常见感染的诊断和处理

30
carries 7.6% reduction
20
in survival
10
0
0.5
1
2
3
4
5
6
Delay in treatment (hours) from hypotension onset to
effective an.timicrobial therapy
6
Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.
（合适给药途径）
Biblioteka Baidu
.
8
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
如何使初始抗感染治疗方案恰当？
1、正确的感染诊断： 是否是感染？感染部位？ 最可能的病原菌？ 病原菌的耐药性如何？ 感染的严重程度？
2、设计科学的给药方案： 抗菌药物的PK/PD
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
.
5
重症感染需要及时有效治疗
2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy
90
80
70
Survivial (%)
60
50
40
Each hour of delay
(起始治疗恰当）
– Use optimal dosing (PD profiling)
（合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection
夜间盗汗
❖ CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L ❖ 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 ❖ 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
❖ 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 ❖ CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr ❖ 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
NAP积分值减低 • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
.
22
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严
重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
❖ CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% ❖ 胸部CT：双下肺间质性改变 ❖ 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
16
.
体格检查
➢ 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫 绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
常见感染的诊断和处理
.
1
建立完善抗菌药物应用技术支撑体系
➢ 二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物 室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术 人员和临床药师
➢ 要按年度为医师提供抗菌药物临床应用相关专 业培训，尤其是县级医院相关人员培训，对临 床科室抗菌药物临床应用进行技术指导
➢ 加强信息化建设：实现抗菌药物临床应用全过 程控制；
.
10
病人伴发热
感染性疾病
非感染性疾病
病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫
G＋ G－
根据耐药状况 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调. 整
11
（一）发热待查的诊断
.
12
1、详细采集病史的重要性
热型 是否发热
热程与 热度
伴随症 状
病史线 索
.
13
Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208
22.9
31
Asia-Pacific Region（SMART 2007）
.
32
社区获得性产ESBLs大肠埃希菌 菌血症－危险因素
年龄 性别
长期的照顾机构 合并症
初始感染部位
临床表现
.
J Microbiol Immunol In3fe3ct 2010;43(3):240– 248
我国院内感染ESBLs的发生率
??
Imipenem
0
0
0
0
Ertapenem
0
0
0
0
Cefotaxime
14.7
14.4
15.4
25.1
Ceftazidime
(5.9)
(2.7)
(8.1)
20.0
Pip/taz
9.5
7.1
13.2
21.7
Ciprofloxacin
40.8
50.6
25.2
.
Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.
.
2
2012年科室住院病种分类
.
3
感染科会诊量
19% 28%
2010年
1875人次
2011年
•2406人次
2012年
•2855人次
不包括急诊室会诊和院内的大会诊
.
4
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
P=0.003
P<0.001
患者百分比(%)
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响
.
7
Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
CAP<48h
48h≤HAP 早期<5天
肺炎链球菌
HAP 天数
HAP 中期≥5天
肺炎支原体
流感嗜血杆菌
G+菌为主, G-菌比例较 早发性HAP 低
嗜肺军团菌
• 多为非多重耐 药菌
• 预后好
MSSA or MRSA 肠杆菌属
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌
不动杆菌属
0
2
3
5
10
入院时间 .
ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416
.
9
一、正确诊断是初始合理抗感染治 疗的前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
➢ 临床症状、体征
➢ 临床症状、体征
➢ 已有的客观炎症指标 ➢ 客观炎症指标
病原体的评估
➢ IDSA或专业学会指南
➢ 流行病学调查
➢ 各类感染的特征
耐药性的评估
➢ 耐药危险因素评估
➢ 抗菌药物使用情况
但密度较低，为3分 • ⑤（++++）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密
度高，甚至遮盖胞核，为4分。
（满分为400分，正常人一般积分值约为50 分）
.
21
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高 • ②细菌性感染时NAP积分值增高 • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的
病史是关键
近1周畏寒、高热 ➢白细胞正常，CRP增高 ➢在越南做生意
病人有20年的IgA肾病，高热三天住院。 ➢白细胞正常，中性81.7%，CRP>200mg/L ➢发热当天就诊：白细胞正常，中性稍增高， CRP7.4mg/L
.
14
2、全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
• 白细胞总数明显增高，中性分类增高 • 白细胞总数不高，中性分类明显增高 • 白细胞总数和分类均正常 • 白细胞总数降低，中性分类增高 • 白细胞总数偏低，中性分类正常 • 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）
.
20
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
• ①（一）灰褐色沉淀，为0分 • ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 • ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分 • ④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，
铜绿假单胞菌
脑膜炎奈瑟菌
肺炎克雷伯菌
肠杆菌属
流感嗜血杆菌
军团菌
沙雷菌属
B组链球菌
支原体，衣原体
金黄色葡萄球菌
大肠埃希菌
李斯特菌
注意特殊修正因子/特别是先.期抗菌药物对细菌学的影响 27
CAP和HAP发病时间及病原体构成
• 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 • 对于入院<5天内患者应给与社区感染相应的治疗
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
下呼吸道(院内)
脑膜炎
肺炎链球菌
肺炎克雷伯菌
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
%
70
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
60
59
54.6 57.8
60 60.2 60.2 61.3 51.5
50
45.7 47.7
45.7
40
34.9
40.4 36.6
38
40.6
30 282.56.7
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2010 year
➢体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
➢追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
.
15
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴
.
24
胃大部切除病人
出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP
.
25
（二）、病原体的评估
流行病学调查资料 疾病的特征表现 注意修正因子
抗酸染色弱阳性
.
26
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
HAP 晚期
多为多重耐药菌株
嗜麦芽窄食假单胞菌
15
20
28
临床病例
• 患者，女，63岁 • 反复腹痛伴恶心呕吐14天，再发伴加重2天 • 1天前患者发热40℃，伴面色苍白、无尿、四肢
冷、血压下降至89/64mmHg，拟诊“感染性休 克”于2010-3-20入本院ICU。 • 有高血压、糖尿病史
.
29
.
23
不同的标志物的动力学变化
➢ PCT快速、高特 异性的增长
在脓毒症情况下， 3-6小时即可检测到 其水平的增长
➢ 快速衰减
半衰期约20-24 小时 ,可以快速反映治疗 效果
➢ CRP价值
半衰期为19小时 CRP值的升高滞后 炎症活动变化12小 时左右
Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519
17
.
先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
4次血培养：草绿色链球菌
18
.
3、实验室检查必不可少
血常规及 中性分类
CRP NAP PCT?
区分感染、 非感染
帮助判定病 原体
.
19
白细胞总数和分类的价值
（三）、评估病原体耐药性
流行病学资料 耐药的危险因素 注意本次抗菌药物 的使用情况
Disk Diffusion Test
Str
Tet
Ery
Chl
Amp
.
30
主要肠杆菌科细菌耐药性
ESBL +
All (1651)
??
E. coli (953)
16
Klebsiella (357)
17
Enterobacter Citrobacter, Serratia (175)
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）
• 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达 到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy