手术医师申请手术权限申请表

手术医师申请手术权限申请表性别年

姓名

最高学历职称

申请时间所在专科

身份证号龄

获现职称后从事临床工作时间

专业

资格证号进修情况

执业证号联系电话

低年资住院医师□高年资住院医师□申请手术医

师级别（√）

申请手术级别（√）

申请理由：

低年资主治医师□高年资主治医师□

低年资副主任医师 高年资副主任医师

主任医师□

Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□

Ⅳ级手术□新手术□

自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。

申请医生签名：

科室讨论意见：专家小组意见：

科主任签名：

年月日

管理委员会意见：

医教部签章：

主任：

年月日

年月日注： 1. 请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统

一使用A4 纸）。

2. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3. 开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。