枸橼酸钠抗凝治疗详细版.ppt

监测安全 性-体内
监测抗凝 效果-体外
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速度的调整
体内钙离子水平 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
体外钙离子水平 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
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枸橼酸钠在体内的代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ循环
碳酸氢根
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枸橼酸抗凝方案
方法一： 在动脉端血液进入体外
循环时输入枸橼酸钠 在静脉端血液进入体
内之前补充钙离子 方法二： 将枸橼酸钠加入置换液
中，一般为前置换。
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速度的设定-枸橼酸钠的速度
10%葡萄糖酸钙输注速度调整
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr
维持不变
增加5 ml/hr
增加10 ml/hr
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枸橼酸钠过量的处理
减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
血流量不足
血泵停止 时间过长
抗凝剂用 量不足
病情不允许 使用抗凝剂
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抗凝的目的
减少膜接触反应
维持滤器功能的 完整性
维持血管通路的 有效性
不堵管—保证CRRT顺利进行 不出血—维持出凝血平衡
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抗凝药物的选择
1 普通肝素钠抗凝 2 低分子肝素钙抗凝 3 枸橼酸钠抗凝
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氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2% CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
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抗凝监测-血气分析
A点
(动脉血)患者 外周血游离 钙1.01.2mmol/L
B点
（静脉血） 滤器后血滤 管路游离钙 0.200.40mmol/L
枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等并 发症，延长滤器寿命
监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝效果又保 证治疗的安全性
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并发症及其防治
并发症
、
容量负荷 高钠血症 代谢性碱 低钙血症
过重
中毒
凝血
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并发症及其防治
容量负 荷过重
常见于枸橼酸钠浓度较低时，为 达到抗凝效果，给药量增多，增 加心脏负担。应适当增加超滤量。
高钠 血症
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol 枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调 整钠浓度。
PV
葡
萄
糖
酸
V SAD
钙
V PA
枸橼酸
heater BLD
UF R
血流速速： 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠的初始泵速为 血流速度的2.0%-2.5%
-泵速(ml/h)=（1.2-1.5) × 血流速（ml/min）
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速度的设定-补钙的速度
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢 根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。
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并发症及其防治
低钙 血症
发生率为5%-10%,透析前应了解患者 的血钙及酸中毒情况，透析期间应有 心电监护随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
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小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗 凝作为CRRT首选抗凝方式
枸橼酸钠抗凝治疗
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认识CRRT
CRRT（连续肾脏替代治疗）： 是指一组体外血液净化的技术， 是所有连续、缓慢清除水分和 溶质治疗方法的总称，是采用 每天进行24h或接近24h的一 种连续血液净化疗法，替代受
损肾脏功能。
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CRRT中必须面临的问题
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凝血发生的常见原因
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枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选
英国重症监护协会推荐
美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐
首选
国内多数主流医院临床首选
枸橼酸钠抗凝剂
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枸橼酸钠抗凝的原理
枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解 离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少 ，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝的作用 。这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙 离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能 立即恢复正常，无体内抗凝作用。