2020年病例演讲比赛(精选干货)

2020-11-30
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病例 李某，女性，50岁，未婚，小学文化，无业，病前性格:外向，急躁。 首次发病具体诱因不详，起病形式及病程：亚急性起病，总病程30 年余。
本次病情复发于2018年08月10日入院。（代）主诉：兴奋与情绪低 交替30年余，再发兴奋1周。
2020-11-30
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现病史：患者约于30年前，具体原因不详，渐出现兴奋话多、乱语、 乱跑、睡眠差，早期20多天左右渐缓解，后在病程中出现话少、情 绪低，曾出现自杀行为，曾经在外院住院，诊断“精神分裂症”， 服用“氯丙嗪”治疗，具体剂量不详，缓解间期如常人，能做事。 后停药病情渐反复，表现兴奋乱语，说个不停，活动多，行为紊乱， 眠差，伴有冲动打人骂人等行为，遂先后8次在我院住院治疗，均诊 断“双相障碍（躁狂相）”，曾予“氯氮平、碳酸锂、丙戊酸钠、 齐拉西酮”等药物治疗，每次均有好转，出院后便减药停药，多次 住院，末次于2017.10.7-2017.12.12在我院住院治疗，诊断“双相情 感障碍，目前为伴有精神病性障碍的躁狂发作”，予以“碳酸锂2片 口服中晚、氯氮平片3片口服中、5片口服晚、普萘洛尔片1片口服早 中晚”及MECT10次治疗，患者病情缓解出院。
2020-11-30
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个人史：胞5行4，母孕期及婴幼儿期成长正常，适龄上学， 小学文化，学习成绩一般，未婚，发病年龄小，基本未工 作。否认烟酒毒品等不良嗜好。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等重大躯体疾史， 否认药物食物过敏史。
家族史：阴性。
体格检查：神清，体型微胖，颈软，两肺呼吸音清，未闻 及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾 肋下未触及，无压痛及反跳痛，神经系统检查未见明显阳 性体征。
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（二）鉴别诊断:
1.继发性心境障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神 活性物质等均可引起继发性心境障碍。与原发性心境障碍鉴别要点： ①前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质使用史，体 格检查有阳性体征，实验室检查有相应的指标改变；②前者可有意 识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂外，无意识障 碍、记忆障碍及智能障碍；③前者的症状与原发疾病病情的消长而 波动，原发疾病好转，或有关药物停用后，情感症状相应好转或消 失；④前者既往无心境障碍发作史，后者有类似的反复发作史。结 合该患者检查和病史及体检，无器质性疾病及药物滥用等，故非继 发性心境障碍
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因患者一个人独居，出院后即减药停药，最近1周间断服用“碳酸 锂0.25晚、氯氮平50mg晚”，病情复发，表现兴奋，话多，乱语， 说个不停，行为紊乱，把家里的食物从窗户抛下，夜眠差，家属感 难以管理，遂再次送其至我院住院治疗。门诊拟“双相情感障碍” 收治入院。患者既往体健，无重大躯体疾病病史，无颅内感染、脑 血管疾病、脑外伤等脑部疾病病史，病前无感染发热昏迷抽搐史， 本次病程中无冲动伤人毁物及消极言行，有伤害别人倾向，大便便 秘，小便尚可，生活尚能自理。
病例演讲比赛
Dr.Feng
2020-11-30
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心境[情感]障碍是以情感高涨或低落为主要、基本的或原发 症状，常伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉妄想等精神 病性症状，多数有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部 分患者可有残留症状或转为慢性。
双相情感障碍为心境障碍主要疾病亚型：即有躁狂或轻躁狂 发作，又有抑郁发作。与其他心境障碍相比，两性发病率更 为接近。一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替 出现，但也可以混合方式存在，具有高患病率、高自杀率、 高复发率、高共病率的特点。 （Bipolar disorder）的治疗应坚持全程、综合、患者及家属 共同参与的原则。规范化治疗有利于提高疗效，减少复发， 改善患者的社会功能，为真正回归社会提供有利条件。双相 障碍的全程治疗包括急性期、巩固期和维持期治疗。
诊断及鉴别诊断:
根据现行 ICD-10 诊断标准，诊断；双相情感障碍，目前为不伴有 精神病性症状的躁狂发作。
（一）诊断依据： 病程标准：反复发作性病程 30 年，再发1周，缓解期生活能力正常。 症状学标准：患者主要以情感高涨或低落为主要的临床相，病程中 有躁狂或抑郁发作,一般多以情感高涨、易激惹，兴奋话多、活动多， 行为鲁莽不计后果等躁狂表现住院为主，本次复发后出现话多，思 维奔逸，情感高涨，情绪不稳定，行为活动多，注意力不集中、睡 眠需求减少等躁狂表现。严重影响其正常生活，暂无幻觉妄想，符 合目前诊断。严重程度标准：日常生活、交往能力受损明显。排除 标准：无重大躯体疾病、脑器质性疾病及精神活性物质滥用、中毒 等证据。
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辅助检查： 血常规、生化无明显异常。肝炎八项无明显异常。甲功五 项阴性。 HIV+TP阴性。 脑电检查报告：正常范围脑电地形图。肝胆 胰脾彩超检查报告：脂肪肝，建议定期复查。心电图检查报告：正常 范围心电图。普放检查报告：两肺纹理增强。CT检查报告：头颅CT平 扫未见明显异常密度灶。
2020-11-Fra Baidu bibliotek0
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重要精神症状的描述或问答简录： 问：叫什么名字啊？答：许医生，darling，你好啊，哈哈哈（见面 主动打招呼，要拥抱） 问：现在在哪？答：现在是在精神病医院，我老熟人了。 问：现在是什么时间？答：中午（正确）。
问：家里人怎么把你送到这里来了啊？答：我没有事，在家好好的 啊。就是心情好啊。你们好啊（跟病友或者护士招手，打招呼）。 问：你觉得你安全吗？答：安全啊，怎么不安全，我挺好啊。
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精神检查： 意识清晰，仪表不整洁，年貌相称，接触主动合作，对
答切题，主动言语多，见医生护士或者病友主动打招呼（哎呀，老 熟人啊，我又来了，你好你好），思维奔逸，意念飘忽，语速快， 思维有跳跃性，有时乱语，未引出幻觉妄想，情感高涨，自我感觉 愉悦，情绪不稳定，轻度易激惹，意志活动增强，行为活动多，好 管闲事，注意力欠集中，记忆智能检查与患者年龄及文化相称，定 向力全，无自知力。
问：你觉得平时一个人在家的时候能够听到别人在跟你讲话吗？答： 没有没有。哈哈哈哈。 问：你觉得你脑子反应速度如何？答：我脑子反应很快，我很聪明。 问：心情如何？答：你说呢？我心情很愉悦…. 问：做首诗给我看看？答：锄禾，锄禾日当午，汗滴禾下土，谁知 盘中餐，粒粒皆辛苦。
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