双相抑郁的治疗选择方案

双相抑郁的治疗选择方案

Charles L. Bowden. M.D.

J Clin Psychiatry 2005;66(suppl 1)

双相障碍经常被误诊为抑郁障碍，因为在许多双相障碍病人中抑郁症状发生的频率很高。间歇性抑郁发作而不愿治疗也许与双相障碍较严重的病程有关，但是，我们没有弄清双相障碍和抑郁之间所有的关系。治疗双相障碍的抑郁所用的抗抑郁剂的疗效的资料有很大不同，这方面的前瞻性，随机研究不多。从目前资料来看，由五羟色胺再摄取抑制剂及拉莫三嗪所致的躁狂发作率与安慰剂相似。对双相障碍病人进行抗抑郁治疗需持续多久还未达成一致；但研究结果倾向于，较长期的治疗（6个月或更久）或许有助于预防复发，美国食品药品管理局新近建议用奥兰扎平及氟西汀联用治疗双相抑郁，此法用来治疗双相障碍中抑郁发作，而拉莫三嗪被用来对双相Ⅰ型障碍病人的维持治疗。心理教育也被证明是治疗双相障碍的一种可行方法，一项研究表明同时接受心理教育及药物治疗比仅接受药物治疗病人复发率更低。

抑郁是双相障碍病人最关注的，许多病人体验更多的是抑郁症状而非躁狂或轻躁狂症状，在国家精神卫生研究所合作者的抑郁研究中，双相Ⅰ型和双相Ⅱ型病人实际上比躁狂或轻躁狂或者循环/混合症状的病人更多时间处于抑郁状态。病人在因为一种情感障碍发作而求助于自然性研究的五个研究中心中的一个治疗中心方案后，他们被随访了平均13年。双相Ⅰ型的146位病人在随后的数周只有32%的时间有抑郁症状，而86位双相Ⅱ型障碍病人有50%时间处于抑郁状态。相反，双相Ⅰ型病人仅有9%时间处于躁狂状态或轻躁狂状态。可能是病人未报告躁狂和轻躁狂症状，因为他们仅仅每年通过电话询问了解情况，在这一年里，他们或许不能准确回忆短暂的或轻度的躁狂症状；然而，双相障碍中抑郁表现较为突出，Stanley Foundation一些其他的资料已作了这方面描述。

由于突出的抑郁症状，双相障碍常常被诊断为抑郁障碍（单相抑郁），在首次抑郁发作和复发的病人中都是如此。在一项对主要表现抑郁发作的250例病人的研究中，当研究者采用严格的DSM-Ⅳ标准及规范的临床访谈，72%的个体被诊断为单相抑郁，6%被诊断为双相Ⅰ型，22%被诊断为双相Ⅱ型障碍，当4周后，用范围更广但更可靠的系统性标准评估，包括半结构化的访谈，国际性功能总评量表，轻躁狂检测量表，以及情感气质问卷等诊断为单相抑郁的病人比例下降到45%，诊断为双相Ⅱ型的病人增加到40%，诊断为双相Ⅰ型病人保持不变。双相Ⅱ型被误诊为单相抑郁能导致治疗上的一些问题。因为病人可能没有得到足够的治疗，如仅抗抑郁治疗和未用情感稳定剂。

通常想不到但与抑郁发作有关的一些因素或许与我们还没弄清的机制有关, 并且在疾病复发中起作用。例如，Fagiolini等，发现肥胖的双相障碍病人比非肥胖病人复发的时间更短；然而，躁狂症状的复发的时间在这两组病人之间没有不同。

双相障碍病人抑郁治疗的选择

情感稳定剂

不仅双相障碍病人比躁狂或轻躁狂病人体验到抑郁症状更频繁，而且抑郁的存在看来与双相障碍病人病情加重有关，我和同事做了一项双盲的，安慰剂对照的研究比较了德巴金，锂盐及安慰剂在双相Ⅰ型病人的维持治疗的有效性。病人被随机分配到接受德巴金（N=94）治疗，锂盐治疗（N=91），或安慰剂治疗（N=94）

1年。我们预测躁狂症状的改善将更多归功于双相障碍的整体改善，而不仅仅是抑郁的改善。然而，我们的结果提示了相反的发现。德巴金与锂盐在预防躁狂所致实验者脱落与安慰剂相比效果不明显，但德巴金在预防因抑郁或所有的情感症状所致的早期脱落比安慰剂明显有效。

有报道称双相障碍病人当他们处于抑郁时比在躁狂状态，轻躁狂状态，或混合状态下有更高的自杀风险。有研究已经注意到双相障碍的治疗与自杀企图之间的关系；然而这些研究因在治疗双相障碍时较少出现自杀企图而受限。例如由Goodwin所写的一篇回顾性文章，报告了在住院病人中用卡马西平和德巴金治疗比用碳酸锂治疗想自杀的比率更高。但回顾性研究常常存在的问题是较难控制疾病的类型，严重程度和在选用药物上的非随机设计。研究指出了使用不同药物其结果可能不同，但缺乏前瞻性随机资料，因而这些结果是建议性的而不是结论性的。

(表一)被报道的未治疗和服用不同药物治疗导致躁狂的发生率

治疗 发病率(%)

三环类抗抑郁剂 11,21-25,70

单胺氧化酶抑制剂 30-50

万拉法新 13

拉莫三嗪 5

安慰剂 4

SSRI 3

未治疗 41

抗抑郁剂对情感稳定剂的增效作用

传统的抗抑郁剂在短期治疗双相抑郁方面，与安慰剂对照的随机研究较少。我和同事们进一步分析了前文中用情感稳定剂维持治疗的那些变得抑郁的病人，在第一个研究中变得抑郁的病人在使用情感稳定剂（德巴金或锂盐）或安慰剂外还用了SSRI治疗（舍曲林或帕罗西汀）.372个病人随机地分配分别用德巴金，锂盐或安慰剂进行双肓治疗。用SSRI和安慰剂治疗的20个病人中有9个（占45%）因为抑郁加重而过早脱落，相比之下，用SSRI和德巴金治疗的病人41个中只有4个（10%），而SSRI合并碳酸锂治疗的21个病人中有6例（29%）脱落。因此，SSRI与情感稳定剂联合治疗双相障碍确实比SSRI单独应用更有效。

例如，Nemeroff的一个研究比较了帕罗西汀和丙咪嗪与锂盐的合并用药的情况。病人被随机地分配到三个治疗组中的一组：锂盐合并帕罗西汀组（N=35），丙咪嗪（N=39），或安慰剂组（N=43）。对于那些在入组时血锂水平较高（＞0.8mEq/L,N=52）的病人，在三组中没有发现明显的不同反应。而在入组时锂盐水平低于0.8Eq/L的病人中，用帕罗西汀和锂盐联合治疗的病人（N=19）与锂盐合并安慰剂（N=22）的病人相比，显示出更大的改善（P＜0.04）。在7周的研究中，Nemereff也检查过转躁的病人比率。在用锂盐和安慰剂单独治疗的病人中，1个病人（2.3%）治疗时突发躁狂，在用锂盐合并丙咪嗪的病人中，3例（7.7%）转躁，而用帕罗西汀和锂盐治疗组没有人转为躁狂。

抗抑郁药所致的躁狂发生率在各种研究中很不同（表1），三环类抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂诱发躁狂的发生率最高。其他的药物例如万拉法新在中枢神经