医嘱处置制度课件
《医嘱执行制度》课件
医嘱的确认与核对
护士在接收医嘱时应当认真核对 医生的签名、医嘱内容、剂量、 用法、给药途径等信息，确保医
嘱的准确性和完整性。
对于有疑问或不明确的地方，护 士应当及时与医生沟通确认，避 免因误解或遗漏导致医疗事故的
发生。
护士应当在每次给药前认真核对 医嘱，确保患者身份和药物使用
的准确性。
医嘱的执行时间与频次
执行，以达到预期的治疗和护理效果。
03
医嘱执行的具体规定
开具医嘱的要求
医嘱应当由医生开具，禁止护士或其他医务人员自行更改或代替医生开具医嘱。
开具医嘱时应当使用规范、准确、完整的医学术语，避免使用缩写或代号，以免造 成误解。
开具医嘱时应当考虑到患者的病情、年龄、性别、体重等因素，以确保医嘱的合理 性和安全性。
案例三：医嘱执行过程中的记录管理问题
总结词
不完善的记录管理制度可能导致医嘱执行过程无法追溯，影响医疗质量的监管。
详细描述
某医院在执行医嘱过程中，未对执行过程进行详细记录，导致出现问题时无法追溯原因。同时，医院 也未建立有效的医嘱执行监管机制，无法及时发现和纠正执行过程中的问题。为了提高医疗质量，医 院应加强医嘱执行过程中的记录管理和监管工作。
详细描述
医嘱是医生对患者病情和治疗方案的书面指示，包括长期医嘱和临时医嘱两种。长期医 嘱是指医生根据患者病情和治疗需要，下达的长期有效的指示或命令，如药物治疗、护 理措施等；临时医嘱是指医生根据患者临时需要，下达的短期有效的指示或命令，如临
时用药、检查等。
医嘱执行的流程
总结词
医嘱执行需要经过确认、转抄、执行、核对等步骤， 确保医嘱准确无误地被执行。
常见问题及原因分析
问题4
药品管理不规范
医嘱核对及处置流程
医嘱核对及处置流程
医嘱核对及处置流程
为了确保医疗质量，医嘱核对制度和处置流程至关重要。
一、医嘱核对制度
在处理医嘱前，护士必须认真核对医嘱的内容，并将医嘱准确地输入电脑系统。
同时，必须核对医嘱单和电脑上的医嘱，然后发送医嘱至药房。
在整理医嘱和执行医嘱时，若发现剂量、用法等错误或有疑问，应及时提出，并避免盲目提出。
治疗护士接到治疗单后，应仔细核对医嘱单和治疗单内容，若有疑问，须先问清后方可执行。
在抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，医生确认无误后再执行，执行时双人核对，保留所有用过的安瓿，以备再次核对。
每天应进行一次医嘱核对，护士长每周至少参加两次核对。
变更医嘱时，班长必须核对。
为了确保核对的准确性，病区应建立医嘱核对本，并要求核对者签全名。
二、处置流程
医嘱执行的严格查对制度是确保医疗质量的关键。
在核对并打印医嘱内容后，责任护士必须进行处置。
根据医嘱的内容，进行相应的处置，如口服给药、静脉给药等。
在处置时，必须认真仔细核对医嘱的各个方面，包括药品、剂量、浓度、时间和给药方法。
护士转抄医嘱和录入医嘱时，必须认真核对，确保准确无误，并在转抄时签名清晰。
医嘱管理制度
医嘱管理制度1.医嘱查对(1)处理医嘱应做到双人查对，护士不得擅自更改或取消医嘱。
(2)取消医嘱必须由医生执行和签名。
(3)护士根据医嘱单执行各项医嘱，并签名。
(4)处理电话医嘱时，接听护士先记录医嘱内容并复读，确认无误后方可执行；抢救时执行口头医嘱，执行者须大声复诵一遍，经下达医嘱的医生确认无误后方可执行。
用过的安薇，必须经另一人核对后方可弃去。
(5)护士每班查对医嘱(包括医嘱种类、医嘱内容、起始时间、给药方式、给药频率等。
2.医嘱执行(1)及时查询接收电脑医嘱信息，护士对医师开具的医嘱执行前要先核对医嘱种类、医嘱内容、起始时间、停止时间、给药方式、给药频率、药物浓度等，有疑问时及时澄清，确认无误后方可执行。
(2)医嘱处理遵循先临时医嘱，后长期医嘱的原则。
每班确认所有医嘱在本班内处理完毕。
(3)护士执行临时医嘱后需记录执行时间并签名。
对辅助检查检验等或应由医生执行完成的医嘱内容，护士不需要在临时医嘱单上记录执行时间并签名，出院/转科/死亡应记录时间并签名。
(4)长期医嘱根据医嘱频率按时执行。
长期备用医嘱(Prn)执行后，在电脑内录入临时医嘱，护士注明执行时间并签名。
(5)口头医嘱：①口头医嘱仅在病情紧急需即刻处理和/或抢救时才允许。
②护士接收口头医嘱即刻复诵医嘱内容，医生确认后方可执行；在执行口头医嘱给药时，需与下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
用过的安甄，必须经另一人核对后方可弃去，事后补记医嘱内容。
③在接获电话医嘱时，接听护士需对记录嘱内容进行复述，确认无误后，两名护士一起执行。
④建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，事后进行确认并记入护理记录单。
⑤抢救结束后，医师应即刻(6小时内)据实补录医嘱，护士录入实际执行时间并签名。
(6)自动停止的医嘱包括手术/录执行时间并签名。
(8)护士执行输血医嘱时需在输血通知单、医嘱单、血交叉单上双签名，无其他护士时可由在岗医生协助核对并双签名。
医嘱制度(医院管理制度)
医嘱制度(医院管理制度)医嘱制度(医院管理制度)引言概述：医嘱制度是医院管理制度中的重要组成部分，它规范了医生对患者的诊疗过程中所下达的医疗指示，保障了患者的安全和健康。
医嘱制度的完善与否直接关系到医疗质量和医疗安全，因此各医院都应该高度重视医嘱制度的建立和执行。
一、医嘱的书写1.1 医嘱应当准确清晰：医生在书写医嘱时，应当准确明了地表达诊疗意图，避免模糊不清或含糊不清的表述，以免引起误解或错误执行。
1.2 医嘱应当规范标准：医嘱的书写应当符合医院规定的书写格式和标准，包括用词规范、格式统一等，以便于医护人员的理解和执行。
1.3 医嘱应当及时签署：医生在下达医嘱后应当及时签署，确保患者能够及时获得所需的治疗和护理。
二、医嘱的执行2.1 医嘱执行应当及时：医护人员在接收到医嘱后应当立即执行，确保患者能够及时获得治疗和护理。
2.2 医嘱执行应当准确：医护人员在执行医嘱时应当准确无误，避免因误操作或错误执行导致患者的不良后果。
2.3 医嘱执行应当记录完整：医护人员在执行医嘱后应当及时记录执行情况，包括执行时间、执行人员等信息，以便于医生对患者的治疗情况进行跟踪和评估。
三、医嘱的审核3.1 医嘱审核应当严格：医院应当建立健全的医嘱审核机制，确保医嘱的合理性和安全性，避免不当医嘱对患者造成伤害。
3.2 医嘱审核应当及时：医嘱审核应当在医嘱下达前进行，确保医嘱的及时性和有效性，避免延误患者的治疗和护理。
3.3 医嘱审核应当记录：医院应当对医嘱审核情况进行记录，包括审核结果和审核意见，以便于医院内部的质量管理和监督。
四、医嘱的修改4.1 医嘱修改应当合理：医生在修改医嘱时应当考虑患者的病情变化和治疗效果，确保修改医嘱的合理性和必要性。
4.2 医嘱修改应当及时：医生在发现医嘱需要修改时应当及时进行，避免因延误修改导致患者的治疗效果不佳。
4.3 医嘱修改应当记录：医生在修改医嘱后应当及时记录修改情况，包括修改原因和修改内容，以便于医院内部的审查和监督。
医嘱处理制度
落实《护士条例》
• 《护士条例》护士义务中关于违法违规医嘱 的规定成为护理管理的热点。护士如执行了 违法违规医嘱有无责任？如有，将如何定性？ 两方观点： • A：护士执行违法违规医嘱，明显违背《护 士条例》关于护士义务十七条之规定，应承 担一切相应后果。 • B：如非明确错误医嘱，或者护士已经提出 疑问而由于医师拒绝等原因而导致继续执行 而产生后果，护士无责任。
规范的临时医嘱单设计及内容
• 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、 住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、执行护士签名等。 • 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处 置、临时治疗、病危病重、出院、转床、 长期备用医嘱（PRN）的执行记录。
红色
医嘱单在病历中的排列位置
护士怎样正确执行口头医嘱
• 3、护士是医嘱的直接执行者，应 清楚地复述2遍以上医嘱并确保得 到医师的确认，现场有第二个人确 定听到了同样的口头医嘱后，应直 接记录下来作为口头医嘱的凭证， 以备核查。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 4、应在抢救结束后，尽快完成已 执行的口头医嘱的补记工作，在2h 内据实补记. • 医生离开抢救现场之前，应及时补 记口头医嘱于医嘱单上并签名，执 行护士确认签字后医生方可离开。 • 5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药 物不能执行口头医嘱。
《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定
7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线， 表示以前医嘱全部停止。患者转科、出院或 死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、 死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 8.一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救 危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述 医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢 救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得 超过6小时）。
医嘱执行制度ppt课件
推行电子化医嘱系统
减少手工录入错误，提高医嘱 录入的准确性。
பைடு நூலகம்
强化沟通与协作
建立医生、护士、药师等之间 的有效沟通机制，确保医嘱执 行的准确性和及时性。
建立监督与考核机制
加强对医嘱执行情况的监督与 考核，确保制度落实到位。
谢谢
THANKS
临时医嘱的种类和执行要求
执行要求
及时执行：在医嘱规定的时间内 及时执行，确保患者得到及时、 准确的治疗。
临时医嘱：指医生提出，护士执 行，但只在某个特定时间执行的 医嘱。
确认医嘱：确认医嘱内容、执行 时间、频次、方式等。
记录执行情况：每次执行后，及 时记录执行时间、频次、方式等 ，确保医嘱得到正确执行。
医嘱执行制度
目录
CONTENTS
• 医嘱执行制度概述 • 医嘱的种类和执行要求 • 医嘱执行的操作规范 • 医嘱执行制度的考核和监督 • 医嘱执行制度的风险防范和应对措施 • 医嘱执行制度的发展趋势和展望 • 总结与反思：医嘱执行制度的实践与思考
01 医嘱执行制度概述
CHAPTER
医嘱执行制度的概念和重要性
备用医嘱的种类和执行要求
01
02
备用医嘱：指医生提出 ，护士备用，在紧急情 况下执行的医嘱。
执行要求
03
04
05
确认医嘱：确认医嘱内 容、执行时间、频次、 方式等。
及时备用：在医嘱规定 的时间内及时备用，确 保患者在紧急情况下得 到及时、准确的治疗。
确认备用医嘱的紧急情 况：在紧急情况下，确 认备用医嘱的紧急情况 并立即执行。
02 医嘱的种类和执行要求
CHAPTER
长期医嘱的种类和执行要求
医嘱执行制度ppt课件
医嘱执行制度及流程
• 10.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进 行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情 况下，医师不在现场，护士可以针对病情 临时给予必要处理，但应当做好记录并及 时向经治医师报告。
.
二、执行医嘱流程 ： • 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读
及查对。 • 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 • 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护
打印并核对次日长期医嘱执行卡
.
核对医嘱流程
核对医嘱
每班核对医嘱
下一班核对上一班医 嘱
白班核对夜班医嘱
有疑问医嘱按有疑 义医嘱处理流程执 行
核对医嘱是否打印、医嘱单上护士是 否签名，医嘱是否规范等
每周大对医嘱
核对内容： ①电子医嘱
②打印的医嘱单 ③护士签字落实情 况
核对者签名 .
口头医嘱执行流程
抢救危重患者或紧急情况下，医师下达口头医嘱
医师下达药物医嘱 主班护士复核医嘱 责任护士打印临时医嘱的治疗护理项目执行单、输液贴或执行 卡交与同组护士并核对 主班护士提交医嘱，发“取药申请”至药房 支持系统领取药物
流药 程物
医 嘱 执 行
责任护士摆临时医嘱用 药
责任护士核对，经病人或家属确认在治疗护 理项目单上签字后给予执行，责任护士执行 后在治疗护理项目单和临时医嘱单上签字
医嘱执行制度及流程
• 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对 医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严 格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱 中有疑问或不明确之处，应及时向医师提 出，明确后方可执行。必要时护士有权向 上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因 故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并 处理。
护士复诵医嘱、与医师确认无误后执 行，并及时记录
医嘱制度
医嘱制度一、医嘱必须由经医务科核准、获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。
二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。
1、长期医嘱是有效期大于24小时，医师开出停用医嘱后才失效。
包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等，取消长期备用医嘱（PRN）。
2、临时医嘱是只执行一次的医嘱，24小时以内有效。
药物临时医嘱分类：分为once、ST、补药、S（术前、术中）医嘱。
Once医嘱指非紧急用药，24h内执行的医嘱；ST医嘱指的是患者需要紧急用药，在30min内执行的医嘱。
3、口头医嘱及电话医嘱。
口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱。
任何情况下不准执行电话医嘱。
三、医嘱下达时限：1、新入院患者、转入患者：医嘱应在患者达到病房后2小时内下达。
急危重症患者：在30min内下达。
2、住院患者：每天例行查房的医嘱11:00am以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。
3、手术医嘱：择期手术术前1天11:00am前下达手术医嘱；急诊手术医嘱随时下达。
术后患者：应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。
4、出院患者：患者出院当日开具出院医嘱及出院带药（自动出院除外），出院前停止所有长期药物医嘱。
四、记录位置：1、长期医嘱及临时医嘱：均要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单，其中医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
2、口头医嘱：应临时记入口头医嘱单，然后补入病历相应的记录单中。
3、门诊医嘱：门诊患者的医嘱要记录在门诊病历中。
五、书写要求：1、医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。
2、医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。
一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
3、医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的临床适应症或理由。
医嘱护嘱执行制度优秀课件
医嘱执行制度
1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师 资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。 医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。
2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严 格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑 问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方 可执行。
5
护 嘱执行制度
1、护嘱是高级责任护士、组长或护士 长为帮助责任护士达到预期护理目标，根据 患者病情、护理需要而下达的护理措施。护 嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时 下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者 的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患 者身心健康所需要采取的护理行为。
6
护 嘱执2、行护制嘱必度须由高级责任护士以上人员下达或
制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行 单上，护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要， 随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病 情和需要。
7
护嘱执行制度
3、护嘱由高级责任护士、初级责任护士 或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严 格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有 疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出， 明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责 任护士在“护嘱执行单”上签全名。
8
护嘱执行制度
4、上一级护士，通过查房、会诊、交接班 等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护 理效果，及时更改或调整护嘱。
9
护嘱执行制度
5、 护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护 理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与 医生沟通，调整医嘱或护嘱。
10
4
医嘱执行制度
6、病区每天所有患者的医嘱必须统一总 核对一次。方法是：电脑打印出全病区所有患 者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一 位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医 嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期 医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执 行。
医嘱执行及处理制度
医嘱执行及处理制度处理和执行医嘱是护理人员对患者实施治疗措施的重要依据，具有法律效应。
护理人员在执行医嘱时，应仔细核查无误后，及时准确地执行。
医嘱（doctor'sadvice）是医生在医疗活动中下达的医学指令，是临床医疗护理工作的重要组成部分，需由医护人员合作完成。
医嘱执行缺陷是构成差错及医疗事故的危险因素，因此，为了规范护理人员的职业行为，准确地执行医嘱，特制定以下医嘱执行制度。
（一）内容及要求1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医生开具的方可执行。
医嘱分为纸质版和电子版。
为避免错误，护士不得代开医嘱。
2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其他人员不得执行医嘱。
3.医生下达医嘱后及时通知护士，护士应查对医嘱内容的正确性及生效时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。
对临时医嘱必须在规定的时间内执行。
如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医生提出，明确后方可执行。
必要时护士有权向上级医生及护士长报告，不得盲目执行。
因故不能执行医嘱时，应及时报告医生并处理。
4. 医嘱的执行均通过医院信息系统（HIS）进行处理，取得护士执业证书的护理人员经护士长综合能力评估合格后报医院信息科级护理部开通 HIS 权限，每名护士原则上只享有一个护理单元的 HIS 权限。
5.护士执行医嘱应遵循"先临时后长期，先急后缓"的原则，采用个人账号登陆HIS系统后进行，执行后确认签字。
执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
6.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。
7一般情况下，护士不执行医生的口头医嘱。
因抢救急危患者需要执行口头医属时，执行护士必须复述一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿/药瓶，以便再次确认及补记医嘱。
抢救结束后，医生应及时据实补录医嘱，护土据实补签字。
8.凡需下一班执行的医嘱，应向有关人员交代清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。
《医嘱查对制度》课件
医嘱查对制度的效果评估
介绍如何评估医嘱查对制度的效果，包括通过数据分析和患者反馈来反映制 度的实际效果。
医嘱查对制度的案例分析
通过实际案例，展示医嘱查对制度在临床实践中的应用和效果，以及其对医 疗事故的预防作用。
《医嘱查对制度》PPT课 件
本课件将介绍《医嘱查对制度》的定义、目的、重要性、步骤和流程、实施 方法、效果评估以及案例分析。让我们一起深入了解这一重要的制度。
制度的定义和概述
详细介绍医嘱查对制度的定义，其在医疗环境中的作用，以及对患者安全和 医疗质量的重要性。
医嘱查对制度的目的
探讨医嘱查对制度的目标和意义，包括减少药物错误、提高治疗效果、增强医患沟通等方面的重要作用。
医Байду номын сангаас查对
4
患者提供相应治疗或用药。
医护人员核对医嘱的执行情况，确保执 行准确无误。
医嘱查对制度的实施方法
电子医疗系统
利用先进的电子医疗系统自动辅助医嘱查对流程，提高准确性和效率。
培训和教育
为医务人员提供培训和教育，提高医嘱查对意识和技能。
标准化流程
制定标准化的医嘱查对流程，确保每一步都按照规定执行。
医嘱查对制度的重要性
讲解医嘱查对制度对医疗机构和医务人员的重要影响，包括降低医疗事故风险、提高医生责任感和职业尊严。
医嘱查对制度的步骤和流程
1
医嘱拟定
医生根据患者情况制定临床医嘱，并将
医嘱审核
2
其输入到电子医疗系统中。
医务人员对医嘱进行审核，核对医嘱的
合理性和准确性。
3
医嘱执行
护士或其他医护人员按照医嘱的要求给
护理查对制度和执行医嘱制度ppt课件
❖ 2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的 采血日期，血液有无外渗，血液外观质量， 确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方 可使用。检查所用的输血器及针头是否在有 效期内。
14
❖ 3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病 历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询 问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认 受血者后方可输血。
24
❖ 8．医嘱应班班核对，每天核对，每周五下 午总核对一次（护士长参加，核对医嘱单、 治疗单、给药单、护理单等，采取前呼后应 式方法以集中精神，并签名）
25
26
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感
谢
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执行医嘱制度
❖ 1．医师开出医嘱后，应在医嘱提示本上登记 后，交给主班护士。药物医嘱必须注明开写 的日期、时间、用法和剂量（必须注明单 位）。如因医师未在医嘱提示本上登记或登 记错误而不能按时执行医嘱的，由医师负责， 护士因查对不严而不能按时执行医嘱，或错 误执行医嘱，由护士负责。
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❖ 2．要按时准确地执行医嘱，不管是长期医 嘱，还是临时医嘱，护士每次执行后，都应 该在医嘱执行单上记录执行日期、时间、并 签全名。
4
二、发药、注射、输液查对制度
❖ （1）发药、注射、处置必须严格执行“三查 八对一注意”。
❖ 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查； 服药、注射、处置后查。
❖ 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间和用法、有效期。
❖ 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副 作用，做好记录。
5
❖ （2）备药时要检查药品是否在有效期内、标 签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、 注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输 液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状 物等。任意一项不符合要求不得使用。
医护人员护理查对与医嘱执行制度PPT
4◇与服务中心联系及时取走样本。
发血取血查对
1◇血型鉴定和交叉配血实验，输血科人员要 “双查双签”，一人工作时要重做一次。
2◇发血时，输血科人员要与取血者共同核对科 别、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血实验 结果、血袋号、采血日期、血液质量。发血后， 血液标本保留24小时，以备必要时查对。
〈1〉护理查对制度的重要性
查对制度是保证病人安全，防止差错 事故的一项重要措施。因此，护士在 工作中必须具备严肃认真的态度，思 想集中，业务熟练，严格执行三查八 对制度，以保证病人的安全和护理工 作的正常进行。
〈2〉查对制度的分类
1◇医嘱查对制度 2◇服药、注射、处置查对制度 3◇输血查对制度 4◇手术病人查对制度 5◇供应室查对制度 6◇饮食查对制度
6◇名。
2◇服药、注射、处置查对制度
（1）执行服药、注射、处置等治疗前必须严格 执行“三查九对”。三查：操作前、操作中、操 作后查；九对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法、有效期、及过敏史。
（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂 有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，
4◇填写好输血护理安全记录单及输血登记本。
4◇手术病人查对制度
1◇接病人时一定要查对科别、床号、姓名、性别、 住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其 标志、术前用药、术中用药、病历、资料、及术 前准备完成情况。
2◇手术前遵照《手术安全核查制度》规定进行医 师、麻醉师、手术室护士三方核查。
3◇查对无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全。 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容 与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植 入物标签贴于《手术清点记录单》上。
医嘱制度
医嘱制度一、医嘱必须由经医务科核准、获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。
二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。
1、长期医嘱是有效期大于24小时，医师开出停用医嘱后才失效。
包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等，取消长期备用医嘱（PRN）。
2、临时医嘱是只执行一次的医嘱，24小时以内有效。
药物临时医嘱分类：分为once、ST、补药、S（术前、术中）医嘱。
Once医嘱指非紧急用药，24h内执行的医嘱；ST医嘱指的是患者需要紧急用药，在30min内执行的医嘱。
3、口头医嘱及电话医嘱。
口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱。
任何情况下不准执行电话医嘱。
三、医嘱下达时限：1、新入院患者、转入患者：医嘱应在患者达到病房后2小时内下达。
急危重症患者：在30min内下达。
2、住院患者：每天例行查房的医嘱11:00am以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。
3、手术医嘱：择期手术术前1天11:00am前下达手术医嘱；急诊手术医嘱随时下达。
术后患者：应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。
4、出院患者：患者出院当日开具出院医嘱及出院带药（自动出院除外），出院前停止所有长期药物医嘱。
四、记录位置：1、长期医嘱及临时医嘱：均要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单，其中医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
2、口头医嘱：应临时记入口头医嘱单，然后补入病历相应的记录单中。
3、门诊医嘱：门诊患者的医嘱要记录在门诊病历中。
五、书写要求：1、医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。
2、医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。
一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
3、医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的临床适应症或理由。
医嘱处置制度
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士怎样正确执行口头医嘱
• 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时， 医生准确下达，护士复述一便，医护双方 确认无误，双重检验，护士执行。
• 护士执行后将相关物品留存。（药品、安 瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。
• 护士将执行口头医嘱及时统计于抢救统计 本中。
• 抢救结束后，医师依据抢救统计本据实补 记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。
• 医生离开抢救现场之前，应及时补 记口头医嘱于医嘱单上并署名，执 行护士确认签字后医生方可离开。
• 5、特殊药品，如剧毒、麻醉等药 品不能执行口头医嘱。
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护士怎样正确执行口头医嘱
• 6、执行口头医嘱用药医嘱时不要把 液体瓶、安瓿遗弃，以作为查对时使 用。
• 7、建立双方查对制度，确保口头医 嘱正确实施，确保患者安全，同时确 保医疗统计和护理统计一致性。
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关于执行医嘱
• 1.临床科室天天对全部患者医嘱必须总 查对一次
• 2.临床科室医嘱执行单实施一人一日一 单制。医嘱执行单在科室专题保留。
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规范执行医嘱与保障患者安全
临床工作中经常可碰到一些特殊情况， 如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱； 正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱， 而患者又急需处理；患者突然出现病情改 变，医生不能马上抵达现场给患者紧急处 理。在这些特殊情况下，医生能够使用口 头医嘱。建立与完善医护人员之间有效沟 通，做到正确执行医嘱，确保患者医疗安 全，对此要有严格管理办法。
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护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 不足要有正确认识，突出抢救时急需， 而不是整个抢救过程和全部抢救都需要， 应尽可能缩小口头医嘱使用范围和频率。
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2/17/2021
长期医嘱的概念
• 长期医嘱是指执行两次以上 的定期医嘱,有效时间在24 小时以上，当医生注明停止 时间后失效 。
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2/17/2021
规范的长期医嘱单设计及内容
• 长期医嘱包括患者姓名、科别、 床号、住院（病历）号、页码、 起始日期和时间、医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、执行 时间、执行护士签名
------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单
排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)
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2/17/2021
• 资质：取得护士执业资格 的注册护士方可处理和执
行医嘱！
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2/17/2021
关于执行医嘱
• 1.临床科室护士负责打印医嘱执行单， 并与管床的责任护士核对执行，责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执 行时间和姓名。
• 医生离开抢救现场之前，应及时补 记口头医嘱于医嘱单上并签名，执 行护士确认签字后医生方可离开。
• 5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药 物不能执行口头医嘱。
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2/17/2021
护士怎样正确执行口头医嘱
• 6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要 把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时 使用。
• 7、建立双方查对制度，确保口头医 嘱的正确实施，保证患者安全，同时 确保医疗记录和护理记录的一致性。
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2/17/2021
长期医嘱内容的下达顺序
• 疾病护理常规、护理级别、饮食、 病重或病危（非病重病危不写）、 体位要求、特殊处理（监测血压、 脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、 雾化等） 、常用口服药、注射 用药、静脉用药。
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2/17/2021
临时医嘱的概念
• 临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在 24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性 的一次性检查、处置、临时用药。
• 2.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守 查对制度，以防差错和事故发生。执行 医嘱时严格执行床边双人查对制度
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2/17/2021
关于执行医嘱
• 1.临床科室每天对所有患者医嘱必须总 核对一次
• 2.临床科室医嘱执行单实施一人一日一 单制。医嘱执行单在科室专项保存。
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2/17/2021
• 发生纠纷的病历中任何一个地方（包 括医嘱）被发现作假，整份病历就会 失去法律效力，医疗机构就会被直接
推定有错—负全责！
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2/17/2021
医嘱的分类
• 医嘱根据其有效时间和下达途径 分为长期医嘱、临时医嘱、书面 医嘱、口头医嘱等
• 口头医嘱、书面医嘱 • 长期医嘱、临时医嘱 • 长期备用医嘱、临时备用医嘱
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2/17/2021
护士怎样正确执行口头医嘱
• 3、护士是医嘱的直接执行者，应 清楚地复述2遍以上医嘱并确保得 到医师的确认，现场有第二个人确 定听到了同样的口头医嘱后，应直 接记录下来作为口头医嘱的凭证， 以备核查。
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2/17/2021
护士怎样正确执行口头医嘱
• 4、应在抢救结束后，尽快完成已 执行的口头医嘱的补记工作，在2h 内据实补记.
• 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处 置、临时治疗、病危病重、出院、转床、 长期备用医嘱（PRN）的执行记录。
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红色
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医嘱单在病历中的排列位置
• 运行病历中医嘱单的排列顺序：
体温单→长期医嘱单→临时医嘱单
排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)
• 出院病历中医嘱单的排列顺序：
规范执行医嘱与保障患者安全
临床工作中经常可遇到一些特殊情况， 如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱； 正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱， 而患者又急需处理；患者突然出现病情变 化，医生不能立即到达现场给患者紧急处 理。在这些特殊情况下，医生可以使用口 头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效 沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医 疗安全，对此要有严格的管理措施。
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2/17/2021
落实《护士条例》
• 《护士条例》护士义务中关于违法违规医嘱 的规定成为护理管理的热点。护士如执行了 违法违规医嘱有无责任？如有，将如何定性？ 两方观点：
记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。
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2/17/2021
护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。
• 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
关于医嘱
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的 医学指令。
• 是根据患者病情制订的诊疗计划， 是护士执行各项治疗的依据。
• 医嘱由医生护士共同完成。
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2/17/2021
医嘱的法律效力
• 医嘱也是《医疗事故处理条例》所规 定的法庭证据。
• 《侵权责任法》的实施，已没有主观 病历和客观病历之分，患方可以复印 所有的病历资料！
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2/17/2021
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关 3、签名签时不严谨，缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 5、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。
• 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手 术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;
• 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品 0.5mg 肌注，st。
• 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。
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2/17/2021
规范的临时医嘱单设计及内容
• 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、 住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、执行护士签名等。
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2/17/2021
护士怎样正确执行口头医嘱
• 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时， 医生准确的下达，护士复述一便，医护双
方确认无误，双重检查，护士执行。
• 护士执行后将相关物品留存。（药物、安 瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。
• 护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记 录本中。
• 抢救结束后，医师根据抢救记录本据实补