健康体检自测问卷(第2版)

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健康体检自测问卷

一、基本信息

姓名性别年龄单位：

二、家族史

1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？

三、过敏史

2•您是否出现过过敏（） A.是B.否

2-1请选择过敏原（可多选）（）

A.青霉素

B.头抱类

C.鸡蛋

D.牛奶E海鲜F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂I•化妆品J其他

四、身体近况（3个月内）

3. 您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.一般C.差

4. 您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常

5. 您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔

C.经常

6. 您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔

C.经常

7. 您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常

五、生活习惯

8•您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能

9. 您常暴饮暴食吗（）A.是B.否

10. 您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃

11. 您参加应酬情况（）

A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）

B.比较多（1-2次/周）

C. 经常参加（3-5次/周）

D. 非常频繁（＞ 5 次/周）

12. 您的饮食口味（）A.清淡B.咸 C.甜 D.高油脂E辛辣F.热烫

13. 您的饮食偏好（可多选）（

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A.熏制、腌制类

B.油炸食品

C.甜点

D.吃零食（适量坚果除外）

E.吃快餐

F.喝粥（》2次/天

14. 您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说

15. 水果摄入情况（）

A.不吃

B.偶尔吃（1-2次/周）

C.经常吃（3-5次/周）

D.每天都吃（> 5次/周）

16. 鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（》3次/周）

17. 您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（> 5次/周）

18. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）

19. 您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）

A.不吸

B.吸烟

C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）

D.被动吸烟

20. 您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年

21. 您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1 .您一般喝什么酒（）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝

21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.1〜2次B.3〜5次C.>5次

21-3.您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；

22. 您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）

A.散步

B.慢跑

C.游泳

D.爬楼梯

E.球类F瑜伽G.健身操H.登山I.太极拳J.其他

23. 您每周锻炼几次（）A.1〜2次B.3〜5次C.>5次

24. 您每次锻炼时间（）A.V 30分钟B.30〜60分钟C.>60分钟

24-1 .您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上

25. 最近1个月您的睡眠情况（）A.好B.一般C.差

26. 您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒 D.夜起E.熟睡时间短

26-1.影响您睡眠的主要原因：

A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他

27. 您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A. < 5小时B.5〜7小时C.7〜9小时D. >9小时

28. 您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.2〜3年E.> 3年

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29. 您获取医疗保健知识的途径(

)A.电视B.图书和报刊杂志 C.上网D.卫生机构及医生 E.其他