手术医师申请手术权限申请表
手术医师权限申请审批表
手术医师权限申请审批表
**手术医师权限申请审批表
姓名性别年龄
科室最高学历职称
现从事专业资格证号
获现职称时间执业证号
获现职称后从获现职称后完
事专业时间成手术例数
低年资住院医师□高年资住院医师□
申请手术医师低年资主治医师□高年资主治医师□级别（√）低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别一级手术□二级手术□三级手术□（√）四级手术□新展开手术□
可否展开特别
能□否□
手术（√）
科室议论建议：
经过仔细观察，以为同志切合年资医师申请条件，赞同其申请展开级手术权限。
科主任署名（盖印）：
年月日医务科审查建议：
医务科负责人署名（盖印）：
年月日医疗技术与人员资质管理委员会心见：
经过仔细研究，以为同志切合
年资医师申请条件，赞同授与其展开级手术权限。
委员会负责人署名（盖印）：
年月日注： 1.此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。
2.填写科室议论建议时需写清能否赞同申请的手术医
师级别及手术级别，若按规定赞同其展开部分更高级其他手术的须附注详细手术名称。
3.展开生手术职称一定为副主
任医师以上。
4.急诊手术可超越此权限但要实时联系上司医师参加手术。
手术医师手术权限申请审批表
手术医师手术权限申请审批表
盖章页，复印统一使用 A4 纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为副主任医师以上职称，科主任批准后报医务科，由医务科提交医疗质量管理委员会讨论通过后实施。
申请理由范文：
自取得（医生职称）以来，本人现已熟练掌握(X)级
手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
医师权限授权申请表范文
医师权限授权申请表范文尊敬的[授权部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在咱们医院[科室名称]工作。
今天怀着既激动又有点小紧张的心情来申请医师权限，就像一个渴望得到新玩具的孩子（这权限可严肃多了哈）。
一、个人基本信息。
1. 姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职称：[目前的职称，如住院医师、主治医师等]5. 工作年限：从[开始工作的年份]至今，已经在医疗这个大战场上奋战了[X]个年头啦。
二、申请权限类型及理由。
# （一）特殊诊疗操作权限（比如某个高难度手术操作权限）1. 权限名称：[具体操作名称，如腹腔镜下胆囊切除术权限]理由：您知道的，在咱科室，这个手术现在需求可大了。
我呢，已经跟着那些经验超级丰富的前辈们观摩学习了[X]次这个手术。
每次我都像个小侦探一样，眼睛都不敢眨，把每个步骤都刻在脑子里了。
而且，我在模拟训练的时候，那也是相当认真，就差没抱着模拟器睡觉了。
我感觉自己已经准备好亲自上手，给患者解除病痛了。
我就像一个苦练了很久武功的小侠客，就差这把“宝剑”（权限）来闯荡江湖（救治患者）了。
2. 相关培训经历：我参加了咱们医院组织的[具体培训课程名称]，那可是一场知识的盛宴啊。
老师们讲得特别详细，从理论知识到实际操作要点，都给我们扒了个底朝天。
我还参加了[培训机构名称]举办的线上研讨会，和各地的同行们一起交流这个手术的经验和技巧，感觉自己的眼界一下子开阔了好多。
在科室内部，我也没闲着。
每周的病例讨论会上，只要涉及到这个手术相关的病例，我就像个小话痨一样，积极发言，把我学到的知识和想法和大家分享，同时也从同事们那里吸收了很多宝贵的经验。
# （二）药品使用权限（比如某种特殊药物的使用权限）1. 权限名称：[具体药品名称，如某种新型抗癌药物]理由：现在咱们科室来了不少适合使用这种药的患者。
我对这个药已经做了深入的研究，就像研究一本绝世秘籍一样。
我看了好多相关的国内外文献，那些密密麻麻的字啊，我都不知道看了多少遍。
手术医师权限申请审批表【范本模板】
年月 日
注:1。此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2。填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称.3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。
四级手术□新开展手术□
能否开展特殊 手术（√）
能□否□
科室讨论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术权限。
科主任签名（盖章）:
年月日
医务科审核意见：
医务科负责人签名（盖章）:
年 月 日
医疗技术与人员资质管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件,同意授予其开展级手术权限.
＊＊手术医师权限申请审批表
姓 名
性别
年龄
科 室
最高学历
职 称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
执业证号
获现职称后从事专业时间
获现职称后完成手术例数
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师 □
申请手术级别（√)
一级手术□二级手术□三级手术□
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术权限申请审批表及手术资质授权书
Last revised by LE LE in 2021
手术医师手术权限申请审批表
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院_______ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
医院手术权限申请表格模板
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日科室意见：
科主任签名：年月日医务科意见：
年月日医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日姓名性别出生年月
专业技术职称取得时间聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指
导下完成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例有无越级手术
医源性原因非医源性原因
考评结果
合格不合格
是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一
级别手术
是否再授权同级别手术是否降低手术级别
科主任意见：年月日医务科意见：年月日。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。
手术权限申请表及手术资质授权书
术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
手术医师权限申请审批表
四级手术口新开展手术口
能否开展特殊 手术（V）
能口否口
科室讨论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申
请开展级手术权限。
科主任签名（盖章）：
年月曰
医务科审核意见： 医务科负责人签名（盖章）：
年月日
医疗技术与人员资质管理委员会意见：
经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件，同意
授予其开展级手术权限。
**手术医师权限申请审批表
姓名
性另y
年龄
科室
最咼学历
职称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
执业证号
获现职称后从 事专业时间
获现职称后完 成手术例数
申请手术医师 级别（V）
低年资住院医师口高年资住院医师口
低年资主治医师口咼年资主治医师口
低年资副主任医师口高年资副主任医师口
主任医师□
申请手术级别
（V）
一级手术口二级手术口三级手术口
委员会表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医
师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为副主
任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。
医院手术权限申请表
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见： 年 月 日
医务科意见： 年 月 日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年 月 日
科室意见：
科主任签名： 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年 月 日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
手术权限申请表图文稿
医教部签章：
年 月 日
管理委员会意见：
主 任：
年 月 日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
性
别
年龄
最高学历
职
称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专
业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□?高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主 任 医 师□手术□
Ⅲ级手术□?
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年 月 日
手术医师首次手术权限授予申请表
科室： 姓名
最高学历
手术□
申 请 手 术 级 别 （√）
介入□
内镜
日间 手术□
性别 职称
申请时间： 年 月 日 年龄
获现职称后 从事临床 工作年限
所有Ⅰ级手术□ 部分Ⅰ级手术□（详细说明手术名称）：
所有Ⅱ级手术□ 部分Ⅱ级手术□（详细说明手术名称）：
1、手术效果、手术质量与安全指标： □达标
□不达标
2、在上级医师指导下完成手术例数情况：
□达标
□不达标
3、年度内是否发生越级手术： □是 □否
4、年度内是否有违反手术分级管理制度的情况：
□是 □否
5、年度内是否发生医疗纠纷或医疗事故：□是 □否
其他：
结论：1、□同意授予本次申请的手术权限
2、□不同意授予本次申请的手术权限
Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
能否开展新 项目、新技 术手术
能□
否□
医师能力 情况陈述
1.拟申请手术级别年度内完成情况：
在上级医师指导下完成：
例，助手：
例
住院号（至少五个）：
2.培训情况：（学习进修）
本人承诺陈述内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请人签字：
年月日
科室医疗技 术临床应用 管理小组考
核结果
医疗技术临床应用管理小组组长签字：
时间： 年 月 日
科主任签字：
时间： 年 月 日
是否同意授予手术权限：□同意 □不同意
医务科审核 不同意理由：
意见
医务科(盖章)
时间： 年 月 日
医疗技术临 床应用管理 委员会审批
意见
□同意授权
医院手术权限申请表
于田县人民医院手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日科室意见：
科主任签名：年月日医务科意见：
年月日医疗授权委员会意见：
年月日
于田县人民医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日姓名性别出生年月
专业技术职称取得时间聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指
导下完成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例有无越级手术
医源性原因非医源性原因
考评结果
合格不合格
是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一
级别手术
是否再授权同级别手术是否降低手术级别
科主任意见：年月日医务科意见：年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术医师申请手术权限申请表性别年
姓名
最高学历职称
申请时间所在专科
身份证号龄
获现职称后从事临床工作时间
专业
资格证号进修情况
执业证号联系电话
低年资住院医师□高年资住院医师□申请手术医
师级别（√）
申请手术级别（√）
申请理由：
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师 高年资副主任医师
主任医师□
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□新手术□
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：专家小组意见：
科主任签名：
年月日
管理委员会意见：
医教部签章：
主任：
年月日
年月日注： 1. 请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统
一使用A4 纸）。
2. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3. 开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。