三阶梯止痛原则
癌痛治疗三阶梯原则
癌痛治疗三阶梯原则疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35％患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。
疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一，疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力、与家人及朋友的关系，严重干扰患者的生活质量。
癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在，为合理的止痛治疗，WHO制定了癌症三阶梯止痛治疗原则。
WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是：用药方法的“阶梯”概念，并同时遵循5项基本原则：一、口服用药首选口服及无创途径给药。
口服用药，无创、方便、安全、经济。
随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求,除口服途径给药外，选择其它无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。
若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。
必要时使用输液泵连续皮下输注。
二、按阶梯用药是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。
即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物(以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）;若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。
三、按时用药是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药.使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。
有些患者因突发剧痛，可按需给药。
四、个体化给药由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量，医学教育网｜收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。
五、注意具体细节对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度,并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良扫应，提高止痛治疗效果。
WHO三阶梯止痛治疗原则
10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。
评估疼痛程度的分级法(3)
• 数字分级法பைடு நூலகம்NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个 最能代表其疼痛程度的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
• 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
树立正确观念 ——是成功推行WHO三阶梯原则的关键
过去(错误的)
对待晚期癌症病人 基本上是放弃的态度
的态度
无任何工作可作
即使做些工作，也徒劳无益
道德观念上的错误
对癌痛的认识 对病人疼痛主
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
诉的态度
医护人员不完全相信 对吗啡的一些看法 疼痛程度由医护人员判定
评估疼痛程度的分级法(1)
• 简易疼痛强度分级法(VRS)
0级：
无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰
3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植 物神经紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法(2)
时间
个体化给药
• 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 • 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量
注意具体细节
• 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 • 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作
用最小，提高患者的生活质量
三阶梯止痛方案的疗效
WHO三阶梯止痛及用药原则
Titrate 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Increase 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Manage
突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3
Elevate 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
初始剂量的确定：
应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定
未用过二、三阶梯镇痛药的患者 从10mg Q12h ，开始
已用二、三阶梯镇痛药的患者
可参考剂量转换表确定初始剂量
* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药）
.
参照剂量转换
—根据2010NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞
咽等情况下的患者才考虑其它给药途径
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
.
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
WHO三阶梯止痛原则
5 三阶梯治疗原则之五
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密 切观察其反应，目的是要患者能获 得最佳疗效而发生的副作用却最小 ，从而提高患者的生活质量
癌痛三阶梯止痛治疗原则
癌痛三阶梯止痛治疗原则疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35%，患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。
疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一，疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力与家人及朋友关系；癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在，为合理的止痛治疗，WHO癌痛三阶梯止痛治疗原则，WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是：用药方法的“阶梯”概念，并同时遵循5项基本原则：一、口服用药首选口服及无创途径给药。
口服用药，无创、方便、安全、经济。
随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，选择其它无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。
若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。
必要时使用输液泵连续皮下输注。
二、按阶梯用药是指止痛药物的选取应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。
即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。
三、按时用药是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。
使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次给药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。
有些患者因突发剧痛，可按需给药。
四、个体化给药由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，医学教育网收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。
五、注意具体细节对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。
WHO三阶梯止痛治疗原则
应提高道德观念和精神文明
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
疼痛可缓解，95%以上可完
全缓解 疼痛应控制满意，并尽早使用
视觉模拟法(VAS、划线法)
划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表 最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处 划一交叉线。
无痛
最剧烈疼痛
使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定
为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作
为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字
1997年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册” 1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pain
Relief for All” 1998年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for
General Practitioners”
中国癌症疼痛和姑息治疗(1)
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛
而不是按需给药 保证疼痛持续缓解
镇痛药的按时给药原则
PRN给药方案
持续预防疼痛疗法
疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
过量 镇痛 疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
WHO三阶梯止痛治疗原则
WHO三阶梯止痛原则回顾
WHO三阶梯止痛原则
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估方法
– 数字分级法（NRS） – 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） – 视觉模拟法（VAS） – 疼痛强度评分Wong-Baker 脸（脸谱法）
数字分级法(NRS)
1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。
VRS法（患者主诉简易分级法）
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度
疼痛强度评分Wong-Baker 脸
• 脸谱评分法：用于7岁以下儿童和弱智的成年人
无痛
轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛
快速判断疼痛强度
• 如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 • 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛
WHO三阶梯止痛原则
WHO三阶梯镇痛
轻度
中度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非甾体消炎药±辅助药物
基本原则：
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock
正常生活； • 轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍
受干扰： • 无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。
止痛药物的选择与用药步骤
• 第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类) • 第二步：加用辅助药物
麻醉药品临床使用和规范化管理培训
止痛药物分类
• 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
疼痛评估的原则
• 相信患者的主诉 • 询集全面、详细的疼痛病史 • 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 • 仔细的体格检查 • 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度
三阶梯止痛原则
三阶梯止痛原则
3阶梯止痛原则是世界卫生组织颁布的对治疗癌症引起的疼痛的指导原则，其主要内容包括：第1阶梯治疗，对于轻度疼痛，也就是疼痛比较轻，不影响夜间睡眠的，可以给予非甾体类消炎镇痛药，例如：阿斯匹林，进行止痛治疗；第2阶梯治疗，对于中度疼痛，也就是疼痛评分3-7分，疼痛能引起夜间睡眠困难的，可给予弱阿片类止痛药，例如曲马多，泰勒宁等治疗；第3阶梯治疗，对于重度疼痛，疼痛评分在7分以上的，给予强阿片类镇痛药，例如盐酸羟考酮，硫酸吗啡片等治疗，可以联合非甾体类消炎镇痛药。
总的来说，3阶梯止痛治疗就是将疼痛分为3个级别，每个级别采用不同镇痛强度的止痛药进行治疗。
阶梯止痛原则完整版
三阶梯止痛根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药物（NSAIDs）、以可待因为代表的弱阿片类药物、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使80%以上癌痛患者获得满意缓解。
第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。
注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。
第三阶梯：重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。
但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
另外，一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛药的剂量，起到了良好的止痛效果。
这些药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；羟嗪类抗组胺药，用于镇痛、镇静、镇吐。
WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：一、口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
二、按时给药。
注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
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癌症疼痛的严峻现状
全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨
新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 约有30%的病人,临终前严重的疼痛没有得到缓解
3 “by”: by the mouth, by the ladder, by the clock
2 “one”: One route, one drug
第一阶梯
轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助 止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量 (天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、 阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁(酚咖片)、 布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛(吲哚 美辛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
WHO、EAPC推荐
✓口服是癌痛治疗的最佳选择 ✓能口服的患者尽量选择口服
三阶梯治疗原则二：按阶梯给药
轻度
中度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非甾体消炎药±辅助药物
基本原则：
1、口服； 2、按阶梯给药； 3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
WHO三阶梯止痛原则与镇痛药物 的合理应用
WHO“三阶梯”止痛的制定背景
对癌症患者疼痛的认识不统一 疼痛的影响因素复杂 对吗啡成瘾性的担心 镇痛药物选择复杂 缺乏统一的、合理用药的指导原则 对吗啡类镇痛药物的政策限制
WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3
辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准
辅助药物类型
皮质类固醇（地塞米松、强的松），抗炎镇痛、增加食欲、
减轻脑水肿 抗惊厥药（卡马西平），神经病理性疼痛有效 抗抑郁药（阿米替林），灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有
第二阶梯
中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助 止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用 药物有可待因、强痛定（布桂嗪）、曲马多、奇 曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等 等。
第三阶梯
重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强 阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂 量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不 愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的—使用吗啡 的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、 美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给 药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其 代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
1295.3
32.9
253
0.195
0.9
A:发达国家，B：发展中国家，C：中国 A:B=35.6; A:C=124.1; B:C=3.5
《近二十年全球麻醉药品用药趋势》，蔡志基
慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛， “成瘾”发生率低
1980年Porter J.调查：12,000例使用阿片类药物的中重 度患者，只有4例产生“精神依赖”，占0.033%
1990年Friedman DP.报告：24,000例使用阿片类药物镇 痛的患者，发现只有7例“成瘾”，占0.029%
2000年后疼痛成为第五大生命体征 已经得到世界公认
五
体温、脉搏、
大
呼吸、血压
生
命
＋
体
征
疼痛
癌痛的规范化治疗
Good Pain Management,GPM
按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及 方法，进行癌痛治疗
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂（右美沙芬），提高吗啡疗效 抗心律失常药（利多卡因），神经病理性疼痛有效
按阶梯给药
• 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就
已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开 始。
第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即 有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包 装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药 物
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
镇痛
疼痛
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量
WHO三阶梯止痛原则
口服给药
1
2
按阶梯给药
按时给药
3
4
个体化给药
注意具体细节
5
三阶梯治疗原则之一：口服给药
是主要的、首选的给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 疗效确切，安全性高 更易于调整剂量、更有自主性 患者依从性高，利于长期服药
WHO世界卫生组织：
“一个国家的吗啡医疗消耗量能反 应该国癌症疼痛控制的水平”
中国医用吗啡人均消耗量不足
两类国家的吗啡年医疗消耗量比较
类 国家数 别
人口
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
百万
％
A
27
1049.7
26.7
Kg 25412
医疗消耗量 Mg/人 24.21
％ 92.8
B
67
2886.7
73.3
1961
0.68
7.2
C
-
第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如 果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好 控制疼痛为止。
三阶梯治疗原则之三：按时给药
按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续 的缓解
反对单一按需给药的PRN医嘱
既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱