肝移植麻醉简介.
肝移植手术的麻醉处理
３ 讨 论
肝移 植 手 术 时 间长 、 伤 大 、 创 出血 多 ， 此 类 患 且 者 多有肝 功 能不 全 、 血 功 能 障碍 、 身 状 况 较差 。 凝 全
入前 和恢复 血 流 前 分别 给予 甲基 强 的松 龙 １ ／ ０ｍｇ ｋ， ｇ 新肝 血流恢 复 、 环稳 定后 常 规给 予 甘露 醇 １ ０ 循 ．
１ ２ 麻醉 方法 ．
采 用方 差分 析 ， Ｐ＜０ ０ 以 ． ５为 差异 有 统计 学 意
义 。
２ 结 果
手 术时 间 ６ ５ ６ｈ 平均 （ ０ ５ ． ） ； ． ～１ ， １ ． ±２ ８ ｈ 无肝 期 ４ ～ １ ５ｍｉ ， 均 （ １ ． ± １ ． ） ｎ 出血 量 ０ ６ ｎ 平 １ ６ ５ ０ ８ ｍｉ ；
标 的变化 （ １ 。 表 ） ‘
和芬太尼保持镇静和镇痛 。行桡动脉置管测定动脉
压， 肘静脉 和右 颈 内静脉 留置导 管输 液 ， 监测 中心 并 静脉 压 （ ＶＰ 。切皮 前 分别 给予 抗 生素 、 赛 克 ２ Ｃ ） 洛 ０ ｍｇ和 氢氧化 铝凝胶 ２ ０ｍＬ， 中依手 术时 间适 量追 术
８ ０ １ ０ ０ ３０ ０ｍＬ， 中 平 均 输 液 量 为 （ ３ ５ ０ ８ 术 １ ０ ． ±
３７ ６ ４ ｍ Ｌ。 ２ ． ）
采 用眯 唑安定 ０ １ｍｇ ｋ 、 泊 酚 １ ０ｍｇ ｋ 、 ． ／ ｇ 丙 ． ／ ｇ 芬 太尼 ４ ｇ ｋ ～５Ｆ ／ ｇ和维 库 溴 铵 ０ １ｍｇ ｋ ． ／ ｇ行 麻 醉 诱 导 。气 管插 管 后 ， ３ ５ｃ 以 ～ ｍＨ。 的 呼气 末 正 压 Ｏ 通 气 （ Ｅ Ｐ 行 机 械 呼 吸 。 以丙 泊 酚 、 库 溴 铵 持 Ｐ Ｅ） 维 续 泵注并 吸人 异氟 醚 维 持麻 醉 ， 间断 追 加 咪唑 安 定
肝脏移植麻醉的思路与经验课件
病 例特点
肺部感染？
• ASA 肝Ⅳ肺级综、合C症h？ild-Pugh分级 C级、MELD 34
• 低氧血症 • 贫血
凝血因子缺乏、 血小板功能异常
• 凝血功能紊乱
• 黄疸
肝肾综合症？
• 肾功能异常
• 腹水
• 无上腹手术史
肝脏移植麻醉的思路与经验
肝脏移植麻醉的思路与经验
麻醉诱导
Propofol:4ug/ml (Marsh) Rocuronium0.6mg/kg Remifentanil:4ng/ml(Minto)
静脉快速诱导
监测
HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系统、T、ETCO2、TEG、 血气分析、麻醉深度（Narcotrend)
肝脏移植麻醉的思路与经验
肝脏移植麻醉的思路与经验
这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮
• 黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植 • 黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植 • 器官簇移植 • 儿童肝移植 • 肝段移植 • 劈离式肝移植 • 双供肝移植 。。。。。。
本中心2003~2013 1594例
肝脏移植麻醉的思路与经验
肝脏移植麻醉的思路与经验
——凝血机能的调控
杨璐 E-mail:
肝脏移植麻醉的思路与经验
Dr. Starzl 1963.3.1完成了全球 第一例成功的肝脏移植
肝脏移植麻醉的思路与经验
Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897 Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-188
新肝期： Sevofluran1% Propofol:0.8~1.5ug/ml Remifentanil:1~1.5ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min
肝移植麻醉的注意事项
肝移植麻醉的注意事项：一、分工：1、麻醉：建议一人，同时负责术中用药及处理。
2、穿刺：分工协作（注意无菌）3、监护设备：建议一人可同时负责各种化验结果。
4、术中用药及处理：同15、血液回收机：建议一人，可同时负责各种化验检查。
6、各种化验检查：同3、5。
7、麻醉纪录：随时统计各种用药量、出入量二、监护操作及注意事项：1、全麻插管：可同时进行动脉穿刺。
2、右颈静脉穿刺、股静脉穿刺。
3、接监护：四个有创监测如用飞利蒲+E3000则飞利蒲监护PA+CO（一个通道）和动脉（一个通道）和心电监护E3000监护：CVP（一个通道）和股静脉（一个通道）4、注意先导尿，接尿带。
注意事项：1、电源：插座固定2、心电电极固定3、有创探头标注4、有创系统保证通畅（特别是波形不佳时）5、有创用药通道的位置、固定（最好在右侧）6、有创系统换能器的位置、固定（最好在左侧）7、延长管：特别注意A系统延长管的硬度、长度以及接头（两种：两端公头、两端母头）8、麻醉机：手术时间长应注意氧耗量，及时更换氧气。
9、体温：如变温箱不能保证体温用人工热水袋加温。
10、测心排量：注意原始参数设定：7F、10CC、0.45须调到手动状态。
推注：10ml、5%GS冰水混合（温度探头接冰水），由兰色管腔快速推注。
注意漂浮导管：淡黄色管接换能器测PA、CO红色管接空气注射器兰色管推注冰水（10ml，5%GS）测心排用白色不透明管接白色接头用于测心排。
心排的测量在无肝期末测量一次、新肝期中测一次。
11、各种接头、三通的堵头、肝素冒须保留放好备术毕用。
12、眼部的保护：湿纱布覆盖13、术毕不拔管：准备好便携式监护仪（HP M3）和呼吸机。
术毕注意：1、拔除股V2、有创保留：漂浮导管固定好，注意回病房后CVP、A换能器与心脏的水平位置，然后接病房监护仪后一定要校零。
三、用药的注意事项：1、输液泵：五个泵通道（注意通道的标注）2、自体血液回收机3、用药：（1）各时段常规用药（2）随时注意尿量（3）随时统计出入量注意：术中用药的方法、原因和那个通道用，主要是原因、用药的时机，各种监测化验结果的分析。
肝脏移植的操作方法
肝脏移植的操作方法
肝脏移植是一种手术，用于将一个健康的肝脏从一个人（称为供体）移植到另一个人（称为受体），以替代其原有的病变或失去功能的肝脏。
以下是肝脏移植的一般操作步骤：
1. 供体选择：供体可以是一个脑死亡的捐赠者（尸体移植）或者一个健康的活体亲属（如父母、兄弟姐妹等）。
2. 手术准备：受体和供体分别接受全面的身体检查和准备工作，包括各种实验室检查和影像学检查等。
3. 麻醉：受体和供体分别进行全身麻醉。
4. 切口：医生通过剖腹切口，打开受体的腹部。
5. 肝脏切除：医生将受体的原有肝脏切除。
6. 插入肝脏：医生将供体的肝脏插入受体的腹腔，并与受体的血管和胆管连接起来。
7. 血管重建：医生连接受体和供体的肝脏的主要血管，并确保恢复正常血流。
8. 胆管重建：医生连接受体和供体的肝脏的胆管，并确保恢复正常胆汁流动。
9. 伤口缝合：医生将手术切口进行缝合。
10. 恢复和观察：受体术后进入重症监护室，接受密切的监测和护理，直至恢复。
以上是肝脏移植的一般操作方法，具体的操作过程还会因患者情况、手术技术和医生的经验而有所不同。
术后患者需要进行长期的抗排异治疗，并接受严密的随访和监测。
肝移植的麻醉进展
四、改良式体外静脉—静脉转流术 1、经皮穿刺颈内静脉及股静脉导管置入，连
接离心转流泵和变温器，术中仅行股静脉至 颈内静脉转流。 2、对肝肾综合证(HRS)病人，转流回路中安装 血滤或超滤装置，术中行肾替代治疗(RRT)。 3、改良技术的核心是：A、体外膜肺氧合治疗 (ECMO)；B、连续肾替代治疗(CRRT)；C、 体外循环全身热疗(Extracorpereal Whole Body Hyperthermia,EWBH)。
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谢谢
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肝移植术与成份输血
一、历史与现状 1、历史：大量输血，陈旧血，很少考虑成
份输血问题。 2、现状：输血量虽较大，但注重新鲜血及
凝血因子的补充，原则为“缺什么，补 什么”。
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二、成份输血的重要性 1、拟做肝移植手术的病人术前多有凝血因
子缺乏、凝血机能紊乱。 2、手术时间长，加上无肝期低温及新肝期
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二、静脉—静脉转流适应证： 1、预计病人术中循环极不稳定，特别是术
中需完全阻断下腔静脉，无肝期>60min。 2、CI<2.4，EF<55%，PCWP>18mmHg。 3、术前肾功能不全，肝肿瘤过大或累及下
腔静脉。 4、阻断下腔静脉和门静脉10min内循环剧烈
变化。
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三、体外静脉转流与非体外静脉转流。 有人提出无肝期应用体外与非体外静脉转 流两种方法。所谓非体外静脉转流即在下 腔静脉阻断初始阶段快速输入500～1000ml 胶体液，间断使用血管活性药物如多巴胺 (Dopamine)调至5-8ug/kg/min或泵注去甲肾 上腺素(Norepinephrine)0.01～0.1ug/kg/min。
《肝移植麻醉》课件
根据疼痛评估结果，给予适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
物理治疗
如冷敷、热敷、按摩等，有助于缓解术后疼痛。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和疼痛感。
术后恢复与康复
监测生命体征
密切监测患者的生命体 征，如心率、血压、呼
吸等。
营养支持
根据患者的营养状况， 给予适当的营养支持， 如肠内营养、静脉营养
在处理并发症时，应保持冷静、迅速 果断，同时应密切关注患者的生命体 征和病情变化，以便及时调整治疗方 案和护理措施。
为了预防和处理并发症，应加强术中 监测，及时发现和处理异常情况，同 时应采取有效的治疗措施，如输血、 升压、抗心律失常等。
04
肝移植麻醉的术后管理
术后疼痛管理
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，采用适当的评估工具进行评估，如VAS评分。
评估患者的整体生理状况，为麻醉药物的剂量选 择提供依据。
患者的心血管系统
评估患者的心率、血压、心电图等指标，判断患 者的心血管功能是否正常。
3
患者的呼吸系统
评估患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，判断 患者的呼吸功能是否正常。
患者的心理状况评估
患者的情绪状态
评估患者是否焦虑、抑郁等情绪 问题，以便采取相应的心理干预 措施。
疼痛管理
研究更加有效的疼痛管理方案，减轻患者术后疼痛， 促进康复。
提高肝移植麻醉的安全性与效果
标准化操作流程
制定和完善肝移植麻醉的标准化操作流程，提高手术的安全性和 效率。
围手术期监测与评估
加强围手术期的监测和评估，及时发现和处理潜在的风险和并发症 。
医护人员培训与交流
加强医护人员的培训和学术交流，提高肝移植麻醉的专业水平和团 队协作能力。
《肝移植麻醉》课件
肝移植麻醉的常见并发症及其预防
1 术中出血
识别和控制出血源，进行及时止血。
3 术后感染
预防术后感染的发生，及时使用抗生素。
2 移植物功能障碍
密切监测肝脏功能，及时干预治疗。
4 血流动力学不稳定
保持血容量和循环稳定，及时调整麻醉深度 和药物剂量。
肝移植麻醉的后期管理
镇痛管理
个体化的镇痛方案，减轻手术 后疼痛。
ห้องสมุดไป่ตู้
肝移植麻醉的目标和原则
目标
确保术中术后患者的舒适度和安全性。
原则
个体化的麻醉方案，维持稳定的生理参数，减轻手术刺激和器官损伤。
肝移植麻醉中的监测与处理
监测
持续监测血压、心电图、体温、 呼吸和麻醉药物浓度。
处理
调节血容量、心输出量和血压， 保持血流稳定。
移植后再灌注
对肝脏进行再灌注并处理可能的 并发症。
康复护理
提供个体化的康复护理，促进 患者身体和心理的康复。
术后随访
定期复诊和监测，以确保移植 成功并避免并发症。
《肝移植麻醉》PPT课件
了解肝移植手术的麻醉过程以及其重要性，为提供安全高效的麻醉服务打下 基础。
肝移植手术步骤
1
捐献者手术
准备并评估肝脏捐献者，进行肝脏切割和保存。
2
受体准备
受体接受全身麻醉，进行肝脏切除，并在手术中准备接受移植。
3
移植
将捐献者的肝脏植入受体身体，并连接血管和胆管。
4
恢复
监测受体恢复情况，进行必要的治疗和支持。
人间活体供肝肝移植手术的麻醉
人间活体供肝肝移植手术的麻醉毕业1人间活体供肝肝移植手术的麻醉4川大学华西医院麻醉科罗朝志活体供肝移植LivingRelatedLiverTransmHg,吸入气氧浓度应控制在40%~70%,以保持动脉血氧分压mHg麻醉维持常用异氟醚,这是由于异氟醚比其它吸入麻醉剂生物性能稳定,并且不减少肝血流量,同时辅以芬太尼间断静脉注射镇痛文献报道异丙酚加芬太尼麻醉可保持肝脏氧供需比例不变近年来,有许多文献报道用异丙酚持续静脉泵注维持麻醉,异丙酚持续静脉泵注有利于保持术中麻醉平稳,麻醉结束后病人可以及早清醒,有利于早拔管和术后病人恢复有研究显示异丙酚可增加肝脏血流量,能保持肝脏的氧供需平衡,异丙酚对肝缺血再灌注损伤还有保护作用麻醉维持期不主张使用笑气,长时间使用笑气使肠袢膨胀造成手术关腹难,也增加空气栓塞的危险手术中肌肉松弛的维持可根据肌肉松弛程度监测结果间断推注维库溴铵,也可以持续输注顺式阿曲库铵,顺式阿曲库铵由血浆胆碱酯酶清除,其作用时间几乎不受肝功能的影响,是肝脏移植较好的肌肉松弛药5,手术过程从下面的手术过程细节可发现,成人活体供肝移植ALDLT术的1些特点,与腹部其它大手术有明显的区别活体供肝移植要求2个手术小组,10多个外科医师共同进行,1般需要1名手术指导者负责协调整个手术的进程,3～4人承担供体手术,3~4人承担受体手术,2人负责修肝和对肝的灌注,2～3人负责微血管外科,另外还有数人分别负责记录,术中超声波检查和病理检查1般情况下,活体供肝移植术的两个手术即供体和受体的手术应同时进行而且这两个手术不是独立的,而是紧密相关,手术指导者应关注各部分手术的进度,确保两个手术的精确衔接,以使切下的肝脏能立即移植到受体对于活体肝移植手术的麻醉管理而言,麻醉医生事先熟悉了解有关手术的要点是至关重要的,开腹后离断肝动脉,门静脉和肝静脉,然后移出病肝;供体肝脏置入腹腔,接着进行吻合,首先吻合肝静脉,然后吻合门静脉,门静脉吻合完成后血流再通接下来通过显微外科进行肝动脉重建,然后进行胆道重建在进行右半肝移植时,患者自己的胆道可以被利用,有时可以选择供体和受体的胆管进行端端吻合成人供肝移植由于是从供体切除右半肝用于移植,手术切肝时,受体的腔静脉可以被保留,供肝的静脉流出道通常同受体肝静脉汇入腔静脉处相吻合,吻合期间腔静脉可以完全阻断,也可以像采用背驮式技术1样仅部分阻断腔静脉,保持腔静脉回流通畅活体供肝移植对于受体手术有两点意义:1切下的部分活体肝在空间位置以及受体血管在大小上的差异使血管重建比全肝移植更复杂,大多数情况下需要做肝动脉或门静脉血管移植搭桥或延长,或者是2者均要移植搭桥或延长重建肝动脉时往往需要显微外科手术,这些特点决定了手术时无肝期和整个手术时间大大延长2供肝的断面在肝脏恢复血供后是1潜在的出血点,术中需要更多的缝合止血凝血功能异常时也可能造成断面大量渗血,而高凝状态则容易造成肝动脉栓塞致手术失败,故术中需仔细调整病人的凝血功能6,术中管理维持血流动力学稳定是保证手术成功的决定因素术中低血压的两个最常见3原因是低血容量和低钙血症在无肝前期分离粘连和全肝切除时,由于从侧枝血,在大量输血纠正低血容量时,当离子钙同库血中的枸橼酸相结合时,可能发生低钙血症低钙血症除引起低血压外,还可使中心静脉压升高,心输出量降低因此,术中应经常监测血离子清钙浓度,并及时纠正低钙血症,以恢复循环功能的稳定腔静脉的压迫和牵拉可能降低静脉回心血量,尤其是切肝钳夹下腔静脉时,静脉回心血量更是明显减少虽然在尸肝移植期间钳夹和吻合下腔静脉可能会发生明显的血流动力血波动,但在活体供肝移植时,由于不完全夹闭下腔静脉,因而在无肝期能维持身体下半部分的静脉回流,因而循环功能较为稳定如在无肝期要完全夹闭下腔静脉,对1些全身情况差的病人,最好左静脉-静脉转流,以保证无肝期循环功能平稳它原因的循环波动见于移植肝再灌注后,造成的低体温,移植肝代谢造成的酸中毒,从移植肝或吻合口来的空气栓子当门静脉前壁吻合完时,手术医师应告诉麻醉医师即将开放移植肝的循环,麻醉医师在检查病人的情况后BE≥5,Ca,体温35℃,通过静脉补钙和/或碳酸氢钠纠正这些参数的异常,才应同意手术医师开放移植肝循环经过这些准备和输血后,在LRLT时,开放移植肝循环后很少发生循环波动,虽然吻合口出血可能发生,并需要输血呼吸系统在大多数病例,使用不带呼气末正压in以维持尿量大于1ml/g/hr在肝功能衰竭病人,由于外周血管阻力明显降低,导致肾灌注压较低,使用小量血管收缩药,如甲氧胺或去甲肾上腺素持续静脉泵注,对提高肾脏灌注压,增加尿量有促进作用输血和凝血因子在肝移植手术中,大量输血是1显著的特征大量输入经过加温后的血液,对防止循环波动是必须的输血时,应使用小孔过滤器清除术中的凝血功能障碍类似于尸肝移植时如果术中有明显的非外科性出血,应输入凝血因子纠正凝血功能异常和尸肝移植不同,活体供肝移植时由于肝动脉较细,术后容易发生肝动脉栓塞而使手术失败,故在纠正凝血功能紊乱时应小心,谨慎,正常情况下,m3时,才考虑输入血小板在活体肝移植时,移植肝具有很高的活力,无肝后期凝血机制会逐渐改善,故纠正凝血功能异常切忌过度另外,在夹闭肝动脉和肝动脉吻合完毕后,应静脉注射肝素20IU/g,抗血栓素Ⅲ,以预防血栓形成液体和电解质平衡使用醋酸林格氏液作为术中补入的晶体液终末期肝并病人体内电解质改变主要是总钠和水增加,总钾降低术中应定期监测血电解质浓度,纠正电解质紊乱在新肝再灌注前,只要血钾浓度不是过低,1般不予补充,以防新肝开放循环时血钾浓度过高导致心室纤颤待新肝循环开放后,再根据血4钾的监测结果进行治疗功能衰竭的肝脏不能储存足够的糖原,糖原的分解过程也有赖于肝脏功能的正常,故肝移植术中是容易出现低血糖因此,在新肝循环开放前应定期监测血糖水平,特别在无肝期可能需要补充外源性葡萄糖然而,在移植肝再灌注时,血糖可能升高超过200mg/dl,随着肝功能逐步恢复,血糖也回到正常水平由于要尽量避免过多输入FFa-lyteA勃脉力A,又称醋酸林格氏液,其H2O,方法是:①避免过度输液;②使用吸入麻醉剂扩张血管;③使用利尿药物,④如有必要,使用血管活性药物,如低浓度的去甲肾上腺素持续静脉泵注,维持全身血压,保证肝,肾灌注4,术中血液保护据报道,肝右叶切除术中失血量平均为1000ml,和外科医生的手术技术和熟练程度有很大关系故这类手术1般不需要输入异体血,可于术前采血400～800ml根据本单位此类手术的出血量而定,在手术中输入自体采血后,1般会将血液稀释到Hb10g/dl左右,术中由于进1步出血,Hb会降低到8g/dl,这时Hb降低常能通过交感神经激活代偿性增加心输出量,血液粘度降低等较好地代偿,确保全身氧供量不变术中使用血液回收系统,收集出血洗涤后回输另外,术中外科医师操作仔细,不断提高手术技术和手术熟练程度对减少切肝出血也非常重要文献报道,切肝时的出血量和外科手术时间,横断肝脏的时间,切下肝Cavitron,Inc,Stamford,CT,USA,又称超声手术刀,它能在切肝时最大限度降低切口边缘出血保持术中低中心静脉压,肝脏断面彻底止血等在切肝时,不主张阻断肝门血管,以免导致移植肝和剩余肝脏缺血-再灌注损伤通过采取这些措施,1般能不输入异体血,避免输入异供体的Hb开始逐渐升高5,术中并发症1.出血常发生剩余肝脏断面,由于创面大,如止血不彻底,或有凝血功能障碍,均容易发生术后出血2.空气栓塞与脑死亡供体下腔静脉和肝脏是同时1起被置换的,而活体肝移植时需要将肝脏从下腔静脉游离下来,这种处理经常会导致大量出血或空气栓塞,根据西方国家发表的研究显示:在脑死亡供体全肝移植时,,空气栓塞绝大多数发生于从下腔静脉分离肝脏时,且发生率高于全肝移植分离下腔静脉时,由于下腔静脉撕破,因静脉负压而使空气吸入,在全身麻醉下,少量空气进入肺动脉可无临床表现,大量空气进入可机械性阻塞右心室肺动脉开口处,可致急性肺动脉和右心高压,右心室迅速扩张,左心排血量明显减少,血压6剧降,病人因心力衰竭而死亡病人如能存活1小时以上者则死亡率显著下降,没有死亡的肺栓塞病人,由于肺通气/血流比率严重异常,肺无效通气增加,可引起缺氧和高碳酸血症3.深静脉血栓形成由于术后长时间卧床,如发生血液浓缩,血粘滞度增高,在加上这类病人术后容易发生高凝状态,导致深静脉血栓。
肝移植手术的麻醉
新肝期
肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于 胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、 血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系 统，导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、 心肌抑制等严重循环功能障碍甚至心跳骤停， 此一系列临床反应称为再灌注综合征。常表现 严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺 动脉压增高。上述变化及其表现在门静脉开放 后动脉收缩压下降超过30mmHg， 时间超过5 分钟。
34
无肝期
在下腔静脉阻断后试图单纯通过快速输血输液 维持血流动力学的稳定是困难的，也是不合理 的。如果在无肝期输入过多的液体，在下腔静 脉开放后会极大加重心脏负担，同时不利于新 肝的灌注。
血管活性药物在阻断后低血压的处理中具有重 要的地位。通常使用作用于α受体的药物，如 去甲肾上腺素和去氧肾上腺素（苯肾上腺素）。
10
门脉高压：
由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉 血管阻力增加所致。内脏血流量增加以 及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展。 高压血流寻求低压的通路,于是形成了静 脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管-胃底静 脉曲张.食管-胃底静脉曲张所致的出血 会造成明显的血液动力学改变。
11
腹水：
是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及 由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引 起的水钠潴留所致。治疗时常用利尿剂, 但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。 消除腹水固然可以改善呼吸困难,但腹水 的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造 成循环不稳定。
5
经典式非静脉转流
不用静脉转流需满足三个前提条件： 病肝切除期末段血流动力学稳定； 阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；
术者应能在45min内完成门静脉及下腔静 脉的吻合。
6
自体肝移植
主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝 移植，具体效果有争议。
肝移植的麻醉管理
肝移植的麻醉管理目前全世界肝移植最长成活已超过30年，第一年成活率达87.5%，5年成活率也超过73%。
手术学发展(1). 经典肝移植。
(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。
(3). 改良背驼式肝移植。
(4). 亲体肝移植。
(5). 辅助肝移植。
活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除，其活体供者死亡率下降至1%，并发症下降至5%，活体肝移植多适用在儿童。
目前儿童肝移植供肝来源：(1). 减体肝。
(2). 亲体肝。
(3). 分体供肝。
一年成活率已由29%上升至90%。
近10年中国肝移植手术有长足进步和发展，这与世界肝移植的发展有相似之势。
至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。
国内最长成活率超过7年，1年成活率>60%。
目前我国肝移植存在主要问题：(1). 供体来源以及供肝质量。
(2). 手术时机。
(3). 手术方式选择。
(4). 围术期处理水平有待提高。
一、监测项目选择和管理肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要监测。
只有尽可能完善监测，才能较正确进行处理。
肝移植麻醉期间可以采用的监测项目（1）心电监测（2）有创血压监测（3）脉搏血氧饱和度（4）连续性中心静脉压（5）体温（鼻咽温和肛温）、尿量（6）吸入麻醉药浓度和肌松监测（7）动脉血气分析以及血糖（8）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9）血液动力学监测Swan-Ganz导管监测（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）经食道超声心动图监测（TEE）（11）术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测（12）胃粘膜血供监测（13）凝血机能监测（14）术中神经系统监测。
围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。
若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。
对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。
我们坚持每例病人均行PA监测。
器官移植病人的麻醉
6.术中应监测心电图，以便及时发现心律失常和心肌 缺血等异常
医学ppt
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7.术中特殊药物的应用：
①预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的 松龙1000～1500mg
②血管吻合完毕、开放循环时，快速静脉滴注甘露醇 100～200ml；若移植肾排尿少时再给速尿40～80mg静 脉滴注
8.作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的 措施和术后即刻透析的准备
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（二）术中监测 应包括ECG、血压、SpO2、CVP及体温 等，定时作血气分析和电解质测定，发现异常及时予 以纠正
（三）术后监测
1.保持周围环境消毒及空气灭菌
2.加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消毒隔离措施
第三十二章 常见器官移植手术的麻醉
Organ Transplantation
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教学大纲
•掌握：麻醉药选择的三个原则和麻醉管理要点
•熟悉：肾移植病人的病理生理特点、麻醉前评 估和准备，掌握肾移植病人麻醉处理原则
•了解：原位肝移植手术麻醉前准备和麻醉处理 要点
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肾移植手术的麻醉
前
药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾； 无肾毒性；药物作用时间短
1.静脉麻醉药 首选异丙酚（2mg/kg）及芬太尼 （3μg/kg），还可选依托咪酯、舒芬太尼、咪 达唑仑等
2.吸入麻醉药 可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮 或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷
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3.肌松药
• 非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用 时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作 用小
肝脏手术麻醉
肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。
2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。
在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。
在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。
发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。
1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。
1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。
1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。
鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。
目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。
在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。
适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。
1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。
1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。
移植麻醉学肾胰肝
• 麻醉苏醒期的疼痛和高血压
物和/或硬膜外止痛而减轻(PCA)。
• 肾功能低下及少尿
在移植后的12～24小时新肾 还没有调节水盐平衡的能力，所以必须在监测的指导 下维持体液平衡。
• 术后立刻给予免疫抑制疗法
北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣
严重心衰的肾移植麻醉
• 心衰与死亡率：肾移植前后死亡的病人约50%来
水、电解质和酸碱平衡。预防因疼痛、高血压、寒战、躁动等因素引起 的应激反应。
北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣
胰肾联合移植的麻醉
• 控制血糖和酮症酸中毒
• 围术期血糖监测、胰岛素应用、 治疗酮症酸中毒、防止低血糖。
• 防治并发症
• 血流动力学稳定，水、电解质，酸碱平衡
• 防止感染
北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣
北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣
北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣
北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣
肾移植的麻醉
• 受体肾移植的麻醉
• 严重心衰病人的肾移植麻醉
• 胰腺/肾脏联合移植的麻醉
北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣
终末期肾病的病理生理改变和并发症
• • • • • • 贫血：与红细胞生成素产生减少有关 凝血病：血小板黏附作用下降，血透能有效逆转 水和电解质紊乱：高血钾，水过负荷 代谢性酸中毒：易致高血钾，血透能恢复 pH 高血压：术前主要因体液过负荷，血透85％有效 脓毒血症：是最常见的死因，常原发于肺部感染
• • • • • • • • 红细胞回收仪（CELL SAVER） 快速输液系统 静脉—静脉体外循环（VVBP） 生化分析仪 血小板弹力图仪（TEG） 输液加温器，暖风机 神经刺激器 CCO监测仪等
器官移植手术麻醉
目录
一、肾移植病人的病理生理特点 二、肾移植病人的麻醉前准备
三、肾移植病人的麻醉药物选择原则 四、肾移植病人的麻醉管理要点
一、肾移植病人的病理生理特点
• 水、电解质与酸碱平衡紊乱：水代谢障碍、高血钾和 低血钾、低钠血症和钠潴留、酸中毒
• 循环系统变化：高血压、心包炎及心肌炎、心律失常、 潜在性充血性心力衰竭及肺水肿
• 血液系统变化：贫血、凝血功能障碍 • 其他：胃肠功能紊乱、感染、低蛋白血症等
二、肾移植病人的麻醉前准备
• 充分透析 • 纠正严重贫血 • 控制高血压和改善心功能
• 控制感染 • 禁食
三、肾移植病人的麻醉药物选择原则
• 药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏 • 无肾毒性
• 药物作用时间短
四、肾移植病人的麻醉管理要点
二、肝移植病人麻醉管理要点
• 无肝前期：及时补充血容量、输注凝血因子以及补钙 • 无肝期：维持血流动力学稳定、纠正电解质和酸碱平
衡紊乱 • 新肝期：及时处理再灌注综合征 • 保温 • 特殊用药：免疫抑制剂、利尿剂等
三、肝移植病人的术中监测
• 监测项目包括凝血功能（血栓弹力图）、酸碱平衡、 代谢紊乱、失血、尿量、血糖、体温等
• 保证移植肾的血液灌注：术中一般宜维持血压在相对较高 水平
• 监测血钾，防治高钾血症 • 注意尿量 • 配合手术步骤用药，包括甲基泼尼松龙、环磷酰胺、呋塞
米等
目录
一、肝移植病人的病理生理特点 二、肝移植病人的麻醉管理要点
三、肝移植病人的术中监测
一、肝移植病人的病理生理特点
• 神经系统：肝性脑病 • 心血管系统：高动力循环状态及体循环血管阻力降低 • 呼吸系统：低氧血症、特发性肺动脉高压 • 血液系统：凝血功能障碍 • 肾功能：肾功能衰竭、肝肾综合征 • 代谢紊乱：低钠血症、水潴留、低钾血症等 • 其他：门脉高压
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麻醉前评估
麻醉前评估
评估病人肝病的严重程度、重要器官的功能、 全身情况以及移植前的活动状况等是影响术 后并发症和死亡率的主要因素
术前必须详细评估，估计愈后，预估术中和 术后风险并采取针对性预防措施。
一般情况
术前应给予病人积极的支持治疗，尽量改善病人的肝功能及全 身情况。
年龄：年龄越大，合并症越多，肝移植并发症的发生率越高，高 龄是患者存活率下降的主要原因。
20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时PaO 2 测定也有重要价值。
A-aPO 2 较PaO 2 更灵敏，可作为HPS的主要诊断依据。
肝性脑病
是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，表现可从 轻度意识紊乱直至深度昏迷。其机制尚未确定，但可能与 氨、GABA以及假性神经递质有关。
肝性脑病常在不知不觉中发生，电解质的紊乱、缺氧、败 血症、消化道出血、门-体循环减压术等常常是肝性脑病
肝昏迷的分期
1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行 为异常；反应和回答问题尚正确。一般无神 经体征，或仅有轻微的表现。可有肝震颤。 脑电图检查多数正常。
2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡 眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。
定向力和理解能力均减低；不能完成简单的计算和
智力动作；常有语言不清，书写障碍，举动反常； 时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表 现。有神经系统体征，如肌张力增高、腱反射亢进， 锥体束征阳性、脑电图常出现异常波形。
是评估肝病严重程度和围术期风险的主要评估方法。
以Child-Turcotte-Pugh分级评价，术前低蛋白、腹 水及黄疸的程度越重，术中风险越大，麻醉管理越 困难，术后并发症，尤其是肺部并发症越多。
Child-Turcotte-Pugh评分
项 目 无 评 1分 评 2分 1， 2 评 3分 3 ，4 肝性脑病（级）
分为1.9%，MELD分值>40分为71.3%。
中枢神经系统的评估
中枢神经系统评估主要包括：①肝性脑病及其严重 程度；②颅内压(intracranial pressure，ICP)和脑
灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。
中枢神经系统评估对于控制颅内压、提高脑灌注压 和平均动脉压、预防术后神经系统并发症、调整围 术期液体治疗、合理应用血管活性药物等具有重要 意义。
动脉高压是决定接受还是放弃手术的关键因素。中重度肺动脉高压围
术期并发症发生率和死亡率增加，术前需要用依前列醇等治疗降低肺 动脉压力，如果对治疗有效，mPAP降低到35mmHg，可以进行肝脏
移植。重度肺动脉高压如果治疗有效，右心代偿功能很好，加之围术
期积极治疗肺动脉高压， PAP有明显下降，也可考虑行肝脏移植。
先天代谢性疾病：多囊肝、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性； 胆汁淤积性疾病：原发性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁
性肝硬化；
肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝脏移植效果不佳，只有肝内小肿 瘤和肝纤维板层癌伴有肝硬化者例外。
肝脏移植禁忌症（相对）
脑、心、肾等重要脏器功能衰竭者，持续低氧血症，Pa2＜ 50mmHg 肝外转移性肿瘤 获得性免疫缺陷综合症 败血症或或肝外感染表现 右腹上区有复杂大手术史者 年龄60岁以上者 肝外门静脉血栓及下腔静脉血栓
肝肺综合征
在排除原发心肺疾患后的三联征：基础肝脏病、肺内血管扩张和动 脉血氧合功能障碍。临床特征肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合 作用异常：肺泡气-动脉血氧分压差上升，低氧血症，是HPS的重要
生理基础。
动脉血气分析： PaO 2小于70mmHg，SaO 2 小于90% 。直立位和 仰卧位时PaO 2 下降，差值大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升15～
终末期肝病对机体的影响
其临床表现甚多，包括：体循环高动力状 态、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、 门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自 发性细菌性腹膜炎、低白蛋白血症、营养 不良、低血糖症、免疫损害等。
体循环高动力状态
慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态，患
者常具有显著的心输出量增加，外周阻力降 低以及低动脉压。其发生机制不完全清楚， 但是肝脏清除血管舒张物能力的减低，以及 动静脉直接通路开放是最可能的机制.
减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受
体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入
活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体 的原肝部位。
劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。
肝移植术的分类
按手术方式
经典式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将 整个供肝植入受体的原肝部位。
病人的活动状况：依次为：在家自理、住院依赖、ICU依赖、以 及呼吸机依赖，次序靠后者肝移植后的并发症和死亡率增高。
营养：营养不良的患者术后抵抗感染的能力下降，易发生难以控 制的感染。
肝脏功能的评估
Child-Turcotte-Pugh分级和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分系统仍然
的诱因。
门脉高压
由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致， 内脏血流量增加以及钠、水潴留也有助于门脉高压的发展。
高压血流寻求低压的通路，于是形成了静脉侧支,膨胀的 静脉在腹壁、食管-胃底静脉曲张，食管-胃底静脉曲张所 致的出血会造成明显的血液动力学改变。
腹水
是由于慢性门脉高压、低白蛋白血症以及由于醛固酮和抗 利尿激素的分解降低引起的水钠潴留所致。
经典式部分肝移植术
背驮式肝移植
肝移植手术的分期
病肝切除期(无肝前期)： 从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静 脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。 无肝期： 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻
合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题
是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外 转流的应用。
应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，
肌张力增高。病情继续发展，则进入深昏迷。此时
各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过度
换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。
循环系统功能的评估
高排低阻是晚期肝硬化患者循环系统的主要病理生 理改变，并大多合并不同程度的心肌病。
术前需要对心肌病的严重程度、是否合并冠状动脉
灌注综合征的发生、移植后肝脏功能的恢复等，也有助于围术期的液 体管理、血管活性药物的使用、肾功能保护，甚至改变手术术式等，
保证顺利渡过围术期，降低并发症和提高肝脏移植手术质量。
肺动脉高压
分为：轻度(25mmHg<mPAP<35mmHg)、中度 (35mmHg<mPAP<45mmHg)和重度(mPAP>45mmHg)。 肺动脉高压可导致右心衰竭而致病人死亡。右心功能状态能否耐受肺
腹水
总胆红素（umol/L）
Байду номын сангаас
无
﹤34
轻度
34-51 4-6 28-35
中度
﹥51 ﹥6 ﹤ 28
凝血酶原时间延长（秒） ﹤ 4 白蛋白 ﹥ 35
终末期肝病模型MELD评分
计算公式： R = 9.6×ln (肌酐mg/dl) +3.8×ln (胆红素mg/dl) +11.2×ln[INR=(PTtest/PTnormal)ISI] +6.4×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0 ,病毒等其他原因
呼吸系统功能的评估
肝肺综合征：是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症的三联征。其 特点是直立性低氧血症(从仰卧位到坐立位Pa02下降>3 mHg)。 诊断标准：肝病患者，肺血管扩张，呼吸室内空气时氧分压下降
新肝再灌注期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开
始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问 题是再灌注综合征和凝血病。
终末期肝病对机体的 影响
终末期肝病对机体的影响
肝脏是体内最大的器官，其中进行着各种 复杂的合成和代谢功能。在终末期肝病时， 由于肝功能衰竟竭引起的临床表现广泛， 涉及到其他每一个系统，由此导致的病理 性变化对麻醉处理是很大的挑战。
疾病、心血管对肾上腺素能药物的敏感性以及心脏
的储备功能等进行全面评估。
ECG、超声心动图是必须的检查，因为心律失常、瓣膜病变以及心 衰能显著增加手术的风险。怀疑有冠心病的患者必要时应行冠状动脉 照影检查，严重的冠状血管病变可首先考虑做PTCA或CABG。
循环系统的评估有助于预测与循环系统相关的各种风险，如心衰、再
肝移植麻醉简介
Synopsis of liver transplantation anesthesia
重庆西南医院麻醉科:何静
肝移植术简介
肝移植术历史
1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植。 1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon首次临床异位肝 移植。均未获得长期存活。
1973~1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单 位共施行57例临床肝移植， 存活时间最长264天。
目前每年以8,000 - 10,000例次速度递增,1年存活率90%，5年存活率 75% - 80%。
我院自上世纪末开始开展肝移植术。
肝移植术的适应症