枸橼酸钠抗凝剂临床应用简优秀课件

凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸螯合钙 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
HCO3-+Ca2+
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
优点
缺点
HIT发生率低
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
优点
缺点
出血风险低
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
凝血几乎是必然要发生的事情！
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流
优点
缺点
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr）
7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物
优点
缺点
价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和
HIT 出血发生率高 受AT III水平干扰
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）
PV
葡萄 糖酸 钙
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择
STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater
❖ 常规情况下选择前稀
BLD
释方式
UF
R
血液滤过置换液配方需要调整
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
UF
R
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
常见置换液配方 0.9% NS 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 50% GS 总量
STEP4：速度设定-补钙速度
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
氯化钙溶液初始速度
UF
R
约为枸橼酸钠速度的2%
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
目录
1 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3
V SAD
V PA
heater BLD
血流速度 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸钠抗凝剂临床应用简
目录
1 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3 抗凝监测及并发症
临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几
低分子肝素钠
肝素
无抗凝剂
枸橼酸钠
其他
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%Βιβλιοθήκη Baidu
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
生产企业 四川南格尔生物科技有限公司
STEP3：管路连接及预冲
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
最接近患者处（血泵前）
2000 ml 500 ml
30-5102m5l ml 3 ml
20 ml 5 ml
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
肝素抗凝时的滤器中空纤维
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
操作相对复杂
枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
无出血风险
枸橼酸钠
增加生物相容性 滤器管路寿命较长
协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大