肝移植手术麻醉常规
最新肝脏手术的麻醉
最新肝脏手术的麻醉
目的
肝脏手术的术前评估 术中外科和麻醉科医生的配合 术后严重非外科并发症的预防和治疗
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术危险的主要原因
手术适应证的放宽 老年病人增加 合并有内科夹杂症的病人增多 肝胆外科技术的发展
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术危险的主要来源 术后肝功能不全 术后心脏并发症 术后呼吸功能不全 术后其它系统的并发症
术后NPPV支持
术前即可开始适应性训练 术后4 ~ 6小时开始间断NPPV支持，有利
于气道湿化，减少病人呼吸作功，节省体力， 降低代谢
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术后的呼吸功能不全
主要原因
上腹部手术后呼吸功能减损
功能残气量下降 膈肌功能下降
病人原有呼吸功能减退，如COPD等 术后胸腔积液或大量腹水 膈下感染
呼吸功能和肝脏手术
呼吸功能不全病人有增加趋势
慢性阻塞性肺病病人 哮喘病人 肝功能不全合并肝-肺综合征
其中，以慢阻肺病人比较多见
最新肝脏手术的麻醉
呼吸功能不全病人的评估
呼吸功能不全病人确定手术适应证
肺功能状况 肝脏手术的复杂程度和创伤大小 病人的体能储备
最新肝脏手术的麻醉
肺功能要求
为确保病人的安全，仍然应当重视术前 评估，发现异常及时纠正。
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术的麻醉复合全身麻醉
最新肝脏手术的麻醉
硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手 术的首选的麻醉方法
最新肝脏手术的麻醉
硬膜外阻滞复合全麻的优点
减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝 血流量的影响
最新肝脏手术的麻醉
术后呼吸功能不全的预防
术后积极的呼吸管理
肝脏手术病人的麻醉ppt课件
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
3、氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。 异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。 凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和γ -OH均可 使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
4 、对肝有毒性的非麻醉药 麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低分子右 旋糖苷和羟乙基淀粉，肝硬化病人应少用。
昆明市第一人民医院 李兵
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
um6医学肝移植手术的麻醉与围术期管理课件
um6[医学]肝移植手术的麻醉与围
1
术期管理
（二）肝移植的种类
肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。 同种异体肝移植的术式可分为如下几种：
1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体 体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。
3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹
7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将 减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
8. 背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔 静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支 肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口 相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合， 重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝 后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体 积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植 时必须采用背驮式技术。
• 肌肉松驰药：多采用阿曲库胺，因其在 血液中经Hoffmann消除，而不经过肝脏 的降解；连续输注0.25-0.5mg·kg-1·h-1可 维持良好的肌松。
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术期管理
（三）麻醉监护
1. 无创性监测
• 心 律及电T图波：变应化同情时况显。示I、V5导联，以观察心
• 控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和 电解质平衡。
• 顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补 充大量的白蛋白以维持循环容量。
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术期管理
3. 自发性细菌性腹膜炎
• 肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、 腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。 腹水白细胞计数>250/mm3，即可明确诊断，
um6[医学]肝移植手术的麻醉与围
外科手术教学资料：原位肝移植术讲解模板
手术资料：原位肝移植术
手术禁忌： 4.门静脉系统血栓形成。
手术资料：原位肝移植术
手术禁忌：
5.暴发性肝功能衰竭乙乙肝抗原（HBsAg 和HBeAg）阳性，术后肝炎复发率几乎高 达100%，但仍可通过有效的内科治疗得以 长期存活。
手术资料：原位肝移植术
术前准备： 1.全面了解病儿一般状况
手术资料：原位肝移植术
手术资料：原位肝移植术
概述：
以后，由于移植技术的进步，相继在术中 无肝期使用转流技术及环孢素（CsA）的 问世，使肝移植术后1年存活率上升到 60%～75%，尤其儿童肝移植的效果更优于 成人，2年存活率达到80%。除了年龄因素 外原发病的差异是更重要的原因，儿童肝 移植主要对象为胆道闭锁，其次是代谢性 疾病及强有力的免疫抑制剂不断被推向临床， 肝移植的成功率得到了大大的提高。1989 年Tzakis 首先报道了背驮式肝移植技术 （piggyback technique），该技术后来被众多学者推 崇，尤其在儿童原位肝移植中采用更具优 点。由于无肝期不采用转流技术，避免了 因转流过程所带来的各种病
术前准备：
测量受体的体重、身高，行B超和CT检查， 了解肝脏大小，这对选择大小合适的供体 十分必要。与心脏和肾脏移植相比，肝移 植术后的排异反应发生率要低，所以组织 配型一般只基于A、B、O血型相配。血清 巨细胞病毒（CMV）阴性的受体最好接受 CMV阴性的供体肝，如接受了CMV阳性的供 肝，肝移植术后
手术资料：原位肝移植术
适应证：
正常者，均为肝移植适应证。在儿童中主 要为胆道闭锁及先天性代谢障碍疾病，如 α1抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、糖原沉积 病、肝豆状核变性综合征等，这一类疾病 约占小儿肝移植的18%；其次为原发性或 继发性胆汁性肝硬化、布卡综合征、硬化 性胆管炎、肝囊性纤维化伴肝癌等。
《肝移植麻醉》课件
根据疼痛评估结果，给予适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
物理治疗
如冷敷、热敷、按摩等，有助于缓解术后疼痛。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和疼痛感。
术后恢复与康复
监测生命体征
密切监测患者的生命体 征，如心率、血压、呼
吸等。
营养支持
根据患者的营养状况， 给予适当的营养支持， 如肠内营养、静脉营养
在处理并发症时，应保持冷静、迅速 果断，同时应密切关注患者的生命体 征和病情变化，以便及时调整治疗方 案和护理措施。
为了预防和处理并发症，应加强术中 监测，及时发现和处理异常情况，同 时应采取有效的治疗措施，如输血、 升压、抗心律失常等。
04
肝移植麻醉的术后管理
术后疼痛管理
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，采用适当的评估工具进行评估，如VAS评分。
评估患者的整体生理状况，为麻醉药物的剂量选 择提供依据。
患者的心血管系统
评估患者的心率、血压、心电图等指标，判断患 者的心血管功能是否正常。
3
患者的呼吸系统
评估患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，判断 患者的呼吸功能是否正常。
患者的心理状况评估
患者的情绪状态
评估患者是否焦虑、抑郁等情绪 问题，以便采取相应的心理干预 措施。
疼痛管理
研究更加有效的疼痛管理方案，减轻患者术后疼痛， 促进康复。
提高肝移植麻醉的安全性与效果
标准化操作流程
制定和完善肝移植麻醉的标准化操作流程，提高手术的安全性和 效率。
围手术期监测与评估
加强围手术期的监测和评估，及时发现和处理潜在的风险和并发症 。
医护人员培训与交流
加强医护人员的培训和学术交流，提高肝移植麻醉的专业水平和团 队协作能力。
肝脏手术的麻醉正式版ppt
• 1体位 术后患者取平卧位，严密观察生命体征的变化麻醉未 LC与传统的胆囊切除术相比较，具有“三小一快”的优点：即切口小、损伤小、痛苦(tòngkǔ)小、愈合快， 。
腹腔引流(yǐnliú)管的护理
清醒给予低流量氧气吸入， 2 腹部体征的观察 如果由“T”型管引出新鲜血液较多,大多数是由于“T”型管压迫胆总管壁,使血管破裂所致,可按医嘱给予止血药,用加有肾上腺素的冰生理盐
• 胆漏的观察及护理 胆漏是LC最常见最严重的并发症之一。若术后
出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细 胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观察术后引 流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为胆漏，一旦证实并发 胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施。要求绝对卧床3 d～5 d，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。
第六页，共20页。
并发症的观察(guānchá)及护理
• 出血的观察及护理 术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或
脱落、胆囊床渗血等。应严密监测T、P、R、BP、观察患者面色 (miànsè)、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状；有 留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液，正确记录引流液的颜色、 量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化， 应立即告知医生。
出情况，体温变化，皮肤巩膜黄染，呕吐，腹痛等情况。
《肝移植麻醉》课件
肝移植麻醉的常见并发症及其预防
1 术中出血
识别和控制出血源，进行及时止血。
3 术后感染
预防术后感染的发生，及时使用抗生素。
2 移植物功能障碍
密切监测肝脏功能，及时干预治疗。
4 血流动力学不稳定
保持血容量和循环稳定，及时调整麻醉深度 和药物剂量。
肝移植麻醉的后期管理
镇痛管理
个体化的镇痛方案，减轻手术 后疼痛。
ห้องสมุดไป่ตู้
肝移植麻醉的目标和原则
目标
确保术中术后患者的舒适度和安全性。
原则
个体化的麻醉方案，维持稳定的生理参数，减轻手术刺激和器官损伤。
肝移植麻醉中的监测与处理
监测
持续监测血压、心电图、体温、 呼吸和麻醉药物浓度。
处理
调节血容量、心输出量和血压， 保持血流稳定。
移植后再灌注
对肝脏进行再灌注并处理可能的 并发症。
康复护理
提供个体化的康复护理，促进 患者身体和心理的康复。
术后随访
定期复诊和监测，以确保移植 成功并避免并发症。
《肝移植麻醉》PPT课件
了解肝移植手术的麻醉过程以及其重要性，为提供安全高效的麻醉服务打下 基础。
肝移植手术步骤
1
捐献者手术
准备并评估肝脏捐献者，进行肝脏切割和保存。
2
受体准备
受体接受全身麻醉，进行肝脏切除，并在手术中准备接受移植。
3
移植
将捐献者的肝脏植入受体身体，并连接血管和胆管。
4
恢复
监测受体恢复情况，进行必要的治疗和支持。
肝移植手术的麻醉
新肝期
肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于 胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、 血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系 统，导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、 心肌抑制等严重循环功能障碍甚至心跳骤停， 此一系列临床反应称为再灌注综合征。常表现 严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺 动脉压增高。上述变化及其表现在门静脉开放 后动脉收缩压下降超过30mmHg， 时间超过5 分钟。
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无肝期
在下腔静脉阻断后试图单纯通过快速输血输液 维持血流动力学的稳定是困难的，也是不合理 的。如果在无肝期输入过多的液体，在下腔静 脉开放后会极大加重心脏负担，同时不利于新 肝的灌注。
血管活性药物在阻断后低血压的处理中具有重 要的地位。通常使用作用于α受体的药物，如 去甲肾上腺素和去氧肾上腺素（苯肾上腺素）。
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门脉高压：
由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉 血管阻力增加所致。内脏血流量增加以 及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展。 高压血流寻求低压的通路,于是形成了静 脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管-胃底静 脉曲张.食管-胃底静脉曲张所致的出血 会造成明显的血液动力学改变。
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腹水：
是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及 由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引 起的水钠潴留所致。治疗时常用利尿剂, 但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。 消除腹水固然可以改善呼吸困难,但腹水 的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造 成循环不稳定。
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经典式非静脉转流
不用静脉转流需满足三个前提条件： 病肝切除期末段血流动力学稳定； 阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；
术者应能在45min内完成门静脉及下腔静 脉的吻合。
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自体肝移植
主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝 移植，具体效果有争议。
肝移植麻醉
肝移植麻醉一、分工：1、麻醉：建议一人，同时负责术中用药及处理。
2、穿刺：分工协作（注意无菌）3、监护设备：建议一人可同时负责各种化验结果。
4、术中用药及处理：同15、血液回收机：建议一人，可同时负责各种化验检查。
6、各种化验检查：同3、5。
7、麻醉纪录：随时统计各种用药量、出入量二、术前麻醉操作具体步骤及事项：1、手术室温度调节在21~23℃；入室后建立右上肢静脉通道（套管针）：输平衡液500ml。
注意放置好保温毯和准备好变温箱（低温可引起心律失常、凝血功能障碍、肾功能不全及降低心肌收缩力）。
眼部的保护：湿纱布覆盖。
输液泵：六个泵通道（注意通道的标注）。
2、无创监测：NBP、ECG、SPO2。
注意电源插座固定（麻醉机同）、心电电极固定。
3、诱导：氟芬合剂4ml、异丙酚（或力月西）、仙林、异氟醚。
（阿曲库胺产生劳丹碱不用）4、插管：接麻醉机以IPPV方式通气。
麻醉机：手术时间长应注意氧耗量，及时更换氧气。
安置：T1（鼻温）/T2（肛温）5、建立有创监测和静脉通道：中心静脉穿刺顺序：由于肝移植病人凝血机制差，一旦穿刺未成功，极易形成血肿，影响再次穿刺；首选颈外静脉穿刺，置入三腔CVP管；再选颈内中、高位位置开始穿刺，置入Swan-Ganz导管鞘套。
该穿刺顺序可保证建立中心静脉通道，减少并发症发生。
（由于凝血机制差，固定鞘管和导管时，最好采用荷包式缝合和棉球加压固定，防止穿刺部位渗血，术中应随时检查是否渗血量增加。
）（1）设备：四个有创监测——飞利蒲+E3000飞利蒲监护PA+CO（一个通道）和动脉（一个通道）和心电监护E3000监护：CVP（一个通道）和股静脉（一个通道）（2）通道：*有创探头标注、有创系统保证通畅（特别是波形不佳时）、有创用药通道的位置、固定（最好在右侧）、有创系统换能器的位置、固定（最好在左侧）。
*各种接头、三通的堵头、肝素冒须保留放好备术毕用。
①左桡A穿刺、置管（测A压及采A血用，注意穿刺针端接三通以采血用，注意A系统延长管的硬度、长度以及接头<两种：两端公头、两端母头>；动静脉肝素水，10mg肝素）②右颈内静脉穿刺：置漂浮导管，测PAPS、PAPD、PAPM、PCWP、CO、CVP、采静脉血专用。
肝脏移植手术的麻醉胡晓
术后第2至4周，半数以上的死亡由于感染合并症引起。
02
病人常有恶液质，并伴随肝脏衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病和严重代谢紊乱。 CNS CARDIOLOGY RESPIRATORY RENAL METABOLISM HEMATOLOGY
中枢神经系统
肝性脑病可表现为不同的临床症状，轻度意识障碍到深度昏迷伴脑水肿。
肺血管收缩HPV：低氧性肺血管收缩。门脉高压时，某些肠源性缩血管物质，如血清素、神经肽V、血栓素等经自发性或外科门体分流绕过肝脏，进入肺循环，产生CPPH。内毒素血症，血浆PGF2a和TXA2增多，二者均为强烈的缩血管剂。
肺血流增加。肝硬化门脉高压时，也有肺血流增加。原因有：肺动-静脉瘘。门-肺分流。高动力循环。
若严重的肺动脉高压仍然持续，-5，应考虑更换受体病人，因这种情况下手术死亡率很高。
凝血障碍
肝病病人常有严重的凝血功能障碍。同时存在的曲张静脉出血、营养缺乏、凝血障碍和脾大还经常导致贫血和血小板减少。
原因是多数凝血因子（I、II、V、VII、IX和X）合成减少、纤溶酶原激活抑制因子合成减少、以及肝脏清除纤溶酶原激活因子减少而导致的纤维蛋白溶解。
肝脏移植手术的麻醉
答辩学生：XXX 指导老师：XXX
正常人肝脏占体重的1~3%，1200~1500g。左肝35%/右肝65%。 肝脏的血液供应：肝的总血流量约占心排血量的1/4，正常可达1500ml/min。 、门静脉：肝脏的血液有70~75%来自门静脉。 、肝动脉：肝脏的血液有20~25%来自肝动脉，肝动脉压力大、含氧量高，供给肝脏所需要的40~60%的需氧量。 、肝静脉： 门静脉→小叶间静脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉 肝动脉→小叶间动脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉
肝脏手术麻醉
肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。
2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。
在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。
在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。
发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。
1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。
1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。
1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。
鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。
目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。
在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。
适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。
1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。
1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。
【实用】-肝移植术护理常规
肝移植术麻醉方式：全身麻醉，同时做好心、肺功能，肾功能，血气分析、电解质和温度监测。
手术用物：1.手术器械常规肝叶切除器械包1个、肝移植特殊器械（内有肝上下腔和肝下下腔阻断钳、门静脉阻断钱、各种精细血管阻断钳、血管钳、血管剪刀、血管夹、精细长针持、皮管钳若干）、肝脏拉钩1套、5号~12号胆道探条1。
2.敷料大胸包1个，基础敷料包1个，衣服10件，中单12块。
3.一次性物品各种型号的一次性注射器若干、16G~18G留置针各2枚。
吸引管8根、输血器若干、3M含碘切口膜2张、丝线若干、一次性手控电刀头2个、一次性带连线电刀负极1根、氩气刀头及负极连线1套、引流管3根、引流袋5个、8号~12号T行管各1根、10CM*25CM敷贴2张、3-0、4-0、5-0、7-0 Prolene 血管线若干、Vicryl3-0、5-0可吸收线各3~5根、PDS Loop线2根；另备无菌冰和肝袋若干。
4.药品常备生理盐水、平衡液、碳酸氢钠和肝素；按医嘱备药：各种止血药品及血液制品、抗生素、抗排斥药、灌注药等。
5.仪器电凝器1台、吸引器2台、氩气刀1台，温血装置2个，变温水垫1张，咽温探头1个。
手术体位：平卧位，右季肋部垫高手术方式：背驮式肝移植也称保留肝后下腔静脉的原位肝移植，即为切除受着病肝时保留其肝后下腔静脉和第二肝门处的肝左、中、右静脉，在移植术中将供肝的上、下腔静脉与受着的下腔静脉以一定的方式吻合的原位肝移植。
手术步骤：（1）供肝切除手术步骤和配合步骤手术步骤手术配合下胸及腹部垫高、碘伏消毒1、体位及皮肤消毒2、切开皮肤大纱布两张，22号手术刀在腹部做大“十”字切口3、探查肝脏①大拉钩牵开腹腔，排除肝脏恶性肿瘤或其他疾病；②了解肝脏质地，有无肝硬化、脂肪肝等，确定是否做受体手术4、腹主动脉灌注①将小肠及乙状结肠向右上翻起，暴露腹主动脉，递11号手术刀在腹主动脉做1CM切口，插入特制的18~22号FORLEYS导尿管；②当气囊过腹主动脉分除腹腔动脉水平时，递50ML注射器抽吸生理盐水30ML注入气囊，固定灌注管；③连接灌注管装置，加压灌注40C普通保存液和UW液，速度为150~200ML/min5、下腔静脉①在插入腹主动脉管的同时，递11号手术刀在下腔静脉做1~2CM切口，置入普通塑料管；②2-0丝线带线结固定引流管，将保存液引流至体外。
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第三十篇肝移植手术麻醉常规
一、麻醉前准备
1. 麻醉物品准备
11号手术室铺好电热毯，准备Ohmeda Excel 210型麻醉机，Phsio-Control VSM4型监护仪，Datex Ultema气体监护仪，9号手术室准备水浴，并开始加温，水浴中放入LR液及0.9%NS液。
2. 麻醉前用药
肌肉注射杜冷丁50 mg，氟哌啶5 mg，阿托品0.5 mg。
二、麻醉穿刺
按顺序：左右桡动脉穿刺（20 gauge），左贵要静脉穿刺置管（双腔导管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静脉穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。
三、麻醉诱导
诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。
诱导用药：
芬太尼 6 (g/kg
硫喷妥钠 5 mg/kg 或咪唑安定0.2 mg/kg
琥珀胆碱 2 mg/kg
哌库溴铵0.1 mg/kg
诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管
四、麻醉维持及术中处理
麻醉维持：安氟醚—O2—空气混合气体持续吸入（安氟醚1%）芬太尼3—5 (g/kg/hr 连续静脉输注
哌库溴铵0.02 mg/kg/hr 连续静脉输注
特殊药物：5%GS 1 ml/kg/hr i.v.
25%Mannitol 0.1 g/kg/hr i.v.
术中处理
1. 病肝切除期
（1）注意补充血容量，补充失血（可用海脉素、全血、晶体液等）（2）检查血气、电解质，并加以调整
（3）判断是否需要静脉—静脉转流
（4）病肝切除前静脉输注多巴胺3—5 (g/kg/min）
（5）尿量减少时加用速尿
（6）静脉注射罗氏芬2 g + 生理盐水20 ml
（7）肌肉注射高价免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2 ml
（8）电热毯加温，所有液体均需加温输入
2. 无肝期
（1）抽血查血气、电解质、血糖、肝肾功能、HCT、血小板计数、血栓弹力图Q.1hr
（2）维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5 (g/kg/min （3）判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂
（4）持续输注甲基强的松龙500 mg
（5）静注PAMBA 0.2 g +Vit K1 20 mg，必要时重复
（6）血糖过高时静脉输注正规胰岛素
（7）尿量减少时加用速尿
（8）继续保温
3. 新肝血流再通期
（1）保持体温
（2）维持循环，保持血压有利于彻底止血
（3）判断出血量，决定是否需要补充血制品
（4）静脉输注甲基强的松龙500 mg
（5）静脉注射罗氏芬2 g + NS 20 ml，
（6）静脉注射甲硝唑0.5 g
（7）纠正酸碱和水、电解质平衡紊乱
手术结束，此时应注意：
1.继续升温，直至体温>35℃
2.保持血流动力学稳定
3.全面检查血气、电解质、血糖、血渗透压、HCT、血液学检查、肝
肾功能等
4.护送病员回术后监护病房
肝移植术后监护治疗医嘱
项目内容
入ICU时诊断OLT
病情危重
生命体征观察和记录生命体征Q 15 min，直至平稳后改
为Q 1 hr。
记录CVP、UOP Q 1hr，
活动铺气垫床，每1—2小时翻身一次。
拔除气管导
管后起床坐位。
体温低于35℃时用加温毯。
严格记录出入水量
和病员体重（每天一
次）
引流量胃管持续吸引；腹腔引流接负压球；T管和导尿
管接引流袋
心电图和X线检查即刻正位X线胸片，Q AM
即刻12导联心电图，连续模拟导联监护
血液检查CBC、PT、PTT、血小板、ABG、血糖、血乳酸
等Q 4hr
BUN、Cr、肝功能、Mg、Ca、血磷Q 6hr
即刻查血淀粉酶、血氨、CsA血药浓度、凝血因
子℃、℃，以后Q 1day
血气、血电解质、全血渗透压Q 2hr，平稳后Q
12hr
细菌培养即刻血、尿、咽喉、痰、伤口细菌培养，以后Q
3天
即刻血、尿、痰病毒培养，以后（发热时）p.r.n.免疫抑制剂CsA 2 mg/kg +5% GS 120 ml，i.v. Q 12hr;
Solu-Medrol 0.5 mg/kg i.v. Q 6hr
血管活性药物多巴胺3—5 g/kg/min，持续静脉点滴
五、肝脏移植术后监护
（一）凝血异常
1.入术后监护病房时评估
（1）病员到达后，必须立即估计液体需要量，包括每小时补液量及需要补充的凝血因子
（2）如果少量液体即能维持良好的外周灌注，则一般不必给予新鲜冰冻血浆、血小板和血浆冷沉淀物
2.预计血液继续丧失量
确定是否有血液继续丧失，必须牢记以下三点：
（1）是否有凝血因子缺乏，并需要补充，是何种凝血因子缺乏（2）是否有剖腹止血的指征
（3）是否因纤维蛋白降解产物增多而导致纤溶亢进，抗凝血作用增加。
如存在上述现象，提示肝脏清除功能减退、广泛肝损伤或原发性移植肝无功能
3.凝血功能检查
（1）实验室检查PT、PTT、CBC、FDP、pH和血气
（2）应避免高凝状态
4.治疗
（1）PT>20秒或有出血时，应给予新鲜冰冻血浆
（2）血浆冷沉淀物中富含纤维蛋白原，但应掌握使用指征
（3）除非血小板计数<50000/mm3或病员有活动性出血，否则不应输注血小板
（二）血流动力和液体治疗
1.扩容治疗
（1）肝脏移植病人有大量第三间隙液体转移及腹腔引流管丧失富含蛋白的腹腔引流液。
应该输注以乳酸钠林格氏液或其它平衡盐溶液稀释的5%白蛋白液补充腹腔引流液
（2）维持的晶体液、静脉营养液及稀释药物所用的液体需要精确计量。
通常，维持的晶体液可用5%GW稀释于0.5或0.25%的盐水
中，并按需加入糖、钾、镁、磷等
（3）在最初的24—36小时，常需要额外补充液体。
若CVP<10 cmH2O，血压偏低或尿量<0.5ml/kg/hr，则单次静注乳酸钠林格氏液10 ml/kg
（4）若存在外周灌注不足（尿少、四肢厥冷、平均动脉压低），应采取扩容治疗以增加心脏前负荷，但心脏前负荷增加不应妨碍肝静脉回流
（5）持续静脉滴注小剂量多巴胺（2—6 g/kg/min）
2.液体限制
（1）术后24—36小时后，第三间隙液体丧失减少，病员开始液体回吸收。
此时应避免血管内容量过荷，以免延长机械通气时间（2）液体限制有助于避免右侧胸腔积液和中心静脉压升高，避免外周水肿
（三）免疫抑制治疗
1.环胞素
环胞素A提高肝移植术后存活率。
环胞素抑制IL-2合成。
大多数病员术前2小时静注2 mg/kg，术后连续静脉注射环胞素3—6 mg/kg/day
2.激素和硫唑嘌呤
（1）甲基强的松龙于手术当日给予10—20 mg/kg，术后1—2
周减量至0.5 mg/kg/day
（2）硫唑嘌呤可常规给予或在排异出现时给予
3.OKT3
（1）病员出现肾功能不全时，将CsA改为OKT3
（2）若肾功能稍减退，则无需停用CsA，仅需减少CsA的剂量（3）CsA小剂量应用时（血药浓度200—500 g/ml），很少产生抗OKT3抗体
（四）高血压
1.硝普钠是治疗高血压的首选静脉用药
2.可口服的病员可选择利尿剂、缓释的硝苯地平或血管紧张素转换
酶抑制剂
（五）其它早期问题
1.中枢神经系统功能异常
（1）抽搐、肌阵挛反射、癫痫发作等症状常与CsA稀释液有关（2）其余引起中枢神经系统功能异常的因素有钠离子浓度、低镁、低血糖等
（3）中枢神经系统功能应与颅内出血相鉴别
2.肺水肿和胸腔积液
（1）肺水肿常由于输血补液过多引起，因此必要时应限制液体量
（2）部分病员有右侧胸腔积液，通过缓和的利尿治疗可加快胸水吸收
（六）评估移植肝脏功能
1.胆红素分泌
（1）胆红素分泌是肝功能敏感指标。
粘稠和黄绿色的胆汁以及棕褐色粪便提示肝功能良好
（2）水样胆汁、胆汁量少提示移植肝功能不全，原因为缺血或缺血再灌注损伤或排异反应
2.肝脏酶
SGPT(AST)、LDH的升高及回落与血清胆红素呈正相关
3.药物及代谢产物的排泄
（1）由于网状内皮细胞清除纤维蛋白降解产物的能力受损，导致消耗性凝血功能障碍，可使PT和PTT延长，常常与凝血因子合成减少相混淆
（2）肝脏解毒功能常需测定血氨，血氨的绝对值不如血氨的变化趋势更有意义
4.蛋白合成
（1）蛋白合成功能难以准确测定。
一般在PT/PTT和白蛋白数值出现异常前，肝脏储备功能已经丧失殆尽
（2）凝血因子℃、℃、℃应在肝移植后3—5天逐日上升。
由于这
些因子半衰期较短，因此是移植肝脏功能的最敏感的指标
5.放射性评估
包括多普勒超声血流图和放射性核素扫描（HIDA ）
（一）并发症
1.肺部并发症
（1）肺不张、肺水肿及胸腔积液有很高的发生率
（2）围手术期肺栓塞少见
2.肾脏并发症
（1）术前肾病或移植前肝－肾综合征、低血容量及肾毒性药物可解释术后BUN和SCr升高
（2）大剂量激素治疗和CsA治疗都可以产生氮质血症，前者作用大于后者
（3）胃肠道出血也可引起BUN升高
3.胃肠道并发症
（1）所有病人均需使用制酸剂预防溃疡
（2）胃肠道出血也可来自于缝针、十二指肠溃疡、应激性胃炎等4.感染治疗（略）。