严重精神障碍管理治疗工作督导表格

(新)严重精神障碍管理治疗工作用表

.附件严重精神阻碍管理治疗工作用表表1-1 行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。

我们保证对您供给的信息保密，感谢您的帮助。

此刻请问您，有没有人发生过以下状况：姓名: 性别：年纪：家庭地址：1.以前住精神病院，当前在家。

有没有2.因精神异样而被关锁在家。

有没有3 .常常胡说八道，或许说一些他人听不懂、或许不切合实质的话有没有（比方说自己能够和仙人或许看不见的人说话、自己本领特别大，等等）。

4.常常无故喧华、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.常常喃喃自语自笑，或许表情呆板，或许独特。

有没有6.在公共场合行为举止独特，衣衫不整，甚至一丝不挂。

有没有7.怀疑特别大，思疑四周的人都在谈论他或许害他（比方给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不断）、活动多，各处乱跑，乱管闲事等。

有没有9.对人过分冷漠，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至成天躺在床上。

有没有10.自杀，或许自残。

有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不睦任何人接触。

有没有说明：本问题清单用于精神疾病线索检查，由基层医疗卫活力构的医生或经过培训的检查员（如护士）在对知情人检查发问时填写。

检查发问时逐条向知情人解说清楚，使知情人真实认识问题的含义。

每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人切合任何一条中任何一点症状时，应该进一步认识该人的姓名、性别、地址等状况，填写《重性精神疾病线索检查登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日精选(新)严重精神障碍管理治疗工作用表3 / 163.表1-2 严重精神阻碍线索检查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）监护与监切合“线索调精神科执精神科执编姓名性别年纪工作单位及职业家庭详尽地址和电话人护人盘问题清单”诊断业医师签诊断复核业医师签号(1)(2)(3)(4)(5)姓名关系第几条(9)名及日期(11)名及日期(6)(7)(8)(10)(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写 (1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。

重性精神疾病管理治疗工作督导表格

20
提供开展重性精神疾病管理治疗工作的区县名单及工作方案等，并进行现场或电话核实。
（1）不能提供相关材料，扣20分；
（2）网络覆盖率70%—90%扣2－5分，低于70%扣6－10分。
患者检出率=所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100%
20
要求提供登记在册的重性精神疾病患者统计名单，辖区内常住人口总数。
注：如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则用药方案不合理。
实际查例
其中：方案不合理例
主要问题：
检查上述10例门诊补助服药治疗患者的“实验室检查记录表”（记录表见附表3）
（5分/例，共50分）
注：如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。
（1）建立健康档案（每例5分）
①内容是否符合要求0-2分
②访视实际情况与档案记录内容是否相符0-2分
③档案中，拒访患者有相关人员签字或记录说明1分，无0分
（2）患者信息已录入系统5分，未录入0分
1.3随访评估（30分）
30
危险性评估。
随机抽取5例患者，查看危险性评估结果。
每例6分，共5例（记录表见附表2）
原因：
抽查系统中业务管理员、本级用户（含数据质控员）、直报用户各5名，核查用户名命名和角色分配的规范性。（记录表见附件8）（共50分：每名4分，命名及角色分配各2分，扣完为止。）
业务管理员：实际查_________ _名
命名不规范______ _名
角色分配不规范名
本级用户：实际查_________ _名Biblioteka （1）不能提供相关材料，扣20分；
（2）按照2012、2013、2014、2015年患者检出率分别达2.5‰、3‰、3.5‰、4‰的要求，每少0.5‰，东、中、西部省份分别扣4、3、2分。

全市重性精神病人治疗与管理工作督导检查表

每区县至少检查3处乡镇、街道、社区卫生院，抽查2所村卫生室、社区卫生服务中心。
乡镇、街道、社区卫生院专职精防人员人，兼职人员人：村、社区卫生室专职精防人员人，兼职人员人。
乡村精防医生培训与指导
乡村精防医生培训率100%，乡镇精防人员定期对乡村医生开展业务指导。
查看培训资料、签到情况和定期指导的工作记录。
全市重性精神病人治疗与管理工作督导检查表
区（县）年月日
项目
内容
工作要求
检查方法
完成情况
重性精神病人治疗与管理情况
制度建设
要求成立工作领导小组，社区、乡镇卫生院、村卫生室的主要职责应制成版面上墙。
查看记录、版面
有，无
防治Байду номын сангаас络建设
各乡镇、街道卫生院、社区卫生中心配有专职精防人员；各村（社区）卫生室至少有一名从事精防的医生
重性精神病人治疗与管理情况
重性精神疾病服务与管理
开展重性精神疾病管理与治疗情况
查看重性精神病人随访、失访及死亡情况（随即抽查5个病人）(包括网络登记和纸质版资料)。
重性精神病人随访率%（对病情稳定的患者3个月随访一次，病情基本稳定患者每月随访一次，病情不稳定患者转诊到上级医院治疗的，在2周内随访转诊情况），是否与纸质版材料相对应（是，否）；失访及死亡患者是否如实填写失访（死亡）患者登记表（是，否）。
举办精神卫生培训次，共培训村级精防医生人；每年对村级精防医生开展业务指导次。
重性精神疾病服务与管理
开展重性精神疾病管理与治疗情况
查看乡镇、街道有关重性精神疾病服务与管理的工作资料：检查重性精神病人信息录入和管理情况（随即抽查5个病人）(包括网络登记和纸质版资料)。
有重性精神疾病服务与管理的工作资料（有，否），重性精神疾病信息录入完成率%，新发病病人及时录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》（是，否）。

重性精神疾病管理治疗工作督导检查表

实际查：例，有政府经费补助患者例
其中：方案不合理例
主要问题：
23
检查上述10例药物治疗患者的“实验室检查记录表”
注：如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。
实际查：例
对异常项目的临床处理不合理：例
主要问题：
24
抽查“应急医疗处置记录表”5例
注：如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。
应急医疗处置的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他渠道经费补助患者数
自费患者数
例
例
例
例
例
15
药物治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他渠道经费补Hale Waihona Puke 患者数自费患者数例
例
例
例
例
16
住院治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他渠道经费补助患者数
自费患者数
例
例
例
例
例
督导员签字：
督导日期：年月日
其他人员名，为
专用电话：（1）有，号码：（2）无
5
是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？
（1）是，姓名：
（2）否
6
是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？（要求提供人员名单）
人员名单：（1）有（2）无
（1）已建立（2）未建立
如已建立，参与工作的人员有：
精神科医生名
精神科护士名
社区全科医师/护士名
2
是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？（要求提供原始文件）

严重精神障碍管理治疗工作督导表(基层)

精卫系统随机抽取10例患者，查看健康档案，入户或电话联系患者监护人随访情况
每例2分，共10例
详见附表2
20
4.系统质控
（10分）
4.1
信息系统使用安全
指定专人负责
A.专人负责（现场抽查） 2分
2
4.2
每年对患者信息进行年审，及时更新患者基本信息
查看现住地类别、经济状况数据是否完整、核实监护补助对象是否属实
B.次数及工作记录不全酌情减分
5
6.免费药品发放
（5分）
6.0
患者健康档案完整且规范管理，保留门诊用药记录
抽查免费服药患者健康档案
A.患者健康档案完整且规范管理2分
B.备案免费药品发放登记表3分
5
A.现住地类别、经济状况数据完整 1分
B.监护补助对象信息属实 1分
2
4.3
流传患者接收及时性
查看系统迁入待处理患者
A.迁入及时（5个工作日） 2分
B.B.录入不及时 0分
2
4.4
应急处置及时录入
查看应急处置时间、录入时间
A.录入及时（5个工作日） 1分
B.录入不及时 0分
1
4.5
失访患者报告情况
B.制订工作流程3分
5
1.2
配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专/兼职人员
查看文件与现场提问相关专业知识
A.配备人员，2分
B.接受过专业培训（提供材料） 3分
5
1.3
建立精神卫生综合管理小组、关爱帮扶小组、定期召开会议、交换患者信息
查看文件、工作记录、信息交换表
A.建立综合管理小组、关爱帮扶小组 2分
严重精神障碍管理治疗工作督导表

严重精神障碍管理治疗工作相关图表

附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。

有没有2.因精神异常而被家人关锁。

有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9.有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

严重精神障碍管理系统治疗工作督导表格实用模板

附件1：2016年市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表(汇总表)被督导县（市、区）：时间：年月日
本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局
. .下载可编辑. .
附件2：2016年市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日
督导组织单位：督导人员签字：
被督导单位：被督导单位签字：
. .下载可编辑. .
. .下载可编辑. .
存在问题：整改意见：. .下载可编辑. .
..
附件3：
2016年市“应急处置记录表”
检查情况登记表
督导地区：县（市、区）
被督导单位：负责人：
督导员签字：督导日期：年月日
附件4： 2016年市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—基层卫生医疗机构督导时间：年月日
督导组织单位：督导人员签字：
被督导单位：被督导单位签字：
. .下载可编辑. .
存在问题：整改意见：. .下载可编辑. .
附件5：2016年市严重精神障碍信息系统考核表
. .下载可编辑. .
附件6： 2016年市严重精神障碍患者档案资料考核表
. .下载可编辑. .
附件7：2016年市患者随访核实情况登记表
由社区专干拨打，考核人员旁听随访情况督导人：
. .下载可编辑. .
附件8：2016年市严重精神障碍患者管理工作-社区卫生服务站/村卫生室督导表督导时间：年月日
督导组织单位：督导人员签字：
被督导单位：被督导单位签字：
社区卫生服务站/村卫生室（100分）
. .下载可编辑. .
. .下载可编辑. .
存在问题：整改意见：. .下载可编辑. .。

严重精神障碍管理治疗工作督导表格

附件1：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表(汇总表)被督导县（市、区）：时间：年月日督导情况（包括亮点及存在问题）整改意见督导组长签字：被督查县（市、区）卫生计生局负责人签字：本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局.附件2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日督导组织单位：督导人员签字：被督导单位：被督导单位签字：卫生行政部门+精防机构（100分）考核内容分值操作性说明得分体系建设建立领导及部门协调机制10 查阅原始文件，了解人员构成情况。

未成立或未能提供原始文件，不得分。

精防网络点对点技术支持 5三项工作每一项5分，按所抽查社区完成工作百分比×15分（1）所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得5分。

（2）工作资料不全，每少一项资料，扣1分，（3）单项未开展工作的，不得分。

双向转诊 5关爱帮扶 5日常工作计划总结年度工作计划、总结 4 查看原始文件。

无工作计划，扣1分；无工作总结，扣1分。

有缺陷的，扣0.5分。

工作会议召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少1次 4 查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。

（1）未按要求召开协调会扣4分，召开会议但会议资料不齐，扣2分。

（2）未按要求召开工作部署会扣4分，召开会议但会议资料不全，扣2分。

（3）未按要求召开精神卫生例会扣4分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2分。

召开精神卫生工作部署会至少1次 4精神卫生例会至少每季度一次 4.考核内容分值操作性说明得分日常工作业务培训组织开展专业人员培训，每年至少2次8 未按要求培训基层精防专干，不得分。

培训资料不全，每个培训扣2分。

信息简报根据2012年版工作规范要求，编制本级工作简报并上报上级精防办及卫生行政部门(区、县一季度一次)4 查看原始文件。

未按要求编制扣1分，未及时上报扣1分。

重性精神疾病管理治疗工作督导表格

未成立应急医疗处置组0分
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
30
协助本级卫生行政部门制定区域内精神卫生工作规划与年度计划、总结，起草相关工作要求，实施方案等文件。
查看原始文件。
（1）提供规划起草资料10分，未提供0分
（2）制定工作计划、总结 10分，未制定0分
（3）制定工作要求、实施方案 10分，未制定0分
30
组织开展精神卫生知识宣传教育，开展精神卫生健康促进工作。
要求提供原始文件、宣传材料、参与人数、影像资料等。
A.开展了宣传活动且有完整工作记录30分
B.开展了宣传活动但未提供完整工作记录20-28分
C.未开展宣传活动0分
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
40
负责本级重性精神疾病管理治疗信息系统的管理与维护，设数据质控员和业务管理员负责系统数据资料的质控与管理，保障信息系统的正常运转。
A.组织培训，且资料齐全40分
B.组织培训，但资料不全30-38分
C.未按要求组织培训0分
1.5技术指导
（20分）
20
承担本级精神卫生工作技术指导、评估、质量控制。
要求提供原始材料，包括：通知、总结等。
A.能提供原始文件，且工作记录齐全20分
B.能提供原始文件，但无工作记录或工作记录不全10-18分
重性精神疾病管理治疗工作督导表格（B）
（业务部门用）
督导地区：县（区）督导时间：年月日
督导组织单位：督导人员：
被督导单位：
说明：1.对于同一辖区接受考核的同类机构，分数取平均值，各部分得分累加即为本地区总得分。
2.评分标准说明：题目评分为A、B、C…者，选其中一项即为该项得分；

重性精神疾病的管理治疗工作规范表格

附件：1. 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4 重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）3. 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 省（自治区、直辖市) 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表4.《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

严重精神障碍患者管理督导表(基本公共卫生服务项目督导用表)

④应急处置工作完成情况，工作完成100%，得5分；
①家庭护理教育完成率
②免费服药完成率
③免费服药季度体检完成率
④应急处置完成率
6、信息交换（10分）
与公安、综治等部门信息交换情况
每月和辖区内相关部门进行信息交换，少一次扣1分。
督导人：督导时间：
2在册患者数=辖区内累计确诊的患者数-死亡人数。
1患者在册率≥4‰得5分；
2低于4‰得分=实际在册率/4‰×5分。
1常住人口数：人；
2在册患者数：人；
3患者在册率：‰。
2、严重精神障碍患者管理率（5分）
数据来源于国家严重精神障碍信息系统和严重精神障碍管理登记本
患者管理率=2020年内至少有1次随访记录的患者数/在册患者数×100%
1管理率≥80%得5分；
2低于80%得分=实际管理率/80%×5分。（以3月系统数据为准）
1管理患者数人；
2患者管理率:％。
3、严重精神障碍患者规范管理率（15）
数据来源于国家严重精神障碍信息系统和严重精神障碍管理登记本
规范管理要求：本年1月1日起任何两次相邻的随访时间月份间隔≤3个月的患者人数。
规范管理率≥75%，得15分
21份不真实扣5分，≥3份此项不得分。
3规范率100%得25分；
4规范率<100%得分=实际规范率×(20-不真实档案扣分）。
1抽查档案数______份，失访____份，不失访_____份，失访率________%
2真实_____份，不真实___份，真实性_______%
1档案规范份数：_____份，规范率：_____%；
5、686项目完成情况(30分)
家庭护理教育、免费服药项目完成进度

严重精神障碍管理治疗工作督导表格

附件1：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表(汇总表)被督导县（市、区）：时间：年月日督导情况（包括亮点及存在问题）整改意见督导组长签字：被督查县（市、区）卫生计生局负责人签字：本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局.附件2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日督导组织单位：督导人员签字：被督导单位：被督导单位签字：卫生行政部门+精防机构（100分）考核内容分值操作性说明得分体系建设建立领导及部门协调机制10 查阅原始文件，了解人员构成情况。

未成立或未能提供原始文件，不得分。

精防网络点对点技术支持 5三项工作每一项5分，按所抽查社区完成工作百分比×15分（1）所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得5分。

（2）工作资料不全，每少一项资料，扣1分，（3）单项未开展工作的，不得分。

双向转诊 5关爱帮扶 5日常工作计划总结年度工作计划、总结 4 查看原始文件。

无工作计划，扣1分；无工作总结，扣1分。

有缺陷的，扣0.5分。

工作会议召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少1次 4 查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。

（1）未按要求召开协调会扣4分，召开会议但会议资料不齐，扣2分。

（2）未按要求召开工作部署会扣4分，召开会议但会议资料不全，扣2分。

（3）未按要求召开精神卫生例会扣4分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2分。

召开精神卫生工作部署会至少1次 4精神卫生例会至少每季度一次 4.考核内容分值操作性说明得分日常工作业务培训组织开展专业人员培训，每年至少2次8 未按要求培训基层精防专干，不得分。

培训资料不全，每个培训扣2分。

信息简报根据2012年版工作规范要求，编制本级工作简报并上报上级精防办及卫生行政部门(区、县一季度一次)4 查看原始文件。

未按要求编制扣1分，未及时上报扣1分。

严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)

居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

严重精神障碍管理治疗工作督导表格.docx

.附件 1：2016 年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表( 汇总表 )被督导县（市、区）：时间：年月日督导情况（包括亮点及存在问题）整改意见督导组长签字：被督查县（市、区）卫生计生局负责人签字：本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局.附件 2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日督导组织单位：督导人员签字：被督导单位：卫生行政部门 +精防机构（ 100 分）考核内容建立领导及部门协调机制点对点技术支持体系建设精防双向转诊网络关爱帮扶计划年度工作计划、总结总结日召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少 1 次常工工作召开精神卫生工作部署会至少 1 次作会议精神卫生例会至少每季度一次被督导单位签字：分值操作性说明得分10查阅原始文件，了解人员构成情况。

未成立或未能提供原始文件，不得分。

5三项工作每一项 5 分，按所抽查社区完成工作百分比×15 分（ 1）所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得 5 分。

51 分，（ 2）工作资料不全，每少一项资料，扣（ 3）单项未开展工作的，不得分。

54查看原始文件。

无工作计划，扣 1 分；无工作总结，扣 1 分。

有缺陷的，扣0.5 分。

4查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。

4（ 1）未按要求召开协调会扣 4 分，召开会议但会议资料不齐，扣 2 分。

（ 2）未按要求召开工作部署会扣 4 分，召开会议但会议资料不全，扣 2 分。

（ 3）未按要求召开精神卫生例会扣 4 分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2 4分。

考核内容分值操作性说明得分业务组织开展专业人员培训，每年至少 2 次8未按要求培训基层精防专干，不得分。

培训资料不全，每个培训扣 2 分。

培训信息根据 2012 年版工作规范要求，编制本级工作简报并4查看原始文件。

未按要求编制扣 1 分，未及时上报扣 1 分。

严重精神障碍管理治疗工作督导考核表

附件：严重精神障碍管理治疗工作督导考核表（A）（卫生计生行政部门）督导地区：市（州）督导时间：县（市、区）督导人员：被督导单位：一、组织管理（75分）1. 本级政府是否下发精神卫生工作文件（其中应包括多部门联合机制、各部门职责、领导小组等），政府部门牵头成立工作领导小组？（要求提供原始文件）（15分）（1）否（2）是原始文件名称：领导小组人员构成：下发日期：2. 本级是否下发工作实施方案（应包括下属各卫生部门职责、工作管理制度、工作流程、人员培训、工作计划等内容），并成立工作领导小组和技术指导组？（要求提供原始文件）（15分）（1）否（2）是原始文件名称：领导小组人员构成：技术指导组人员构成：下发日期：（3）正在制定（查阅电子版）3. 工作管理服务网络建设情况：（30分）（1）是否指定承担工作管理任务的卫生机构？并明确其工作职责？（要求提供文件）（10分）A.否- 4 -B.是机构名称工作职责（2）是否制定承担医疗服务任务的卫生机构？并明确其工作职责？（要求提供文件）（10分）A.否B.是机构名称工作职责（3）承担工作的医疗机构是否设立精神科或心理咨询门诊？（要求提供人员名单）（10分）A.否B.是现共有工作人员人，其中专职人，兼职人；医生人，专业背景；护士人，其他情况说明：（4）本级管理服务网络建设情况汇总省级医院个；市级医院个；区/县级医院个；社区卫生服务中心/站个；乡镇卫生院个；村卫生室个；居/村民委员会个；4. 是否按要求使用经费？（查看经费使用计划和分配拨付计划）（15分）（1）否情况说明：（2）是情况说明：二、工作管理（25分）1. 本级是否组织召开工作启动和培训会议？（要求提供原始文件）（15分）（1）否（2）是已举办期会议通知：参会人员：会议内容：- 5 -会议日期：2. 本级是否组织过工作督导检查/绩效考核/评奖评优？（要求提供原始文件）（10分）（1）否（2）是已开展督导检查次；绩效考核/评奖评优次文件名称：参加人员：内容：日期：督导员：督导日期：- 6 -严重精神障碍管理治疗工作督导考核表（B）（业务管理部门）督导地区：市（州）督导时间：县（市、区）督导人员：被督导单位：一、组织管理（20分）1. 是否协助卫生行政部门制定下发本级工作实施方案（应包括下属各卫生部门职责、工作管理制度、工作流程、人员培训、工作计划等内容），成立工作领导小组，并设立专门负责精神卫生工作的业务科室？（10分）（1）否（2）制定方案并成立工作领导小组原始文件名称：领导小组人员构成：下发日期：（3）制定方案、成立工作领导小组、设立精神卫生科科室人员人，职责分工情况：2. 是否按要求使用经费？（查看经费使用计划和分配拨付计划）（10分）（1）否情况说明：（2）是情况说明：二、工作管理（80分）1. 是否组织召开工作启动和培训会议？（要求提供原始文件）（10分）（1）否（2）是已举办期会议通知：参会人员：会议内容：- 7 -会议日期：2. 是否开展工作督导？（查看督导计划和督导结果）（15分）（1）否（2）是已开展督导检查次督导发现的主要问题：3. 是否开展健康教育宣传工作？（10分）（1）否（2）是简述开展情况：4.信息系统数据管理（30分）（1）数据管理员是否掌握信息系统操作方法（查看实地操作）（10分）A.否存在问题：B.是（2）是否建立工作简报制度，每季度出一期（查看简报、数据汇总、统计分析图表等）（10分）A.否 B.是（3）是否及时填写年度报表并录入上报（查看备案纸版和信息系统）（10分）A.否B.是5. 是否协调基层医疗机构和综合/专科医院开展患者确诊、复核诊断、转诊、应急处置等工作（查看工作记录、信息系统）（15分）A.否B.是工作的特色和存在的问题：督导员：督导日期：- 8 -严重精神障碍管理治疗工作督导考核表（C）（医疗机构）督导地区：市（州）督导时间：县（市、区）督导人员：被督导单位：一、组织管理（20分）1. 是否制订工作流程、制度，明确工作任务、责任到人？（查看原始文件）（5分）（1）否（2）是情况说明：2. 是否成立工作领导小组、随访管理组、应急处置组？（查看原始文件）（5分）（1）否（2）部分是情况说明：（3）是情况说明：3. 是否按要求使用经费？（查看经费使用计划和分配拨付计划）（10分）（1）否情况说明：（2）是情况说明：二、工作情况（80分）1. 患者筛查、确诊情况（查看“行为异常人员线索调查问题清单”、“线索调查登记表”、“网络知情同意书”）（20分）日期：筛查人，其中疑似病例人，确定诊断人，纳入系统管理人情况说明：2.《严重精神障碍管理信息系统》上报情况（查看信息系统）（20分）情况说明：- 9 -3. 患者随访情况（查看随访记录）（20分）情况说明：4. 协调患者转诊、应急处置情况（查看工作记录）（20分）情况说明：工作的特色和存在的问题：督导员：督导日期：- 10 -。

精神病村室督导表

（2）一人未随访扣2分，超过10人未随访不得分。
二、筛查
在辖区内开展疑似患者筛查，应填写精神障碍线索调查单，并于一周内上报。
20
（1）开展疑似患者筛查，填写精神障碍线索调查单,共计（）人，并及时上报15分；开展疑似患者筛查，但没有填写精神障碍线索调查单扣10分；
（2）已填写精神障碍线索调查单，并在一周内上报5分；已填写精神障碍线索调查单，但未在一周内上报扣5分；
附件8：严重精神障碍患者管理工作-社区卫生服务站/村卫生室督导表
督导时间：年月日
督导组织单位：督导人员签字：
被督导单位：被督导单位签字：
社区卫生服务站/村卫生室（100分）
项目内容
标准
分值
检查要点、方法及项目扣分标准
实得分
备注
一、信息管理
查看辖区精神障碍人员是否档案建立及健康随访随访情况。
20
（1）一人未建档扣2分，超过10人未建档不得分。
10
（1）未开展健康体检工作扣10分，已开展健康体检未录入系统或电子档案扣5分。
（2）有健康体检信息，无健康体检现场资料扣5分。
（3）未开展疑似患者筛查工作扣20分；
三、随访评估与分类干预
按照《国家基本公共卫生服务规范（2013版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》要求，为辖区内严重精神障碍患者建立随访记录服务表。
按照要求填写表格，无缺项、错项
35
随机抽取5例患者，查看随访表及评估表。
（1）对患者进行危险性评估10分；未对患者进行危险性评估，每缺一例扣1分，
四、患者康复指导与家属护理教育
对在管患者定期开展康复指导与家属护理教育（半年1次，至少2次/年）
15
（1）按要求开展家属护理教育，且资料齐全15分；