医院手术权限申请表
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（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：年月日
医务科意见：年月日
新建县中医院医生手术权限申请表
科室:年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人பைடு நூலகம்名：年月日
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
年月日
医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：年月日
医务科意见：年月日
新建县中医院医生手术权限申请表
科室:年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人பைடு நூலகம்名：年月日
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
年月日
医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数