2016年度全部整合儿童颅骨凹陷性骨折诊断及治疗标准规定步骤
YW-GF-0003-001颅骨修补术操作规范
1.目的规范医院颅骨修补术，保证手术的规范性和统一性，确保医疗安全。
2.范围开展此手术的所有医务人员。
3. 定义（无）4.标准4.1适应症4.1.1颅脑外伤去骨瓣减压术后。
4.1.2颅骨肿瘤术后。
4.1.3脑出血去骨瓣减压术后。
4.2术前准备4.2.1向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。
4.2.2按颅脑外科手术，行术前常规准备、检查，包括：血常规、电解质、感染四项、胸片、心电图及头颅三维成像、刻光盘等。
4.2.3头颅三维光盘送厂家定制钛网，并再次征得家属和患者同意。
4.2.4术前头部备皮、禁食水及常规术前用药等。
4.3术中注意点4.3.1根据颅骨缺损部位，采取相应的体位，如仰卧位、侧卧位或上头架等。
4.3.2术中沿骨窗骨缘弧形切开术区头皮全层，钝、锐性分离头皮皮瓣，注意保护硬脑膜，止血彻底。
4.3.3钛网要固定稳妥，0号丝线间断悬吊硬脑膜数针。
4.3.4对于较大骨窗，因头皮皮瓣大，为防止术后皮下积血，可于皮下放置引流管，另戳孔出头皮接无菌引流瓶。
4.3.5常规缝合头皮切口，针距适宜，勿过宽或过密，影响切口愈合。
4.4术后注意事项4.4.1术后定期切口换药，使用抗生素数日预防感染。
4.4.2皮下放置引流管的，尽早拔除引流管，以防切口感染。
4.4.3术后注意头皮切口勿过度受压，影响切口愈合。
4.4.4术后切口拆线根据切口愈合情况，一般10-12天，必要时延长至二周。
5. 职责(无)6. 流程(无)7. 表单(无)8. 相关文件(无)。
康复科康复临床路径
目录颅脑损伤恢复期康复临床路径 (1)脑出血恢复期康复临床路径 (9)脑梗死恢复期康复临床路径 (17)人工髋关节置换术后康复临床路径 (25)人工膝关节置换术后康复临床路径 (31)手外伤康复临床路径 (37)肢体骨折术后康复临床路径 (42)腰椎间盘突出症康复临床路径 (48)周围神经损伤康复临床路径 (55)脊髓损伤恢复期康复临床路径 (61)颈椎病康复临床路径 (70)颅脑损伤恢复期康复临床路径（2016年版）一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为颅脑损伤, 已行手术治疗或无手术治疗指征, 生命体征稳定。
（二）诊断依据。
1.根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）2.临床表现（1）意识障碍（2）运动功能障碍（3）感觉功能障碍（4）言语功能障碍（5）吞咽功能障碍（6）认知功能障碍（7）精神、情感、心理障碍（8）膀胱及直肠功能障碍（9）日常生活功能障碍（10）脑神经麻痹2.影像检查: 头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。
（三）康复评定。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）（1）1.一般情况。
包括生命体征, 饮食、睡眠和大小便等基本情况。
（2）2.康复专科评定。
入院后3天内进行初期评定, 住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右）, 出院前进行末期评定。
评定内容包括：（3）意识状态的评定（4）运动功能的评定（5）感觉功能的评定（6）言语功能的评定（7）吞咽功能的评定（8）认知功能的评定（9）精神、情感、心理状态的评定（10）膀胱及直肠功能的评定（11）日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择。
颅骨骨折 ppt
颅骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所致 颅骨结构改变。
颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤； 没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。
颅骨由顶骨和颅底骨组成
筛骨ethmoid bone
蝶骨sphenoid bone
额骨 frontal
面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最 常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大 出血。
颅中窝骨折
颅中窝骨折
耳后乳头区皮下瘀血， 脑脊液耳漏、鼻漏、 面神经和听神经损伤
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颅中窝骨折
致 命 的 鼻 出 血
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颅后窝骨折
(fracture of posterior fossa)
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颅骨骨折分类
按骨折部位：颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态：线形骨折 凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通： 开放性骨折 闭合性骨折
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颅骨骨折 颅盖骨骨折临床表现
颅盖骨线形骨折 可引起：硬膜外血肿
颅内积气
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颅骨骨折 颅盖骨骨折临床表现
凹陷性骨折凹陷范围较 大触诊可确定，若骨片 损伤脑功能区可出现偏 瘫、失语、癫痫等
骨折累及颞骨岩部后外侧 时，伤后1~2日出现乳突部皮 下 瘀 血 斑 ， 又 称 Battle 征 。
骨折在基底部，有枕下淤 血肿胀。
骨折在枕骨大孔处可有后 组颅神经的损害。
颅后窝骨折
1、耳后及枕下部肿胀及皮 下瘀血斑
2、乳头区淤斑及咽后壁充 血水肿，可并发延髓损伤
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头皮损伤
额顶枕区分皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下 层和骨膜五层。
颅底骨折的手术指征
视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血 肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探 查减压。
颅骨骨折的规范治疗
凹陷骨折的修复
•手术操作:
–骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。 –婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。 –凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑 内者，行碎骨片摘除。 –骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查， 同时将硬脑膜缝合。 –颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术
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凹陷骨折的整复
①骨片重叠处钻孔 ②咬除重叠处的骨缘③用 骨膜起子整复 ④复位后
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《临床技术操作规范 》
• • • • • • • • • 神经外科分册 ---中华医学会编著 第九节颅骨凹陷骨折整复术 【适应证】 1.骨折凹陷1cm者。 2.凹陷骨折引起神经功能障碍者。 3.凹陷骨折引起癫痫者。 4.骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。 5.骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者。 6.颅骨凹陷影响外观者。
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凹 陷 骨 折 的 发 生 机 制
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凹陷骨折手术适应征
• • • • • 1、合并脑损伤者。 2、大面积骨折片陷入颅腔。 3、深度超过1cm的。 4、静脉窦处的谨慎手术。 5、开放性骨折碎骨片全部清除，易导致感染。
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《外科学》/陈孝平主编 ——北京：人民卫生出版社.2002 （全国高等医药院校教材•供七年制临
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《中国颅脑创伤临床救治指南》
• 第四章颅脑创伤患者手术指征 • 颅骨骨折的手术指征：单纯线性骨折或粉碎性骨折不伴有 凹陷时，不需手术治疗；凹陷性骨折或粉碎性骨折深度达 0.5cm以上，尤其是位于运动、语言等重要功能区时宜尽 早手术整复，以防局部脑皮质受压过久退变萎缩，引起癫 痫、失语等并发症；如陷入深度不超过0.5cm、重要脑功 能区未累及、无症状和体征者，则无需手术；位于上矢状 窦、横窦表面的凹陷骨折，如未引起静脉窦受压表现，可 予保守治疗。如骨折片刺破静脉窦，按静脉窦损伤手术处 理。术中注意防止大出血，术前应做好大量输血的准备
凹陷骨折属于什么骨折
凹陷骨折属于什么骨折1凹陷性骨折的概念凹陷性骨折，顾名思义，一般是指骨骼受到直接暴力、钝器打击等，导致骨骼连续性中断，骨折碎块向内侧凹陷。
临床比较常见的部位比如颅骨、颧骨等。
轻度的凹陷性骨折，如果移位不明显，一般对骨骼主体稳定性影响不大，可以采取保守治疗。
尤其是婴幼儿颅骨凹陷性骨折，如果没有神经系统症状，可以密切观察，在生长愈合过程中，大部分患儿颅骨的凹陷性骨折会自行回弹。
而凹陷性骨折如果移位比较严重，比如颧弓塌陷、颅骨凹陷性范围较大，造成颅内压增高等，临床一般需要进行骨折的提拉复位，必要时结合内固定治疗。
这种骨折可以单独发生，或者是与线状骨折合并发生，此外，这种骨折多发生于骨质相对坚硬的骨骼，临床上要根据骨折的情况，给予相应的治疗。
生活中避免劳累，多休息，不要剧烈运动。
主要是由于外伤引起的这种疾病，需要及时的进行治疗，以免造成脑部神经受损或者其他严重的现象。
颅骨比较薄，容易受到外力的损伤，比较轻的可以通过保守治疗的方式来减轻病情，较为严重的有可能需要进行手术治疗。
对于手术最佳时机的选择，一般认为是创伤后的水肿前，即3－6小时，或水肿部分消退后，即3－10或14天。
因为组织水肿不仅可以掩盖骨折移位情况，也影响骨折的复位。
而对于一些紧急情况，如局部血肿，开放性损伤，面部大面积骨折等，则需要早期治疗。
1.1颅骨凹陷性骨折病史⑴多有头部外伤病史。
(2)头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤。
(3)局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷。
(4)局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语或局灶性癫等相应症状。
2.凹陷性骨折的诊断分类分类2.1 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度>1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术。
较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，需手术摘除游离碎骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及手术期间可能出现的并发症。
小儿颅脑外伤48例临床分析论文
小儿颅脑外伤48例临床分析【摘要】目的：探讨小儿颅脑外伤的临床特点。
方法：总结分析本院收治的48例14岁以下小儿颅脑外伤患儿的临床资料，结合文献探讨其临床特点。
结果：全组外伤后都有不同程度意识障碍，呕吐42例：心率>100次/分25例，伴呼吸不规则10例；瞳孔变化8例，癫痫发作5例，死亡率4.2%，治愈率93.7%。
结论：小儿由于其生理特点，颅脑外伤后意识障碍、生命体征变化、呕吐、癫痫发作等全身症状严重，对失血敏感，积极治疗预后良好。
【关键词】小儿；颅脑外伤；特点【中图分类号】r72 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）04-0533-02小儿颅脑损伤在临床上比较常见，小儿颅脑损伤除有成人神经外科损伤表现外，尚有其独特性[1]。
本院自2002年6月～2007年6月共收治14岁以下小儿颅脑外伤48例，现将其临床资料总结，结合文献分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料全组48例，男26例，女22例。
年龄：3岁以下12例，4岁～6岁9例，7岁～10岁15例，11岁～14岁14例。
（1）致伤原因：坠落伤18例，车祸伤12例，打击伤18例。
（2）损伤类型：闭合性颅脑损伤38例，开放性颅脑损伤10例。
脑震荡7例，脑挫裂伤13例，颅内血肿16例，其中硬膜外血肿4例，硬膜下血肿4例，脑内血肿3例，混合血肿5例。
颅骨骨折16例，其中线型骨折7例，凹陷性骨折6例，颅底骨折3例。
（3）临床表现：全组病例外伤后均有不同程度意识障碍，入院时仍意识障碍27例，其中嗜睡7例，昏睡4例，朦胧5例，浅昏迷8例，深昏迷3例；反复呕吐42例；心率>100次/分25例，伴呼吸不规则10例；瞳孔变化8例，其中一侧散大5例，双侧散大1例，大小多变1例；有癫痫发作5例，其中大发作2例，小发作3例；偏瘫8例，去大脑强直1例，去皮层强直1例，锥体束征阳性12例。
glasgow昏迷评分（gcs）3～5分3例，6～8分6例，9～12分8例，13～15分31例。
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
三、重型颅脑创伤围手术期处理原则
NICU监护 保持呼吸道通畅 ，昏迷患者常规气管切开; 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化; 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量
应激性溃疡的防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食
➢ 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 ➢ 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍
无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）
加强静脉营养
肾功能不全的防治
➢ 重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全
➢ 原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后 死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾
中残，生活能自理
良好，成人能工作、学习
颅脑损伤的后期并发症
压情况 ➢ 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一
次性彻底清创。 ➢ 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开
放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。
➢ 其他治疗原则同其他颅脑创伤
颅脑创伤伤情分级—中国分类
轻型（Ⅰ级）： GCS 13～15分
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范
内容
颅脑创伤急诊治疗原则 颅脑创伤的诊断治疗原则 颅脑创伤的围手术期处理原则 颅脑创伤手术操作规范 颅脑创伤的预后 颅脑创伤风险评价
凹陷性颅骨骨折
凹陷性颅骨骨折临床路径（县医院版）一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902）行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则：（1）闭合性颅骨骨折：①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗；②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术；③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗；④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗；⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。
（2）开放性颅骨骨折：①有开放性伤口的患者，立即手术治疗；②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。
2.禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）有凝血功能障碍的患者。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。
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颅骨凹陷性骨折
(2016年版)
一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：多有头部外伤病史；
（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；
（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查：
（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；
（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；
(3) 血常规。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需
行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
4.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。
5.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。
6.手术风险较大者，需向患者或家属交待病情；如不同
意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
7.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。
（四）标准住院日为7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S0
2.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者同时伴有其他疾病诊断，需要优先于凹陷性骨折处理者，不进入此路径。
（六）术前准备（1-2天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片(根据情况选择)；
（4）头颅CT扫描(含骨窗像3D重建)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X线平片；
（2）腹部B超；
（3）头颅核磁共振；
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。
根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。
（八）手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术。
3.手术内置物：颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。
4.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复4天。
1.必须复查的检查项目：头CT、血常规。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：、头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。
3.术后用药：止血药、神经营养药，有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
备注：
1.院内感染（是/否）院感名称：
2.预防性使用抗生素的原因：抗生素名称：使用时间：天
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3.延长住院时间原因：
4.退径（是/否）退径原因：
5.其他特殊事项及原因：。