甲肾上腺素和去氧肾上腺素（苯肾上腺素）。
10
门脉高压：
由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉 血管阻力增加所致。内脏血流量增加以 及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展。 高压血流寻求低压的通路,于是形成了静 脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管-胃底静 脉曲张.食管-胃底静脉曲张所致的出血 会造成明显的血液动力学改变。
11
腹水：
是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及 由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引 起的水钠潴留所致。治疗时常用利尿剂, 但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。 消除腹水固然可以改善呼吸困难,但腹水 的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造 成循环不稳定。
5
经典式非静脉转流
不用静脉转流需满足三个前提条件： 病肝切除期末段血流动力学稳定； 阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；
术者应能在45min内完成门静脉及下腔静 脉的吻合。
6
自体肝移植
主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝 移植，具体效果有争议。
如何实施肝脏移植手术患者的麻醉
如何实施肝脏移植手术患者的麻醉【术语与解答】①肝脏移植是治疗肝癌、终末期肝硬化、肝-肾综合征等肝性衰竭疾病唯一有效措施，是指通过手术植入一健康的肝脏到患者体内，以使不可逆性肝脏衰竭患者的肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段;②等候肝脏移植的患者常有多种不同的合并症，可从轻度黄疸、慢性肝病等发展至多器官功能衰竭，乃至昏迷;③接受肝脏移植患者其术前常伴有其他器官的功能失调或不全，加之严重的代谢紊乱综合征可显著增加麻醉难度;④肝功能障碍的严重程度及手术的紧迫性往往限制了对肝脏移植手术患者的术前全面评估和相关准备;⑤目前国内肝脏移植手术已经成为各种晚期肝病患者一种成熟的治疗方法，但患者在整个麻醉手术期间以及麻醉术后需经历复杂的病理生理变化，这包括患者术前病情的严重性与手术的复杂性，以及不可预知性，乃至麻醉的难度与围麻醉期管理诸多的棘手问题等。
1. 肝功能衰竭并发症①中枢神经系统:肝性脑病、颅内高压等;②循环系统:高动力循环、肝硬化性心肌病等;③呼吸系统:肝-肺综合征(低氧血症)、肺动脉高压等;④血液系统:贫血、血小板减少症、血浆纤维蛋白原减少、凝血时间延长等;⑤消化系统:腹水、上消化道出血、门静脉高压等;⑥其他:电解质紊乱、肝-肾综合征、营养不良、低血糖、代谢性酸中毒等。
2. 肝移植分期通常分为三期，①无肝前期:从手术开始至下腔静脉和门静脉阻断，该期松解粘连并游离肝脏。
此期可能出现的问题有，如大出血、腹压突然降低引起的静脉扩张，手术牵引导致的静脉回流障碍，这些因素常致使血流动力学剧烈波动，还有可能出现高血钾、低血钙及酸中毒等;②无肝期:则指从阻断下腔静脉和门静脉至新肝循环开放，此期切除肝脏和植入供肝;无肝期一般先结扎肝动脉，有一些患者需要使用静脉-静脉转流系统以最大限度减少阻断下腔静脉和门静脉对前负荷及心排出量的影响，并阻止内脏充血，此期心排出量与血压有时需要依靠血管收缩药来维持。
此外，无肝期快速输血更容易发生枸橼酸中毒，因为其完全不经过肝脏代谢。
肝移植的麻醉管理
肝移植的麻醉管理目前全世界肝移植最长成活已超过30年，第一年成活率达87.5%，5年成活率也超过73%。
手术学发展(1). 经典肝移植。
(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。
(3). 改良背驼式肝移植。
(4). 亲体肝移植。
(5). 辅助肝移植。
活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除，其活体供者死亡率下降至1%，并发症下降至5%，活体肝移植多适用在儿童。
目前儿童肝移植供肝来源：(1). 减体肝。
(2). 亲体肝。
(3). 分体供肝。
一年成活率已由29%上升至90%。
近10年中国肝移植手术有长足进步和发展，这与世界肝移植的发展有相似之势。
至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。
国内最长成活率超过7年，1年成活率>60%。
目前我国肝移植存在主要问题：(1). 供体来源以及供肝质量。
(2). 手术时机。
(3). 手术方式选择。
(4). 围术期处理水平有待提高。
一、监测项目选择和管理肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要监测。
只有尽可能完善监测，才能较正确进行处理。
肝移植麻醉期间可以采用的监测项目（1）心电监测（2）有创血压监测（3）脉搏血氧饱和度（4）连续性中心静脉压（5）体温（鼻咽温和肛温）、尿量（6）吸入麻醉药浓度和肌松监测（7）动脉血气分析以及血糖（8）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9）血液动力学监测Swan-Ganz导管监测（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）经食道超声心动图监测（TEE）（11）术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测（12）胃粘膜血供监测（13）凝血机能监测（14）术中神经系统监测。
围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。
若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。
对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。
我们坚持每例病人均行PA监测。
麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险
麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险肝脏手术对于病患来说是一项重大且复杂的手术，而麻醉在此类手术中则具有特殊的要求和风险。
在进行肝脏手术时，麻醉医生需要面对肝脏器官本身的特殊性质，以及手术过程中可能出现的并发症。
本文将从麻醉的角度来探讨麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险。
一、肝脏麻醉的特殊要求1.评估肝功能：肝脏是人体最重要的代谢器官之一，拥有丰富的药物代谢能力。
在进行肝脏手术前，麻醉医生必须准确评估患者的肝功能，包括肝功能指标、肝脏血流量以及胆红素水平等。
这个评估将有助于麻醉医生选择合适的麻醉药物，以及调整麻醉剂的剂量和输注速度。
2.监测血流动力学：肝脏手术往往伴随着术中大量出血的风险，因此麻醉医生需要密切监测患者的血流动力学状态。
这包括血压、心率、中心静脉压、肺动脉压等指标的监测，以及液体管理和输血的调整，以保持患者的血流动力学稳定。
3.控制术中镇痛：肝脏手术后的术后疼痛程度较大，因此术中的镇痛控制非常重要。
麻醉医生可以通过术中的全身麻醉和局部麻醉技术，以及术后的镇痛治疗，来尽量减少患者的术后疼痛。
二、肝脏麻醉的风险1.血流动力学稳定性：肝脏手术往往涉及大量出血，并可能导致容量不足和休克，给麻醉医生带来一定挑战。
及时监测血流动力学参数，以及合理的液体管理和输血策略，对于维持患者的循环稳定至关重要。
2.麻醉药物的选择和代谢：肝脏是药物代谢的重要场所，麻醉药物的选择和剂量需要根据患者的肝功能进行调整。
一些麻醉药物在肝脏中的代谢产物可能对肝功能有一定影响，特别是在肝功能损害的患者中更为明显。
因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况来选择合适的麻醉药物。
3.术后肝功能损伤：肝脏手术后可能导致术后肝功能损伤，这可能与术中出血、肝缺血再灌注以及麻醉药物等多个因素有关。
特别是在肝功能受损的患者中，麻醉医生需要特别注意术后的肝功能监测和治疗，以减少可能的并发症。
综上所述，麻醉在肝脏手术中具有特殊的要求和风险。
麻醉医生需要评估患者的肝功能、监测血流动力学状态，并根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物。
肝脏手术麻醉
肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。
2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。
在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。
在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。
发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。
1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。
1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。
1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。
鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。
目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。
在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。
适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。
1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。
1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。
肝脏移植患者的麻醉和术中管理的新理念
血症 、 少尿 、 内环境 紊乱 等情 况 ， 不及 动 。 如 营养不 良合并 营养过 剩 ） 使得脂 肪肝 的患者 更应如此 。吸烟会增 加肝 移植 患 时有效地 救治 ．短时间 内可导 致患 者死 成 为 常 见疾 病 ． 约 ２ 一３ 大 ％ ％的 人 群 被 查 者心脏 血管损 伤 ，引起 固有 肝脏疾 病演 亡 。 目前 认为及 时的肝脏 移植 是救 治这 出有非酒精 性脂肪 肝 。脂肪肝 也能 伴发 进恶化 ， 导致肝纤维化 速度加快 。
改善程度 因人 而异 ｒ。 ２ 】 素之一 。 手术 的反指症 之＿ 。 － 因为 在手术 中 ， 尤其 肌 肉群 的丢失一般会 导致 肌 肉代谢 骨质疏 松和骨 质缺 乏性骨 折 ．无论 是再灌 注阶段 ，右心 功能将 受 到极 大 的 的增加 。而肌 肉的不断 丢失 一般又 会提 性 别 ． 在肝移 植患者 中 比较 常 见 ． 尤其是 考 验 。 示肝病患者不 良的预后 引。 肌肉的损失是 胆 汁淤积性 患者 ，其确 切 的原 因尚不清
类患者 的最 为有效 的方 法 。然而 ． 肝移植 或 加重诸 如乙型肝 炎等 肝脏疾 病 。有肝
继 风险 甚 大 ， 术时 间长 ， 血 、 手 失 失液 移 植后发生 脂肪肝 的报 道 。血管 紧张素 般 判 断肺 动 脉 高压用 的是超 声 心动 图。 量大 ．尤其是 血流动力 学 的变 化常 是导 转 化酶抑制 剂类药 物可 以逆 转和 预 防这 严 重 的肺动脉 高压可 以表 现为右 心室 的 致患者术 后病情 不稳定 、发 生多脏 器功 些 并发症 ，虽然患 者 时常不 能耐受 其低 扩大 和增厚 ，在 国外 大多 数肺动 脉高 压 能衰竭 的重要 因素 ．因此 肝移 植患 者麻 血压 的副作 用。但在肝 移植患者 中 ， 于 患 者是通 过作超 声心动 图评 估收缩 期肺 对 醉术前评 估和术 中管理是 影 响术后 预后 脂 肪肝 的治疗 仍未 受到 足够重 视 。在脂 动 脉收缩 压从 而筛选 出来 的。通 过测定 的 主 要 因素 之 一 。 肪 肝转变 为终末期 之前 ，患 者可 以通过 三 尖瓣 最 大 流 速 ．然后 将 流 速 值 代入
小儿肝移植术麻醉管理专家共识(2021全文版)
小儿肝移植术麻醉管理专家共识（2021全文版）自20世纪60年代成功进行第1例小儿肝移植术以来，随着外科技术、抗排异治疗以及围术期麻醉管理水平的进步，小儿肝移植术后存活率和远期预后均得到了很大改善。
目前我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例，其中亲属供体的活体和部分肝（含劈离式）肝移植术的比例正逐年增加，患儿术后5年存活率约80%，已接近国际先进水平。
肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差，手术操作精细度要求高，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。
为进一步规范小儿肝移植术的麻醉管理，受中华医学会麻醉学分会的委托，器官移植学组邀请国内各大肝移植中心的麻醉专家，根据国内外相关进展和指南，结合各中心小儿肝移植术麻醉的实践经验，从小儿肝移植术麻醉适应证、麻醉前风险评估与准备、麻醉方法与用药、围术期监测和管理等方面，对小儿肝移植术的麻醉管理要点进行阐述。
小儿肝移植术的适应证与禁忌证适应证：胆汁淤积性肝病是小儿肝移植术最常见的适应证[1]，包括先天性胆道闭锁、Alagille综合征、原发性硬化性胆管炎等。
近年来，遗传代谢性肝病患儿肝移植术比例有所增加，包括合并器质性肝损伤的Wilson病、糖原累积症、囊性纤维化、Ⅰ型酪氨酸血症等，还包括无器质性肝损害的尿素循环障碍、原发性高草酸尿症、家族性高胆固醇血症（纯合子）等。
此外，爆发性肝衰竭、肝脏肿瘤以及病毒性肝硬化、自身免疫性肝炎等终末期肝病也是小儿肝移植术的适应证。
禁忌证：小儿肝移植术的禁忌证包括：不可逆的中枢神经系统受损；合并严重影响患儿预后的肝外器官功能衰竭，如终末期的肝肺综合征、重度门脉性肺动脉高压等；严重的心肺功能不全；严重的全身感染以及难以根治的恶性肿瘤等[1]。
术前评估营养和生长发育情况：几乎所有的慢性肝病患儿都会出现营养不良，但是在患儿本身腹水、四肢水肿等症状的掩盖下，往往会忽视营养不良的诊断。
胆汁淤积性肝病患儿常伴胆汁排泄障碍导致的脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，后者通常引起佝偻病、骨折、凝血障碍、视觉障碍等并发症。
肝脏移植手术的麻醉胡晓
术后第2至4周，半数以上的死亡由于感染合并症引起。
02
病人常有恶液质，并伴随肝脏衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病和严重代谢紊乱。 CNS CARDIOLOGY RESPIRATORY RENAL METABOLISM HEMATOLOGY
中枢神经系统
肝性脑病可表现为不同的临床症状，轻度意识障碍到深度昏迷伴脑水肿。
肺血管收缩HPV：低氧性肺血管收缩。门脉高压时，某些肠源性缩血管物质，如血清素、神经肽V、血栓素等经自发性或外科门体分流绕过肝脏，进入肺循环，产生CPPH。内毒素血症，血浆PGF2a和TXA2增多，二者均为强烈的缩血管剂。
肺血流增加。肝硬化门脉高压时，也有肺血流增加。原因有：肺动-静脉瘘。门-肺分流。高动力循环。
若严重的肺动脉高压仍然持续，-5，应考虑更换受体病人，因这种情况下手术死亡率很高。
凝血障碍
肝病病人常有严重的凝血功能障碍。同时存在的曲张静脉出血、营养缺乏、凝血障碍和脾大还经常导致贫血和血小板减少。
原因是多数凝血因子（I、II、V、VII、IX和X）合成减少、纤溶酶原激活抑制因子合成减少、以及肝脏清除纤溶酶原激活因子减少而导致的纤维蛋白溶解。
肝脏移植手术的麻醉
答辩学生：XXX 指导老师：XXX
正常人肝脏占体重的1~3%，1200~1500g。左肝35%/右肝65%。 肝脏的血液供应：肝的总血流量约占心排血量的1/4，正常可达1500ml/min。 、门静脉：肝脏的血液有70~75%来自门静脉。 、肝动脉：肝脏的血液有20~25%来自肝动脉，肝动脉压力大、含氧量高，供给肝脏所需要的40~60%的需氧量。 、肝静脉： 门静脉→小叶间静脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉 肝动脉→小叶间动脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉
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病
肺部感染？ 肝肺综合症？
例 特 点
ASA Ⅳ级、 Child-Pugh分级 C级、MELD 34 低氧血症 凝血因子缺乏、 血小板功能异常 贫血 凝血功能紊乱 肝肾综合症？ 黄疸 肾功能异常 腹水 无上腹手术史
麻醉诱导
Propofol:4ug/ml (Marsh) Rocuronium0.6mg/kg Remifentanil:4ng/ml(Minto)
Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)
Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将ACT及TEG结合用于
监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较TEG快，不但可以监测凝
血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或 指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用
《国外医学》麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170
Transplantation Proceedings, 44, 1523–1525 (2012)
Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888–896.
内源性
凝血瀑布
外源性
木桶效应
本例患者 手术开始前：血浆1000ml 、 输入1单元复合凝血物质，包括 FFP1000mL 、冷沉淀 冷沉淀10u、血小板1u 无肝期：冷沉淀10u 10单位和1袋PLT。
黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植 黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植 器官簇移植 儿童肝移植 肝段移植 劈离式肝移植 双供肝移植 。。。。。。
本中心2003~2013 1594例
病
例
患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”，拟于全 麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查：体重70Kg ，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜黄疸，双 上肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸18 次/min，SpO2 88% ，心率105次/分，律齐，未闻及杂音，袖带血 压116/80mmHg；腹膨隆腹围97cm，移动性浊音（+）；尿黄、色深 ，每日尿量约1800mL。辅助检查：血红蛋白103g/L，血小板 75×109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+ 2.3mmol/L ，总胆红素471.5μmol/L，血清肌酐138 μmol/L，血清白蛋白 30.5g/L，凝血酶原时间30.8秒，国际标准化比值2.52，部分凝血 活酶活化时间51.4秒，凝血酶时间35.5秒，纤维蛋白原1.16g/L； 腹部B超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩 超:EF55%，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显著 下降。
Clot Rate >7 signal/m in 时不必输入FFP SC A 测定的血小板功能( Pl t Function ) > 1 就可以不 输血小板
杜洪印.肝脏移植麻醉指南
凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择
其他辅助措施
补充有凝血成分的血制品
内源性
1.新鲜冰冻血浆 2.冷沉淀 3.浓缩血小板
78% 80%
73% 75%
2004 2010
40000
20000 120 0 US Europe 145
30%
20% 10% 0% 1 3 5
时间（年）
Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897 Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-188
394例患者（中位数）
160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
PT INR APTT TT Plt
术中血液动力学处理目标 Hb ＞ 10g/dL
MAP
CI CVP
பைடு நூலகம்
> 70 mmHg
> 4 6~10 L/min/m2 mmHg
PCWP 6~15 mmHg 尿量 1.2~1.5 ml/kg/h
20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。
凝血功能的监测 凝血物质的使用
凝血药物的选择
其他辅助措施
保 温
N Engl J Med 1997; 336: 1730~1737
保持体温正常可以
—减少使用血液制品
血红细胞减少86% 血浆减少 79% 血小板减少 78%
— 输血的可能性减少 40%
若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可
时机：手术开始前或病肝分离期的早期
黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略
凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择
其他辅助措施
内源性
组织型纤维蛋白溶酶原 激活物（t-PA)
醋酸去氨加压素 诺其
外源性
立芷血 钙剂 抗纤溶药物
Tranexamic Acid
纤维蛋白原
血小板
• 输注时机＜50×109/L • 1u机采血小板250×109/L • 250 ×109 ÷(5L×1.4) ≈36 × 109/L
Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？
INR≥1.6 或 纤维蛋白原＜1.5g/L ？
Transplantation Proceedings, 44, 2857–2860 (2012)
Ozier, Y. Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162
Q3.麻醉的关注点是什么？
疾病一元论
原则：尽可能用一种疾病解释患者所有的症状、异常体征 和辅助检查 1、任何疾病脑海中都要有一个整体框架 2、在框架的基础上一定要抓住疾病的核心
2155
768
≤07年
>07年
≤06年
>06年
Q7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗 ？
术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程 外科血管吻合技术的改进 血流动力学的稳定
本例患者
65
60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
PT INR APTT TT Fbg
肝脏移植麻醉的思路与经验
——凝血机能的调控
中山大学附属第一医院 麻醉科 杨 璐 E-mail: sumsyanglu@
Dr. Starzl 1963.3.1完成了全球 第一例成功的肝脏移植
2010
120000 100000 80000 60000 例数 中心 111824 100542 90% 80% 70% 60% 生 50% 存 率 40% 85% 88%
术中 fentanyl 10ug/kg
根据Narcotrend的监测调节target concentration 根据血气分析和TEG维持内环境稳定和凝血功能正常 持续泵注Dopamine, NE及补液于维持血流动力学稳定 采用液体加温和Forced-air warming等方法维持体温正 常
Q1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？
当体温< 34oC，明显影响---血小板功能 ---延长凝血酶激活
Ozier Y. ESA 2001 Refresher Course Lectures, 195-198
Sessler D. et al
内环境调节
纠正电解质紊乱：尤其是低钙血症
维持酸碱平衡
控制血糖
提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症
Q6.这样的输血方式会增加血制品的使用量吗？
病肝分离切除（Ⅰ） --7%-25%纤溶亢进 无肝期 （Ⅱ） 新肝期 （Ⅲ） --20%纤溶亢进 (二次纤溶亢进爆发） 手术期间纤溶亢进的发生率 82%
组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA 的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮 细胞释放t-PA所至。 1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化 在阶段Ⅱ是减低而阶段Ⅲ逐渐升高。
4500 4500 4023 4000 3500 3066 3000 2500 1820 2000 1775 1500 1000 500 26 23 1.6 3 0 219 216 2239 1758 1452 2000 1797 1733 1500 1000 500 26 18 0 2 3 1454 1289 689 167 162 4000 3500 3000 2500 2249 3869
静脉快速诱导
监测
HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系统、T、ETCO2、 TEG、血气分析、麻醉深度（Narcotrend)
麻醉维持
无肝前期： Sevofluran1% Propofol:1.5~2.0ug/ml Remifentanil:1.5~2ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min 无肝期： Sevofluran1% Propofol:0.5~0.8ug/ml Remifentanil:1ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min 新肝期： Sevofluran1% Propofol:0.8~1.5ug/ml Remifentanil:1~1.5ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min
人凝血酶原复合物
纤维蛋白原
促凝
立芷血 去氨加压素 诺其
OR
抗纤溶
氨甲环酸
一项多中心的研究：
不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性 和输血量的影响
1.对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h
不同剂量氨甲环酸对原位肝移植 持续泵入至新肝期120min。 2.低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸,继以 术中纤溶活性 10mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。 和输血量的影响 3.高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以