三阶梯止痛原则

3 “by”: by the mouth, by the ladder, by the clock
2 “one”: One route, one drug
第一阶梯
轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助 止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量 (天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、 阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁(酚咖片)、 布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛(吲哚 美辛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
1295.3
32.9
253
0.195
0.9
A:发达国家，B：发展中国家，C：中国 A:B=35.6; A:C=124.1; B:C=3.5
《近二十年全球麻醉药品用药趋势》，蔡志基
慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛， “成瘾”发生率低
1980年Porter J.调查：12,000例使用阿片类药物的中重 度患者，只有4例产生“精神依赖”，占0.033%
WHO三阶梯止痛原则与镇痛药物 的合理应用
WHO“三阶梯”止痛的制定背景
对癌症患者疼痛的认识不统一 疼痛的影响因素复杂 对吗啡成瘾性的担心 镇痛药物选择复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡类镇痛药物的政策限制
WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
镇痛
疼痛
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如 果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好 控制疼痛为止。
三阶梯治疗原则之三：按时给药
按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续 的缓解
反对单一按需给药的PRN医嘱
既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
癌症疼痛的严峻现状
全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨
新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 约有30%的病人,临终前严重的疼痛没有得到缓解
原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量
WHO三阶梯止痛原则
口服给药
1
2
按阶梯给药
按时给药
3
4
个体化给药
注意具体细节
5
三阶梯治疗原则之一：口服给药
是主要的、首选的给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 疗效确切，安全性高 更易于调整剂量、更有自主性 患者依从性高，利于长期服药
1990年Friedman DP.报告：24,000例使用阿片类药物镇 痛的患者，发现只有7例“成瘾”，占0.029%
2000年后疼痛成为第五大Βιβλιοθήκη Baidu命体征 已经得到世界公认
五
体温、脉搏、
大
呼吸、血压
生
命
＋
体
征
疼痛
癌痛的规范化治疗
Good Pain Management,GPM
按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及 方法，进行癌痛治疗
辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准
辅助药物类型
皮质类固醇（地塞米松、强的松），抗炎镇痛、增加食欲、
减轻脑水肿 抗惊厥药（卡马西平），神经病理性疼痛有效 抗抑郁药（阿米替林），灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有
WHO世界卫生组织：
“一个国家的吗啡医疗消耗量能反 应该国癌症疼痛控制的水平”
中国医用吗啡人均消耗量不足
两类国家的吗啡年医疗消耗量比较
类 国家数 别
人口
百万
％
A
27
1049.7
26.7
Kg 25412
医疗消耗量 Mg/人 24.21
％ 92.8
B
67
2886.7
73.3
1961
0.68
7.2
C
-
第二阶梯
中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助 止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用 药物有可待因、强痛定（布桂嗪）、曲马多、奇 曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等 等。
第三阶梯
重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强 阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂 量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不 愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的—使用吗啡 的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、 美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给 药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其 代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
WHO、EAPC推荐
✓口服是癌痛治疗的最佳选择 ✓能口服的患者尽量选择口服
三阶梯治疗原则二：按阶梯给药
轻度
中度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非甾体消炎药±辅助药物
基本原则：
1、口服； 2、按阶梯给药； 3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂（右美沙芬），提高吗啡疗效 抗心律失常药（利多卡因），神经病理性疼痛有效
按阶梯给药
• 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就
已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开 始。
第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即 有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包 装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药 物