双相抑郁的治疗选择方案

双相抑郁的治疗选择方案Charles L. Bowden. M.D.J Clin Psychiatry 2005;66(suppl 1)双相障碍经常被误诊为抑郁障碍，因为在许多双相障碍病人中抑郁症状发生的频率很高。

间歇性抑郁发作而不愿治疗也许与双相障碍较严重的病程有关，但是，我们没有弄清双相障碍和抑郁之间所有的关系。

治疗双相障碍的抑郁所用的抗抑郁剂的疗效的资料有很大不同，这方面的前瞻性，随机研究不多。

从目前资料来看，由五羟色胺再摄取抑制剂及拉莫三嗪所致的躁狂发作率与安慰剂相似。

对双相障碍病人进行抗抑郁治疗需持续多久还未达成一致；但研究结果倾向于，较长期的治疗（6个月或更久）或许有助于预防复发，美国食品药品管理局新近建议用奥兰扎平及氟西汀联用治疗双相抑郁，此法用来治疗双相障碍中抑郁发作，而拉莫三嗪被用来对双相Ⅰ型障碍病人的维持治疗。

心理教育也被证明是治疗双相障碍的一种可行方法，一项研究表明同时接受心理教育及药物治疗比仅接受药物治疗病人复发率更低。

抑郁是双相障碍病人最关注的，许多病人体验更多的是抑郁症状而非躁狂或轻躁狂症状，在国家精神卫生研究所合作者的抑郁研究中，双相Ⅰ型和双相Ⅱ型病人实际上比躁狂或轻躁狂或者循环/混合症状的病人更多时间处于抑郁状态。

病人在因为一种情感障碍发作而求助于自然性研究的五个研究中心中的一个治疗中心方案后，他们被随访了平均13年。

双相Ⅰ型的146位病人在随后的数周只有32%的时间有抑郁症状，而86位双相Ⅱ型障碍病人有50%时间处于抑郁状态。

相反，双相Ⅰ型病人仅有9%时间处于躁狂状态或轻躁狂状态。

可能是病人未报告躁狂和轻躁狂症状，因为他们仅仅每年通过电话询问了解情况，在这一年里，他们或许不能准确回忆短暂的或轻度的躁狂症状；然而，双相障碍中抑郁表现较为突出，Stanley Foundation一些其他的资料已作了这方面描述。

由于突出的抑郁症状，双相障碍常常被诊断为抑郁障碍（单相抑郁），在首次抑郁发作和复发的病人中都是如此。

在一项对主要表现抑郁发作的250例病人的研究中，当研究者采用严格的DSM-Ⅳ标准及规范的临床访谈，72%的个体被诊断为单相抑郁，6%被诊断为双相Ⅰ型，22%被诊断为双相Ⅱ型障碍，当4周后，用范围更广但更可靠的系统性标准评估，包括半结构化的访谈，国际性功能总评量表，轻躁狂检测量表，以及情感气质问卷等诊断为单相抑郁的病人比例下降到45%，诊断为双相Ⅱ型的病人增加到40%，诊断为双相Ⅰ型病人保持不变。

双相Ⅱ型被误诊为单相抑郁能导致治疗上的一些问题。

因为病人可能没有得到足够的治疗，如仅抗抑郁治疗和未用情感稳定剂。

通常想不到但与抑郁发作有关的一些因素或许与我们还没弄清的机制有关, 并且在疾病复发中起作用。

例如，Fagiolini等，发现肥胖的双相障碍病人比非肥胖病人复发的时间更短；然而，躁狂症状的复发的时间在这两组病人之间没有不同。

双相障碍病人抑郁治疗的选择情感稳定剂不仅双相障碍病人比躁狂或轻躁狂病人体验到抑郁症状更频繁，而且抑郁的存在看来与双相障碍病人病情加重有关，我和同事做了一项双盲的，安慰剂对照的研究比较了德巴金，锂盐及安慰剂在双相Ⅰ型病人的维持治疗的有效性。

病人被随机分配到接受德巴金（N=94）治疗，锂盐治疗（N=91），或安慰剂治疗（N=94）1年。

我们预测躁狂症状的改善将更多归功于双相障碍的整体改善，而不仅仅是抑郁的改善。

然而，我们的结果提示了相反的发现。

德巴金与锂盐在预防躁狂所致实验者脱落与安慰剂相比效果不明显，但德巴金在预防因抑郁或所有的情感症状所致的早期脱落比安慰剂明显有效。

有报道称双相障碍病人当他们处于抑郁时比在躁狂状态，轻躁狂状态，或混合状态下有更高的自杀风险。

有研究已经注意到双相障碍的治疗与自杀企图之间的关系；然而这些研究因在治疗双相障碍时较少出现自杀企图而受限。

例如由Goodwin所写的一篇回顾性文章，报告了在住院病人中用卡马西平和德巴金治疗比用碳酸锂治疗想自杀的比率更高。

但回顾性研究常常存在的问题是较难控制疾病的类型，严重程度和在选用药物上的非随机设计。

研究指出了使用不同药物其结果可能不同，但缺乏前瞻性随机资料，因而这些结果是建议性的而不是结论性的。

(表一)被报道的未治疗和服用不同药物治疗导致躁狂的发生率治疗 发病率(%)三环类抗抑郁剂 11,21-25,70单胺氧化酶抑制剂 30-50万拉法新 13拉莫三嗪 5安慰剂 4SSRI 3未治疗 41抗抑郁剂对情感稳定剂的增效作用传统的抗抑郁剂在短期治疗双相抑郁方面，与安慰剂对照的随机研究较少。

我和同事们进一步分析了前文中用情感稳定剂维持治疗的那些变得抑郁的病人，在第一个研究中变得抑郁的病人在使用情感稳定剂（德巴金或锂盐）或安慰剂外还用了SSRI治疗（舍曲林或帕罗西汀）.372个病人随机地分配分别用德巴金，锂盐或安慰剂进行双肓治疗。

用SSRI和安慰剂治疗的20个病人中有9个（占45%）因为抑郁加重而过早脱落，相比之下，用SSRI和德巴金治疗的病人41个中只有4个（10%），而SSRI合并碳酸锂治疗的21个病人中有6例（29%）脱落。

因此，SSRI与情感稳定剂联合治疗双相障碍确实比SSRI单独应用更有效。

例如，Nemeroff的一个研究比较了帕罗西汀和丙咪嗪与锂盐的合并用药的情况。

病人被随机地分配到三个治疗组中的一组：锂盐合并帕罗西汀组（N=35），丙咪嗪（N=39），或安慰剂组（N=43）。

对于那些在入组时血锂水平较高（＞0.8mEq/L,N=52）的病人，在三组中没有发现明显的不同反应。

而在入组时锂盐水平低于0.8Eq/L的病人中，用帕罗西汀和锂盐联合治疗的病人（N=19）与锂盐合并安慰剂（N=22）的病人相比，显示出更大的改善（P＜0.04）。

在7周的研究中，Nemereff也检查过转躁的病人比率。

在用锂盐和安慰剂单独治疗的病人中，1个病人（2.3%）治疗时突发躁狂，在用锂盐合并丙咪嗪的病人中，3例（7.7%）转躁，而用帕罗西汀和锂盐治疗组没有人转为躁狂。

抗抑郁药所致的躁狂发生率在各种研究中很不同（表1），三环类抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂诱发躁狂的发生率最高。

其他的药物例如万拉法新在中枢神经系统有增强去甲肾上腺素效应的作用，通常比SSRI更易诱发躁狂发作。

SSRI 及拉莫三嗪所致的躁狂发生率与安慰剂相似。

然而，抗抑郁剂所致的躁狂的确切资料很难找到；表1中排列的发生率实际上可能因为（部分除外）研究使用了便利的样本，而不是前瞻性的随机的资料。

在双相障碍中持续抗抑郁最适宜的时间长短已经被讨论过。

近期Altsbuler 的一项研究表明，至少对部分对抗抑郁剂联合心境稳定剂疗效较好的病人，中断抗抑郁药物治疗或许是失策的。

84例病人，其抑郁症状经过60天的抗抑郁剂合用情感稳定剂后已经缓解，在缓解后进行了一年的追踪。

缓解6个月内停用抗抑郁药物的病人比缓解6个月后停药的病人复发抑郁的风险高得多（P=0.005），有显著性差异（图1），缓解6个月前停用抗抑郁药的43个病人中，70%病人复发了，在6—12个月之间停药的20个病人中53%复发了，而在维持用药至少1年的21个病人中，复发率为24%。

奥兰扎平与氟西汀联用最初经美国食品药品局同意，治疗双相障碍中的抑郁症状的方法是联用奥兰扎平与氟西汀。

在一项抑郁急性发作的双相Ⅰ型病人的研究中，833例病人被随机分配到3个治疗组中的1组：奥兰扎平组（N=370），奥兰扎平一氟西汀联合组（N=86），或安慰剂组（N=377），病人中单独使用奥兰扎平的病人，有效率是39.0%，明显高于安慰剂组（其有效率是30.4%）,在接受奥兰扎平一氟西汀联合治疗的病人中，有效率是56.1%，明显高于单独使用奥兰扎平（P=0.006）和单独使用安慰剂组﹙P＜ 0.001＝。

虽然单独使用奥兰扎平相对安慰剂来说有统计学的意义，但奥兰扎平一氟西汀联合治疗对某些项目上改善较显著（如悲观思想、无能感），在这些项目上单独用奥兰扎平效果并不比安慰剂更明显。

拉莫三嗪拉莫三嗪作为一种抗痉挛的药有很多年了，已经在2003年由FDA批准用于双相Ⅰ型障碍的维持治疗，虽然提示对所有心境障碍都存在时间延搁，但一致赞同拉莫三嗪作为双相障碍的维持治疗主要是因为它对抑郁的时间延搁的作用很强。

在Calabrese的一项双肓研究中，195例病人用拉莫三嗪50mg/d或200mg/d 的固定剂量治疗7周，在最初的结果评估中，根据汉密顿抑郁评定量表，50mg/d剂量的拉莫三嗪与安慰剂组相比，没有明显的差异，但200mg/d剂量组明显比安慰剂组效果好。

然而，根据更敏感的Montgomy Asberg抑郁评定量表，50mg/d 及200mg/d 的两个剂量组均比安慰剂组表现较高的有效性。

不推荐使用剂量高于200mg/d的的拉莫三嗪，因为此剂量会增加严重的药物性皮疹的发生率。

Calabrest的研究导致了对拉莫三嗪的二项长期研究，在第一项研究中，对于过去有躁狂症状或近来出现躁狂的病人，参加者被随机分配到拉莫三嗪组（N=59），碳酸锂组（N=46）或对照组（N=70）治疗18个月。

在对任何情感症状测评时，与安慰剂相比，锂盐组和拉莫三嗪组有显著性的差异，（P分别为0.02和0.03），但两者之间相互无显著性差异。

然而，当抑郁期测评时，锂盐组和安慰剂组的疗效无显著性的差异，但拉莫三嗪有显著性差异（P=0.02）。

在第二项研究中入组病人过去有抑郁症状或近期抑郁发作者，在抑郁发作时，拉莫三嗪的疗效虽然不是很好，但仍比安慰剂组好。

而在第一项研究中，在抑郁发作期，碳酸锂的疗效比起安慰剂没有显著差异。

在两组研究中，拉莫三嗪与安慰剂就抑郁的复发率方面，表现较大不同的一组是最近存在躁狂发作的病人。

虽然一些临床医生认为没必要关心躁狂病人的抑郁复发，事实上，在这个领域，临床工作者有机会进一步研究疾病的变化过程。

心理教育心理教育也常常作为一种可能治疗双相抑郁的方法被使用。

例如在Colom的一项研究中，一组病人（N=60）被给予标准的精神病照料（含药物治疗）和心理教育，而另一组病人（N=60）仅仅给予标准的精神病照料（含药物治疗）。

在随后的2年中，在仅接受标准的精神病照料的病人中，55人（占92%）存在情感症状的复发，然而在同时接受精神病照料及心理教育的病人中，仅40例（67%）出现情感症状的复发。

给予标准的精神病照料及心理教育在躁狂与抑郁复发的时间方面比单独给予标准的精神病照料有明显延长（P＜0.003（图2）。

想要进一步的探讨心理教育在双相抑郁中的应用，可以看Vieta在副刊中的文章。

结论虽然双相障碍病人体验抑郁比躁狂更加常见，在对双相抑郁的最好治疗方法方面，仍然还没有取得一致意见。

传统的抗抑郁剂（单胺氧化酸抑制剂，三环类抗抑郁剂，SSRIS）作为治疗双相抑郁方面的对照研究的资料较少，最好的建议是冒躁狂发作的风险追求适当的疗效，非典型的抗精神病药，包括抗精神病与抗抑郁的联合治疗，在治疗双相抑郁方面前景很好，拉莫三嗪也是如此。