肝移植的麻醉管理

肝移植的麻醉管理
Anesthetic Management During Liver Transplantation
北京朝阳医院麻醉科田鸣
原位肝移植（Orthotopic liver transplantation OLT）手术中病人会发生多系统复杂的、剧烈的病理生理改变。

这些病变的产生与晚期肝病的病理生理特征以及肝移植手术的创伤和干扰有内在的联系。

主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱，并累及重要器官的功能。

麻醉质量的高低是决定肝移植手术成败的关键因素。

术中进行多系统连续或定时的监测，有计划的预防和治疗术中可能发生的严重病变，提高麻醉管理的水平是本课讨论的重点。

晚期肝病的病理生理改变
主要与肝脏的代谢功能低下和组织结构破坏有关。

可产生门脉高压，上消化道出血，加之造血功能下降而致贫血。

慢性高静脉压，白蛋白合成减少，以及因醛固酮和抗利尿激素的代谢减少而产生的水钠储留导致了腹水的形成。

利尿剂的使用可加重电解质和酸碱平衡的紊乱并减少了血管内容量。

由于肝脏具有多种合成和代谢功能，终末期肝病的临床表现实际上累及到全身所有的器官和系统（见下表）。

高动力循环肺通气血流比值（V/Q）失调
有效血浆容量下降肝血流减少
肾灌注不良和游离水清除下降电解质紊乱，如低血钠
腹水和外周组织水肿，低血清白蛋白酸碱紊乱
胃肠道出血低血糖
凝血病脑病
肺功能残气量（FRC）下降易感染
肝移植手术的分期
Ⅰ期—无肝前期（Pre Anhepatic Stage）：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。

包括了对病肝的游离和松解。

主要问题是术中出血。

Ⅱ期—无肝期（Anhepatic Stage）：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。

此期病肝被移除并吻合新肝。

主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。

涉及到静脉－静脉体外转流（veno-venous bypass VVB）的应用。

Ⅲ期—再灌注期（Reperfusion Stage）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。

此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome）和凝血病。

监测项目
为了维持血流动力学稳定，有创的体动脉和肺动脉导管监测应成为常规。

加强对体温和尿量的监测。

除了常规呼吸指标外，还应做吸入氧浓度监测、吸入麻醉药浓度监测和肌松监测。

为维持和调节术中凝血功能和内环境的稳定，必须定时检测凝血状态、血气、电解质以及肝肾生化指标。

出血量大、血流动力学波动明显时采样的时间间隔可缩短至15～30分钟。

反映凝血因子的最重要指标是PT（INR）和APTT。

血球压积、血小板计数、和纤维蛋白原浓度测定对指导成分输血有明确的意义。

ECLT和D-二聚体是反映纤溶活动的佐证，但检测较为费时。

TEG和Sonoclot 分析仪能在手术室内快速监测凝血障碍，不但能提供凝血途径的信息还能显示纤溶途径的信息，Sonoclot分析仪还可提供血小板功能的信息，对帮助或指导肝移植期间的成分输血和止血疗法起着重要的作用。

麻醉方法
可以采用静吸复合全麻，吸入空/氧混合气和异氟醚，复合非去极化肌松药，麻醉性镇痛药和苯二氮卓类药。

对凝血功能障碍不严重的病人合并连续硬膜外（T8-9）麻醉不失为一个好方法。

能显著减少镇痛药和镇静药的剂量，术中平稳，苏醒早且平静，有利于术后止痛。

术中的病理生理改变和监测治疗
肝移植术中的病理生理改变主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱。

而且它们是互为因果、相互影响的。

血流动力学的波动越剧烈对内环境和凝血功能的扰乱就越严重，反则也是如此。

（一）术中血流动力学改变
肝移植手术对血流动力学的影响主要是在肝病病人原有的高动力循环的基础上出现大失血、下腔静脉阻塞和再灌注综合征。

此外，术中急性腹水减压，因“第三间隙”液体丢失而加重了慢性低血容量，枸橼酸所致的低血钙，快速输血所致高血钾，以及腹部牵拉导致的静脉回流减少等因素都能影响血流动力学的稳定。

大失血的原因与解剖因素，凝血功能障碍以及手术技术有关。

下腔静脉阻塞主要发生在肝移植手术的第II期，需要完全或部分（背驮式）阻断下腔静脉，使回心血流急剧减少、心输出量下降，发生明显的低血压。

但在I期手术操作时移动肝脏，压迫或阻塞门静脉也可明显影响静脉回流而致低血压。

再灌注综合征发生在第Ⅲ期开始后的几分钟内，开放门静脉后在移植肝和肠道静脉中大量的缺血产物，高钾、酸性物质，低温保护液及某些血管活性物质迅速流入循环。

释放物质的总体效应是使外周血管扩张，SVR显著降低和一定程度的心肌抑制。

导致了明显的低血压、心动过缓、甚至心跳骤停。

如果心输出量的增加不足以代偿血管的扩张低血压会持续，常伴有肺动脉高压，重者导致急性右心衰竭。

（二）血流动力学的监测治疗
治疗的方法主要包括快速输血系统和自体血回输技术的应用，VVB、成分输血和凝血病的监测治疗，以及对再灌注综合征的预防和处理。

重要的是在密切监测血流动力学和血凝状态等变化的同时观察手术的进程和术野发生的情况，有准备有计划的迎接和处理一个又一个可能发生的问题。

在I期分离肝脏时根据HR、MAP、CVP、PAP、CO等血流动力学指标的改变，结合术中的失血量指导输血和输液的量。

I期末适当超负荷输入血容量以预防II期下腔静脉阻断的影响。

II 期血流动力学的稳定主要由VVB参与调节，而“背驮式”手术的病人仍由上肢和中心静脉输血输液调节。

在II期末VVB停止后，门、腔静脉开放前易发生低血压。

应加快输血输液，补足血容量并维持血压，尽可能降低即将到来的再灌注综合征的影响。

随着手术技术的提高术中失血量明显减少，对快速输血系统的依赖程度也显著降低。

但开放至少两条大口径的静脉通路，采用简易的输液加压装置和输液管道的加温设备以构成简易的快速输血系统是必要的。

术中自体血回收可明显减少肝移植术中对库血的需要量，提高了处理急性大出血的效率。

对于严重酸中毒伴高血钾同时又需要大量库血的肝移植病人，可先将库血中的红细胞洗涤浓缩后再输入，以减缓酸中毒、高血钾和低血钙的发生。

VVB主要用于经典的OLT手术和少数不能耐受下腔静脉部分阻塞的“背驮式”肝移植病人。

VVB将门静脉和股静脉血流经过转流泵的负压吸引再输入腋静脉继而进入上腔静脉。

通常采用离心泵和肝素化的体外管道避免了全身抗凝的需要。

在下腔静脉阻断前开始转流，流量为全身血流量的20-50% 。

通常成人在2L/min 左右，低于1L/min时有发生血栓的危险。

转流期间应维持MAP在70mmHg以上，确保脑、心、肾等重要器官的血流灌注，同时也减轻了下肢、肠管和肾脏静脉的怒张。

再灌注综合征的预防很重要。

在II期末再灌注前预防性补充最佳的血容量，调节酸碱和电解质平衡，维持可耐受的低血钾状态（3.0mmol/L）直到第III期，除非发生了相关的心律失常。

维持血清游离钙（ 1.0mmol/L）和缓解代谢性酸中毒（BE不超过-10mmol/L）。

含有大量钾的库血最好坚持到再灌注后再快速输入。

开放肝上下腔前，必须用林格氏液或人体白蛋白溶液（500～1000ml）冲洗出移植肝脏中的保存液、空气和碎屑，并用适量的门静脉血冲洗肝脏后再缓慢开放下腔静脉。

肝上下腔开放后，由负性心脏活性介质或静脉空气栓塞所致的心肌抑制需要正性肌力支持。

严重低血压时，快速补充血容量，适当使用缩血管药，如以0.01～0.1g/kg/min的速率持续输入去甲肾上腺素或单次注入50～100g苯肾上腺素。

注意纠正酸中毒和低血钙。

高血钾时可输入胰岛素和葡萄糖。

严重心律失常时应对症处理，备好除颤器。

严密监测PAP和MAP，注意肺动脉高压、急性右心衰竭和肺栓塞的发生。

根据PAP调节PGE1的输入速率（0.2～0.8
g/kg/hr），结合多巴胺的输注使PAP逐步下降而MAP逐步回生。

再灌注综合征一般持续时间较短，处理得当几分钟就可恢复，切忌矫枉过正。

（三）内环境紊乱的监测与治疗
内环境的稳定涉及水、电解质和酸碱平衡，血糖和渗透压的调控，以及对氧合状态、体温和肾功能的维持。

水、电解质和酸碱平衡：肝移植术中乳酸显著升高，尤其是无肝期，易发生代谢性酸中毒。

输入大量库血后枸橼酸的蓄积导致了枸橼酸中毒，同时引发低钙血症，必须补充氯化钙以维持其离子浓度在1.0mmol/L以上。

如果细胞外液的BE值（BE-ECF）超过-10mmol/L就应当给予碱性药物以减少再灌注心律失常的危险。

然而，重要的是尽可能降低碳酸氢钠的用量以防止高钠血症，可以用蒸馏水将碳酸氢钠稀释成 1.25％后再静滴。

但代谢性酸中毒，尤其是乳酸，在无肝期仍不能被清除，直到新肝发挥作用后才逐步降低。

大量快速输入库血可使血钾升高，仍可常规输入葡萄糖和胰岛素来处理；再灌注后血钾可迅速升高，但随后又逐渐降低，以致于在第III期常需要补钾。

术中血糖有增高的倾向，但再灌注前有发生低血糖的可能，可适量输入葡萄糖。

再灌注后都会发生高血糖，可能来源于移植肝脏的糖异生作用。

因此在第III期常常需要输注胰岛素（5～10u/hr）。

肝移植手术期间有导致肾脏损害的危险。

肾前因素包括显著的血容量改变，以及因腔静脉操作引起的心输出量改变。

继发于钳夹门、腔静脉的肾静脉瘀血是术中另一个重要的应激因素。

一些病人术前就有肾功能的异常，而所有的病人都将接受有肾毒性作用的药物如环孢霉素。

少尿并不少见，但通常在移植肝的功能好转后可恢复。

因肾脏瘀血或创伤而发生血尿或血红蛋白尿的情况很少见。

为增加肾血流和尿量，可在围术期持续注入多巴胺1-3 g /kg/min和甘露醇0.1g/kg/hr，避免使用氨基甙类的药物而选择肾毒性较小的抗生素。

无肝前期常出现少尿，如果对输液无反应，肾前原因被排除后，应开始使用强效髓袢利尿剂或渗透性利尿剂。

从无肝期至术后持续输入PEG1（0.2～0.8g/kg/hr）能改善轻度受损的肾功能，并明显缩短病人在ICU的停留时间。

肝移植手术切口大、脏器暴露时间长、液体交换多、需要接受的输液和输血量大以及VVB 和再灌注期植入冷保存的肝脏将低温传入循环，使肝移植病人在手术中容易出现体温下降。

低温能加重代谢紊乱和凝血障碍，尤其是酸中毒和高血钾时低温更易诱发心律失常甚至心跳骤停。

因此在肝移植术中应当注意保温特别是儿童。

在VVB期间体温下降明显，再灌注后随着新肝功能的恢复体温又逐步上升。

自体肝切除和异体肝移植时需要右侧膈肌的充分牵拉，会导致呼吸顺应性下降，通气不足和肺不张。

使用PEEP和增加呼吸压力可以产生某种程度的代偿作用。

（四）成分输血和凝血病的监测治疗
在肝移植手术期间有多种因素可以进一步影响已有的凝血病。

主要表现为凝血物质的丢失和稀释、纤溶亢进和肝素的影响。

这种凝血障碍直到移植的肝功能发挥作用后才能恢复，术中需要成分输血和替代治疗。

成分输血的目的是维持适当的Hct，凝血因子浓度和血小板数量，以及血浆白蛋白浓度。

这些成分的输入应在凝血功能监测的指导下进行，结合TEG或Sonoclot图形的改变和对术野的观
察更有帮助。

术中Hct不应低于20％，最好能维持在28～30％以确保组织的氧供。

各种凝血因子的浓度不应低于正常值的30％。

INR增加提示凝血因子的缺乏，应当输入FFP（或凝血酶原复合物）使INR小于2.5。

纤维蛋白原是另一个重要的凝血物质（凝血因子I）。

只有当纤维蛋白原的浓度低于1g/L时才可能发生大出血，应当输入纤维蛋白原制剂。

当纤维蛋白原浓度超过2g/L 时的大出血应考虑其他因素。

白蛋白浓度明显降低时应输入人体白蛋白制剂或FFP，以提高血浆胶体渗透压，维持循环血容量并减少渗出。

血小板低于15109/L时有自发性出血的可能，应输入血小板。

术中尽可能维持血小板计数在30109/L以上。

当血小板计数大于100109/L 时就不必输入，如果仍有明显的出血可能存在纤溶亢进而抑制了血小板的功能，首先考虑抗纤溶治疗。

OLT切除病肝的过程可明显导致t-PA的聚积而无肝期对其消除减少，可导致纤溶亢进。

实验室检测发现D-二聚体可明显增高。

如果纤溶亢进持续存在可用6-氨基乙酸（EACA）、止血环酸（tranexamic acid）或抑肽酶进行抗纤溶治疗。

止血环酸的作用与EACA相似但药效强6～10倍。

为了排除血栓的顾虑可在纤溶状态形成后给药，或者在新肝吻合后给予适当地抗凝治疗。

抑肽酶是纤溶酶的强效抑制剂，由于价格昂贵，预防性给药可局限于高危病人。

无肝期和再灌注早期少量肝素可能入血，如果肝素作用持续，可用鱼精蛋白拮抗。

肝移植术中有时出血很凶险，来不及等待检测结果指导成分输血和血制品的应用。

在这种情况下，只能依靠临床观察和分析来决定输入的成分，TEG或Sonoclot图形能提供及时有效的帮助。

然而，术中没有必要强调将凝血功能纠正到“正常”，轻度的低凝状态对预防血管吻合口的血栓形成是有益的。

随着移植肝功能的恢复，代谢和血流动力学稳定性都逐渐恢复。

经过特殊的替代疗法加之移植肝的生成作用，凝血的指标逐渐恢复。

手术以完成胆道重建而结束。

术后处理
术后在ICU继续术中的多系统监测，PT（INR）、酶的活性、酸碱状态和氧耗的变化趋势，以及胆汁分泌的进展情况是早期估计移植肝功能的主要指标。

慢性肝病患者通常需要一个短期的呼吸支持，直到心血管稳定和体温恢复正常并出现肝、肾功能好转的迹象。

一般24小时内可以撤离呼吸机。

由于术中给予较大剂量的鸦片类药物，加上无肝期不能代谢以及移植肝功能尚待恢复，术后需要的镇痛药剂量很低。

在机械通气时仍需小剂量的镇静药和镇痛药，但在拔管前两者都必须停止。

随后采用PCA方法镇痛。

随着移植肝功能的恢复，包括乳酸在内的代谢性酸继续被代谢，同时可以导致全身性碱中毒。

肝脏合成的凝血因子在1～3天逐步恢复，但抑制凝血的物质（蛋白S、蛋白C 和抗凝血酶III）恢复相对较慢。

这种不平衡会导致术后的高凝状态，必要时可用小量肝素治疗，以防发生严重的血栓性并发症（如肝动脉血栓形成）。

了解终末期肝病的病理生理改变，熟悉肝移植手术的步骤和围术期多系统的病理变化，连续监测和定时采血样分析指导麻醉的管理和治疗，术中维持血流动力学和内环境的稳定，治疗凝血功能障碍是肝移植麻醉质量的关键。

（共计5160汉字）。