免疫相关性血细胞减少症——一种新认知的疾病(上)
骨髓单个核细胞Coombs试验在系统性红斑狼疮贫血机制中的意义(附2例报告)66
骨髓单个核细胞Coombs试验在系统性红斑狼疮贫血机制中的意义（附2例报告）摘要例1，女，16岁，面色苍白、脱发5月，肩、膝、腕关节肿痛2月于2011-4-23入我院。
门诊血常规：WBC 3.5×109/L，N%60.2%，HGB73g/L，PLT177×109/L；尿常规：UBG70umol/l，Pro0.15g/L，BLDCa10Ery/L；ANA8.81s/co；dsDNA139.38IU/ml；ANA谱：抗RNP/Sm（+）、抗Sm（+）、抗SSA（+）、抗Ro-52（+）；C3 0.19g/L。
诊断“系统性红斑狼疮”。
入院后复查血红蛋白继续下降，仅65g/L，外周血直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阴性，网织红细胞1.2% ，但骨髓单个核细胞直接抗人球蛋白试验（BMMNC-Coombs试验）阳性（IgG+C3）（见图1-4）；骨穿：增生性贫血，红系32.5%。
入院后予以“甲强龙40mg qd，羟氯喹0.2 bid”治疗15天后，血红蛋白恢复正常至117g/L，关节痛缓解。
例2，女，48岁，面色苍黄2月余于2011.07.23入院。
入院前5天我院体检发现：血常规：WBC4.02×109/L，HGB71g/l，PLT341×109/L；生化：TBIL47.8umol/L，DBIL16.0umol/L，IBIL31.8umol/L，LDH295U/L。
入院后复查血红蛋白62g/L；ANA6.24s/co；dsDNA203.10IU/ml；ANA谱：抗RNP/Sm(+)、抗Ro-52(+)、抗SSA(+)、抗SSB(+-)。
诊断“系统性红斑狼疮”。
因血红蛋白持续下降查外周血Coombs试验阴性，网织红细胞8.4% ，进一步查BMMNC-Coombs试验阳性（IgG+C3）；骨穿：增生性贫血，红系44.5%。
予以“甲强龙80mg qd”治疗，血红蛋白含量逐渐上升，复查血常规（2011.08.15）HGB102g/L。
骨髓衰竭性疾病
• 双标FACS检测
• 发现绝大多数IRP患者骨髓粒系、红系及造血干/祖 细胞膜结合自身抗体阳性 • 阳性率90%
邵宗鸿，付蓉。免疫相关性血细胞减少症——一种新认知的疾病（上）。中 国医刊。2005，40：5-8
B淋巴细胞多寡与IRP病情相关 IRP患者B淋巴细胞亚群失衡，CD5+B细胞增多 IRP患者B淋巴细胞凋亡受抑
付蓉，邵宗鸿，刘鸿，等。免疫相关性全血细胞减少症患者骨髓B淋巴细胞数 量、功能及凋亡。医学研究通讯。2003，32：9-12
CD5+B细胞可能是抗体介导的自身免疫性血细胞减少症的共同发病环节
邢莉民，邵宗鸿，付蓉，等。自身免疫性血细胞减少症患者骨髓CD5+B细胞数 量变化及其临床意义。中国实用内科杂志，2005，25：994-996
2.
克隆指标
PNH
• CD55-,CD59• PIG-A突变
MDS
• 染色体异常核型数量 • 多指标诊断
王化泉，邵宗鸿，曹燕然，等。染色体核型数量与骨髓增生异常综合征进展和预后相关 性研究。中华血液学杂志。2006，27：28-31
八项指标（转白相对危险度）
何广胜，邵宗鸿，和虹，等。重型再生障碍性贫血患者骨髓中辅助性T细 胞数量及功能的变化。中华血液学杂志，2004，25：613-616
何因素引起T淋巴细胞功能亢进？
• DC细胞 • T调控细胞
pDC1细胞数量增加，pDC1/pDC2比值增高，免疫格局向pDC1偏移
涂梅峰，崔振珠，孙娟，等。重型再生障碍性贫血患者外周血树突细胞亚群及 共刺激分子表达的研究。中华血液学杂志，2006
3-13/10万
25例免疫相关性血细胞减少症血液及细胞形态学分析
『 ］ 梅 丽玲 ． ２ 亚甲蓝溶液检 测阴道 霉茵的临床应 用［ ］ 临床检 验杂 Ｊ．
志 。０ １ （ ）：１ ． ２０ ，２ １ ９
水湿片法 ， 之所 以不采用革 兰染色 法 ， 因为它耗 时长 ，
参考文献 ：
胞 形 态 学特 征分 析 如 下 。 １ 一 般 资 料
可见粒 细胞浆 中颗粒 明显 增粗 ， 粒 分布 不匀 ， 颗 空泡 变性 改 变 。部分粒 细胞核 浆发育失衡。 ３ ２ 红系 增生活跃 ， ． 明显 活跃 者 ２ ５例 ， 见幼红细胞造 血少 者 １ １例。幼红细胞有轻度病态改变 ， 表现 为 ： 巨幼样改变 ， 多
血细胞 减少是临床上常 见 的一组综合 征 ， 导致该 综合征 的疾病 众多 ， 而免疫相 关性 血细胞 减少 症 （Ｒ ／Ｒ 是 一类 ＩＰ Ｉ Ｈ）
获得性 自身抗体 介导的骨髓细胞破坏或抑制性疾病所致 的全 血细胞 减少或两系血细胞减 少 ， 将其从 血细胞减 少综 合征 中 鉴 别 出 来 ， 利 于 对 患 者 因症 施 治 。为 了提 高 对 本 病 的认 识 ， 有 以利于更好 地为鉴别诊断提供理论依 据 ， 回顾我 院 ２０ ０ ７年 ７ 月 至 ２０ ０ ８年 ３月 收 治 的 ２ ５例 Ｉ Ｐ Ｉ Ｈ 患 者 血 液 学 及 骨 髓 细 Ｒ ／Ｒ
（ ｈ ｅｐｅ Ｓ ｏ ｉ ｌｆＸｎａ ｇ Ｕｕ ｅ ｉ ｉ ｉｎ ３ ０ １ Ｃ ｉ ） ＴｅＰ ｏｌ’ Ｈ ｓ ｔ ｉｉｎ ， ｒｍ ｈ ， ｎ ａｇ８ ００ ，ｈｎ ｐａ ｏ ｊ Ｘｊ ａ
Ｋｅ ｒ ｓ Ｈｙ ｏ ｙｏ ｉ ； ｌ ｔｄ ｉ ｙ ｗｏ ｄ ： ｐ ｃ ｔ ｓｓ Ｒｅａｅ — ｍｍｕ ｉ Ｃ ｌ ｍｏｐ ｏｏ ｉ ； ａ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｌ ｒ ｈ ｌｇ ｅ Ａｎ ｌ ｓ ｙ； ｓ
免疫性血小板减少症
免疫性血小板减少症【概述】免疫性血小板减少症”（immune throm-bocytopenia,ITP)是儿童期最常见的骨髓相对正常的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数<100×10/L）出血性疾病。
既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenicpurpura)或免疫性血小板减少性紫癜（immune throm-bocytopenic purpura),目前国际儿童ITP工作组已经建议使用“immune(免疫性）”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用特发性（idiopathic)；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫（purpura)也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia)'。
ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性ITP(primary ITP)是指暂未找到特殊致病原因的单纯性血小板减少；继发性ITP（secondary ITP）是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。
继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继发性ITP（HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染相关性）等。
此处特指原发性ITP。
本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿以女性居多。
冬春季高发、夏秋季为发病低谷。
【病因及发病机制】早在1950年William Har-riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭开。
经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐受（immune failure tolerance)即免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状态，是其发病机制。
虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；CD4’Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPⅡb/lⅢa和GPIb/X等的抗体，导致血小板与网状皮细胞系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小板被吞、降解清除。
住院医一阶段考核理论题目
2012住院医第一阶段考核内容一.理论 90分钟单选（理化中毒、螺旋体分型）、多选（电击伤）4个问答1.热适应描述2.湿性溺淹描述3.一氧化碳中毒迟发型脑病的表现4.慢性高原反应的表现二．英语 90分钟6个短句翻译，不同科别文章翻译“前列腺癌的光治疗”三．病例分析 30分钟1．急性胆囊炎依据。
鉴别。
治疗2．三叉神经痛？神经性偏头痛？鼻窦炎？四．心电图 45分钟1.单选（高钾、RR间期在哪个导连）2.多选（肢体导连、Brugada综合症、起搏器、）3.两张图纸的诊断依据阵发性室上速心肌梗塞（束支阻滞）体检考试：40分钟全身144项体检胸片2张，有主诉，在CT阅片室考，有干酪性肺炎、气胸、慢阻肺等，各个专科会有不同2011第一阶段考核的试题是：1.肝硬化失代偿期的治疗。
2.再生障碍性贫血临床分类的意义。
3.自发性气胸的分类和治疗。
4.慢性肾盂肾炎的临床分类。
5.胰岛素的分类及不良反应。
6.洋地黄类药物的作用机制及临床禁忌症。
1.肝硬化失代偿期的治疗。
再生障碍性贫血临床分类的意义。
疾病分型（1）重型再障-I 型（severe aplastic anemia, SAA-I ）；（2）重型再障-Ⅱ型（severe aplastic anemia, SAA-Ⅱ）；（3）轻型再障。
再生障碍性贫血科技名词定义中文名称：再生障碍性贫血英文名称： aplastic anemia定义：骨髓造血干细胞和/或造血微环境损伤性血液病。
可能由于：①多种病因导致造血干细胞或基质细胞损伤；②造血调控因子产生或功能异常；③造血干细胞表面死亡受体表达增强或对致凋亡作用敏感性升高；④机体产生针对造血干细胞的异常自身免疫。
应用学科：免疫学（一级学科）；免疫病理、临床免疫（二级学科）；移植免疫及其他（三级学科）以上内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA ，再障）是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染征候群。
免疫相关性血细胞减少症87例临床报告
营养不 良性贫血（ ｇ ， ＭｅＡ） 急性造血 功能停滞 ， 先天性 溶血性贫
血， 自身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 （ Ｉ Ａ） Ｅ ａ 合 征 及 血 液 系 统 Ａ Ｈ ，ｖｎＳ综 恶性疾病。
１ １ 病 例资 料 ： ． 全血 细胞减 少或 两 系细胞 减 少病例 ８ ７例患
者 ， 中男 ４ 其 ０例 ， ４ 女 ７例 ， 位年 龄 ３ 中 ７岁 （ ６～ ２岁 ） 入 院前 １ ６ ，
病程 １ｄ一 ２ ３年 ， 两系细胞减少的 ５ ８例 ， 全血细胞减少的 ２ ９例 这些病例常规检查结果不 完全 符合再 生障 碍性贫 血 （ Ａ） 骨 Ａ ，
（ Ａ） 阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白 尿 （ Ｎ ， 髓 增 生 异 常 综 合 征 （ Ｓ ， 养 不 良 性 贫 血 ， 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 Ａ ， Ｐ Ｈ） 骨 ＭＤ ） 营 自 （ Ｉ Ａ） Ｅ ａ Ａ Ｈ ，ｖｎｓ综合 征 ， 缔 组 织 疾 病 等 常 见 血 细 胞 减 少 性 疾 病 采 用骨 髓 单 个 核 细胞 的 抗 人 球 蛋 白 实验 （ Ｍ Ｃ ｏ ｂ 结 Ｂ ｏｍ Ｓ 来 进 一 步 明 确诊 断 ，结 果 与 结 论 ） 该 组 疾 病 特 点 为全 血 细 胞 或 两 系 细胞 减 少 ， 网织 红 细 胞 和 中性 粒 细 胞 百分 数 不低 ． 骨 髓 多数 增 生 不 减 低 ， 系 比例 正 常或 增 高 ， 规 溶 血 检 查 为 阴性 ， 有 异 常 克 隆造 血 证 据 ， 分 病 例 的 Ｂ ｏｍ 红 常 没 部 Ｍ Ｃ ｏ ｂＳ为
阳性 ， 多数 病 例 对 ’ 肾上腺 皮 质激 素及 大剂 量 丙种 球 蛋 白反 应 良好 ， 环 抱 素 可 以 巩 固疗 效 一 且
免疫相关性全血细胞减少症的研究进展
（ ． ｅａｔｅｔ １Ｄｐｒ ｎ ｍ ｏ ｅ ａｏｏｙ，ｅｐ Ｈ ｓｉ ｌｆＸ￣ｉｎ ｙ ｕ Ａ ｔ ｏ ｏ ｓ ｅｉｎ Ｕｔ ｑ ３０ １ Ｃ ｉａ ． ｅａｔ ｆＨ ｍ ｔｌ Ｐ ｏｌ ｓ ｏｐｔ ｉ ａｇ Ｕ ｇ ｒ ｕｏ ｍ ｕ ｇｏ ， ｒｍ ｉ ０ ０ ， ｈｎ ；２ Ｄｐ ｒ ｇ ｅ ａｏ ｊ ｎ Ｒ ｔ ８ — ｍ ｒ Ｈ ｍ ｔｌ ｙ， Ｇｎｒｌ ｓｉ Ｔ ｎｉ Ｍｅｉ ｌ ｎｖｒ ，ｉｎ ｎ３０ ５ ， ｈｎ ｅｉｏ ｅ ａｏｏ ｔ ｆ ｇ ｅｅａ ｐｔ ｏ ｉ ｊ ｄｃ ｉ ｓ Ｔａｆ ０ ０ ２ Ｃ ｉ Ｈｏ ａ ｆ ￣ ｎ ｌ ａ Ｕ ｅ ｉ ａ） ＡｂｔａｔＩ ｎｒｌｅ ａ ｃｔｐｎａ（ＲＰ ｒ ｅ ｏｙｏｅ ｉ Ｉ Ｈ）ｉ ａｋｎ ｆ ｉ ａｅｗｔ ｌ ｓ ｃ： ｒ ｍｍｕｏｅａ ｐｎｙ ｅｉ Ｉ ）ｏ ｍ ｃｔ ｎａ（Ｒ ｔ ｄ ｏ ｈ ｐ ｓ ｉｄｏ ｓ ｓ ｉ ａｒ — ｄｅ ｈ ｅ
维普资讯
医学 综 述 ２ ０ ０ ８年 ７月 第 １ ４卷 第 １ ３期
Ｍｅｉａ ｅａ ｉ ｌｔ．ｕ ０ ８， １１ ， ｏ １ ｄｃｌＲ ｃｐｔ ａｅＪｌ ０ Ｖｏ．４ Ｎ ．３ ｕ ２
・
１２ ・ ９９
பைடு நூலகம்
免 疫 相 关 性 全 血 细 胞 减 少 症 的 研 究 进 展
．
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aCML和MDS—RCMD鉴别诊断1例
８・
荬用 医 药 杂 志 ２ ０ １ ４年 Ｏ １月 第 ３ １卷 第 ０ １期 Ｐ ｒ ａ ｅ Ｊ Ｍｅ ｄ＆ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍ．Ｖ ｏ ｌ ３ １ ． ２ ０ １ ４一Ｏ １ Ｎ ｏ ． ０ １
髓 造血细 胞免疫损 伤过程 ， 细胞免疫 在 Ｉ Ｒ Ｈ ／ Ｉ Ｒ Ｐ的发 生进程中 同样有重要 意义。
［ ９ ］孙黎飞 ， 韩
佩， 陈
字． 免疫性血 细胞减少 症常用免疫 抑制剂
的合理选 用［ Ｊ ］ ． 上海医药 ， ２ ０ １ １ ， ３ ２ （ １ ） ： ９—１ ２ ． 冰， 吴强强 ， 等． 免疫相关性血细胞减少患者骨髓造 血细胞 端粒酶 活性检测 的临床 意义 ［ Ｊ ］ ． 中华 医学 杂志 ， ２ ０ １ ２ ，
ｍｕ ｒ ｉ ｎ ｅ ａ ｌ ｌ ｏ ｇ ｒ ａ ｆ ｔ ｒ ｅ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ： ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｉ ｒ ｓ ｏ ｎ ｏ ｆ ｓ ｋ ｉ ｎ ａ ｎ ｄ ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｇ ｒ ａ ｆ ｔ ｓ ｉ ｎ ｆ ｕ ｌ ｌ ｙ
ａ ｌ ｌ ｏ—ｇ ｅ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃ ａ ｎ ｄ ｍｉ ｎ ｏ ｒ ｈ ｉ ｓ ｔ ０ ｃ ０ ｍｐ ａ ｔ ｉ ｂ ｉ １ ｉ ｔ ｙ ａ ｎ ｔ ｉ ｇ ｅ ｎ — ｍｉ ｓ ｍａ ｔ ｃ ｈ ｅ ｄ
［ ２ ］孙 黎飞 ， 韩
冰， 李
钢， 等． 骨髓造血细胞岛在免疫 相关性血 细
胞减少患者 中的异 质 性 研究 ［ Ｊ ］ ． 中 国免 疫 学杂 志 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ８
（ ０ ５ ） ： ４ ５ ８— ４ ６ １ ．
［ ３ ］和 ［ ４ ］刘
红， 邵宗鸿 ， 曹 惠， 付
增， 等． 骨髓单个核细胞抗人球蛋 白分 型实
免疫性血小板减少
一 定义与分期
继发行ITP (secondary ITP,SITP) 除原发性免疫血小板减少之外所有ITP称之为 SITP,并在SITP后用括号标明引起ITP的原因。 如果是系统性红斑性狼疮、HIV 、药物相关的 ,则分别书写为SITP(狼疮相关性)、SITP(HIV 相关性)、SITP(药物相关性)。
ITP总结
开始诊断需谨慎，激素有效快减停。 一线药物做首选，无效二线亦相宜。 内科治疗效差者，外科切脾应小心。 危重出血或手术，小板输注莫迟疑。 静脉丙球加甲强，快升小板最相宜。
五 实验室检查
1.血小板检查 ① 急性型常低于20×109／L，慢 性型在(30～80)×109／L之间。② 血小板平均容积 (MPV)增大。③血小板功能正常。④ 放射性核素测定 血小板寿命，较正常明显缩短。 2.骨髓检查 急性患者巨核细胞明显增多，且伴有成 熟障碍。血小板生成减少。
3. 出凝血机制检查 束臂试验阳性。
七 鉴别诊断
继发性免疫性血小板减少（如HIV，HCV感染， 自身免疫疾病如SLE，肿瘤（特别是淋巴系统 增生性），近期疫苗接种 肝脏疾病 药物，酗酒，暴露在有毒环境中 骨髓疾病（骨髓增生异常综合征，再障，纤维 化，巨幼贫血） 近期输血（导致输血后紫癜的可能） 遗传性血小板减少
七 鉴别诊断
三 病因和发病机理
免疫因素：
血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成 患者存在T regulatory cells (Tregs)的缺陷 导致自我耐受失调从而导致抗血小板抗体和细 胞毒T细胞产生。 血小板自身抗体介导的血小板的破坏
四 临床表现
大多数患者以皮肤瘀斑或 紫癜为首发表现。出血点 最常见于下垂部位。紫癜、 月经增多、鼻出血和牙龈 出血常见，消化道出血和 血尿少见，颅内出血很少 发生，但后者常是致死的 最主要的原因。
再障性贫血的原因,6种因素最常见!
再障性贫血的原因，6种因素最常见！当人的骨髓造血干细胞出现缺陷的时候，人的骨髓造血功能就会衰退，从而导致血细胞的数量偏少，由此而出现相应的疾病，这在科学上称为再障性贫血，导致该疾病的原因很复杂，比如药物引起的再障性贫血就是很常见的。
★一、化学因素金属化合物﹑汞﹑燃料﹑苯类物质，都可破坏血小板里的造血干细胞。
从而引起再生障碍性贫血。
★二、物理因素X线﹑放射性核素引起细胞微环境的改变。
导致毛细血管的坏死。
尽量远离核电站、高压变电站等高辐射区，减少用电脑、手机的时间。
从事核工业、射线工作、放射性粒子等接触辐射较多的行业人员应做好防护措施，如穿防护衣，戴防护手套及防护面具等。
★三、生物因素风疹﹑流感﹑肝炎病毒引起造血负调控因子增多，髓系细胞凋亡亢进。
网织红细胞减少，造成再生障碍性贫血。
★四、其他因素B细胞功能亢进的疾病，如系统性红斑狼疮、免疫相关性血细胞减少症，可以产生抗造血的自身抗体，引发造血功能衰竭。
还可引起骨髓纤维化、结缔组织病应检查抗核抗体及抗DNA抗体疑为系统性红斑狼疮等。
免疫相关性血细胞减少症应检测骨髓细胞膜上自身抗体。
五、引起“再障”的病因中以化学因素最为常见，主要是各种抑制骨髓造血的药物和化学毒物。
药物中氯霉素是引起再障的最危险因素。
当药物使用到一定剂量时都会对骨髓产生抑制作用。
发生贫血，网织红细胞减少，如果及时停药可以恢复，但也有的人对氯霉素敏感，小剂量使用即可发生再障，并且停药也不容易恢复，死亡率较高。
其次是保泰松，其他药物还有解热镇痛药(如安乃近、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等)、磺胺类药、抗癫痫药、抗疟疾药和某些抗生素都有造成再障的可能性。
各类抗肿瘤药在治疗过程中大多对骨髓都有抑制作用，并随着剂量的积累逐渐加重，但是合理用药，密切观察血象改变，及时减量或停药是可以避免严重骨髓抑制的。
在化学品中最危险因素是苯及其衍生物。
六、引起再障的物理因素是电离辐射，包括X线、Y线或中子对所有细胞的破坏作用。
骨髓增生异常综合征的诊治进展
ＧｏａｒｄＯｎ等…研究发现ＣＤ３４＋细胞Ｅ ＣＤ３８表达平均荧光强
度降低可用来作为诊断ＭＤＳ异常细胞的替代指标。同时．通 过检测上述免疫表型参数对于诊断低危组ＭＤＳ有９５％灵 敏度和９２％特异度．认为该指标对于临床上ＭＤＳ的诊断有 意义。尤其是对血细胞减少合并正常染色体核型的患者。 ２．意义未明的特发性血细胞减少症（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ
一、ＭＤＳ的诊断 ２０世纪７０年代以前．人们发现某些血细胞减少的患者 经过一段时间会转化为白血病，回顾诊断，认为这些病例为 白血病前期。２０世纪８０年代初。法、美、英（ＦＡＢ）协作组提 出前瞻性诊断这部分病例的方法。主要靠细胞形态学的“病 态造血”和临床上“除外其他疾病”，并命名该病为ＭＤＳ。２１世 纪初，欧美血液学Ｔ作者发现单靠细胞形态学诊断ＭＤＳ不 可靠，遂于２００１年提出ＷＨＯ“ＭＤＳ分型标准”．并于２００８ 年修改了２００７年提出的维也纳“ＭＤＳ最低诊断标准”１２ｔ。 １．维也纳ＭＤＳ最低诊断标准（见表１）：诊断ＭＤＳ首 先要满足２个必要条件。包括持续血细胞减少和排除其他 疾患。发育异常（形态学病态造血）被排除在“必要条件”之 外，仅为３个“确定条件”之一。ＭＤＳ诊断需要满足２个必要 表１
ＭＤＳ的治疗
一、支持治疗 １．输血：尽管应用促红细胞生成药物及一些新药可增
万方数据
・２７６・
Hale Waihona Puke ＪＤｉａｇｎＣｏｎｃｅｐｔｓ Ｐｒａｃｔ ２０１０，Ｖ０１．９，Ｎｏ．３
加骨髓造血功能，仍有８０％以上ＭＤＳ患者需要长期红细胞 输注【１８１。输ＪＩＩＬ指征主要根据患者的症状，而不是特异的Ｈｂ 水平。大多数ＭＤＳ患者不能够耐受Ｈｂ低于８０ ｇ／Ｌ．部分患 者为避免出现心绞痛、严重呼吸困难或乏力而要求维持Ｈｂ 在更高水平【ｍ。在非干细胞移植ＭＤＳ患者中，因保留了淋巴 细胞功能，输血相关移植物抗宿主病罕见。因此，除干细胞 移植患者外，ＭＤＳ患者输注血制品不需常规照射１４ｌ。 ２．铁螯合剂：对于反复大量输血的患者．有研究指出铁 螯合剂的应用可以明显减少各种疾病中因为输血引起的铁 负荷过重，导致血色病发生。ＭＤＳ患者应用铁螯合剂可以有 效降低肝脏和心脏的含铁物质及血清铁蛋白水平．并在一 定程度上延长患者生存期【－８羽。临床上目前有以下３种铁螯合 剂。去铁胺、ｄｅｆｅｒａｓｉｍｘ和去铁酮。Ｔａｈｅｒ等１２１ｌ报道ｄｅｆｅｒａｓｉｒｏｘ 是有效且安全的口服铁螯合剂。 ３．抗生素：ＭＤＳ患者常因中性粒细胞减少合并发热。预 防性应用抗生素并不作为常规。但预防性应用抗真菌药物 在类ＡＭＬ诱导治疗中起到一定作用。同时。对于中性粒细 胞缺乏的ＭＤＳ患者合并严重感染。在应用强有力的抗生素 同时可以输注粒细胞，协同抗感染。 二、治本治疗 １．造血生长因子：贫血在ＭＤＳ患者中普遍存在．因此 改善红系造血是所有治疗方案中最主要的目标。应用重组 人ＥＰＯ。Ｈｂ水平可能在一定程度上有增长．改善红系造血。 且不影响白血病转化率圈。依据ＩＰｓＳ分组．低危组和中危Ｉ组 患者对于ＥＰ０的治疗反应优于中危Ⅱ组和高危组患者衄。 Ｊ｛ｌｄｅｒｓｔｅｎ等刚报道了联合应用ＥＰ０和粒细胞集落刺激因子 （Ｇ—ＣＳＦ）的患者红系反应率为３９％，２９％输血依赖患者脱离 输血，中位反应时间为２３个月，同时经多因素分析认为这 一治疗方法与改善总体生存率相关．与进展为急性髓系白 血病发生率无关。无论ＭＤＳ分型如何及是否合并不良染色 体核型。阿法达贝泊汀ｃｔ（ｄａｒｂｅｐｏｅｔｉｎ ａｌｆａ），是ＥＰＯ类似物， 其被改变的蛋白糖基化模式（与ＥＰＯ氨基酸组成相同）导致 了其药代动力学改变并延长药物半减期。在低危组ＭＤＳ患 者中产生至少与其他重组ＥＰＯ改善Ｈｂ水平相同的疗效阎。 Ｇａｂｆｉｌｏｖｅ等ｌ矧评估低危组ＭＤＳ患者应用阿法达贝泊汀ａ ５００斗ｇ，每３周１次，在治疗后１３周，４９％从未应用过阿法 达贝泊汀ａ的患者达到主要红系反应，５５周后，这些患者中 有８２％达到目标Ｈｂ
免疫相关性血细胞减少症血液及细胞形态学诊断的初步探讨
非造血细胞 明显增多者 １ 例 ， ３ 部分涂片中易见吞噬型组织细胞 。 血象 ：中性粒细胞百分 比或绝对值正常或增高者 ２ ３例 ， 粒
活检及骨髓细胞染色体检查。参照邵宗鸿 、 付蓉 Ｉ ＰＩ Ｈ确诊标 Ｒ／ Ｒ
准【 诊 断 。 怍
细胞浆 中颗粒明显增粗者 １ 例。见到晚幼红细胞者 ７ ０ 例。
细胞核浆发育失衡。
１ 材料 与方法
１ 一般 资料 ． １
红系 ： 增生活跃 ， 明显活跃者 ２ ５例 ， 见幼红细胞造血岛者 １ １ 例。幼红细胞有病态改变 ， 表现为 巨幼样改变 彩 红 细 胞 。成 熟 红 细 胞 大 小 不 等 ， 分 呈 缗 钱 核 部
１ ２ 方 法 －
巨核 系 ：巨 核 细胞 数 目正 常 ，增 多 者 ２ ０例 ；数 目减 少 者 ５
例。２ ４例均有 巨核细胞成熟障碍， 例功能尚可。 １
骨 髓涂 片 易见 骨髓 小 粒 ， 滴增 多者 占 １ ， 脂 ５例 部分 造 血 灶 中
用 日本 产 Ｓｓ ｘＸ 一 １０全 自动 血 球 计 数 仪 做 血 常 规 检 ｙｍｅ Ｅ ２０ 测， 国 Ｂ 美 Ｄ公 司 产 Ｆ Ｃ Ｃ ａ ｂｒ Ａ Ｓ Ｃｌ ｕ 流式 细 胞 分 析 仪 及配 套 试 剂 ｉ 检 测 网织 红 细 胞 计 数 ， 涂 片观 察 骨 髓 细 胞形 态学 ， 髓 病 理 学 髓 骨
骨髓 活检 ： 系或 （ ） 系 ， 红 和 粒 巨核 系 增 生 表 现 １ ， 低 表 ５例 减
佛心匠医——记天津医科大学总医院教授邵宗鸿
76 科学中国人 2020年3月
自身抗体介导的骨髓细胞损伤，或者骨髓 细胞的造血功能被抑制，或者诱导巨噬细 胞吞噬？
为此，邵宗鸿团队建立了一个骨髓细 胞膜抗体的检测方法，他们最初采用了凝 集法，也就是骨髓库姆实验。通过研究， 他们发现约50%患者骨髓单个核细胞库姆 试验阳性，也就是说有一半的病人能被测 到抗体。为了提高对该类疾病检测的灵敏 性，邵宗鸿团队将凝聚法改为荧光法，发 现90%以上患者流式可测得骨髓造血细胞 膜结合自身抗体，且以I g G最多见。邵宗 鸿介绍说，这部分病人过去在血液学领域 没有被认识到。他们将I R P从骨髓衰竭症 中分离出来后，对该类疾病的患者应用 糖皮质激素加环磷酰胺或C D20单抗治疗 后，B淋巴细胞逐步恢复正常，骨髓造血 细胞自身抗体转阴，骨髓及外周血恢复 正常。
遵循科学，用心守护
邵宗鸿经过多年的创造性工作，实现 了自身价值，同时带领并发展了一支优秀 的队伍。在他的带领下，天津医科大学总 医院血液内科在血液学基础或临床研究领 域近年一直紧跟国内研究趋势，并且有了 长足进步。
多年深耕于血液病领域，让邵宗鸿对 该领域的发展有着很多体会。首先，他认 为，医学就是一门科学，必须要尊重医学 的科学性。“无论是做临床医学，还是做 基础医学，必须要有宏观视野，要紧跟时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ代的趋势和需求；还必须要有微观视野， 这样才能研究得更深入。”从宏观上把控 大局，微观上加深解析，这样临床血液学 才能真正构成二维甚至三维的科学体系。
在邵宗鸿多年的研究工作中，有一 项不得不提的成果，那就是他在国际上首 次发现并报道了一种新的自身抗体介导 的骨髓衰竭症—免疫相关性全血细胞减少 （I R P）。I R P患者的骨髓特别容易看到 红系造血岛，邵宗鸿团队对此进行了细致 的免疫机制研究，发现在有核红细胞和巨 噬细胞之间有自身抗体的沉积，由此，他 们联想到这部分病人的骨髓造血功能不 好，会不会跟体液免疫异常有关？是不是
免疫相关性血细胞减少症62例临床观察
免疫相关性 血细胞减 少症 ６ ２例。其 中， 男性 ４ ２例 ， 性 ２ 例 ； 女 ０ 年 龄 １ ～ ４岁 ， 均 ３ ． 。 ９６ 平 ７８岁
１２ 临床 表 现 ．
进 ，ｈ Ｔ ２产 生大 量 白细胞 介素 Ｉ一 ０、 一 Ｌ １ Ｉ ４等 因子 ， 激 Ｂ淋 Ｌ 刺
巴细胞 ． Ｂ淋 巴 细 胞 亚 群 失 调 、使 得 Ｂ 淋 巴 细 胞 分 泌 功 能 亢
６ ２例 患者 均有 不 同程 度 的贫 血 表现 ．合 并 有皮 肤 黏 膜 出 血者 ９例 。 龈 出 血 １ 牙 ２例 ， 尿 Ｉ ； 部 感 染 ２ 血 例 肺 ２例 ， 泌
尿 系 感 染 ８例 。 道 感 染 １ 肠 ２例 。
１３ 实验 室检 查 ．
进 、 生 可 以针 对 未成 熟 骨髓 造 血 细胞 的 自身抗 体 ， 致骨 产 导 髓造 血 功 能受 到 抑制 或 破 坏 ， 起骨 髓 无 效造 血 、 引 造血 功 能
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佳者 加用 或 改用 环 孢 素 Ａ者 ，分 别 于 治疗 ３ ７个 月完 全 恢 ～ 复 正常 。６例 应 用 大剂 量 免 疫球 蛋 白 的血 常 规短 期 明显 改 善 ， 继 以环 孢 素 Ａ 治疗 。本 组 ６ 后 ２例 免 疫 相 关 性 血 细 胞 减 少症 患者 中 无一 例转 化 为 Ａ Ｐ Ｈ 及其 他 血液 系 统恶 性 疾 Ａ、Ｎ
病 （ Ｓ 白 血 病 ） ＭＤ ， 。
３讨 论
免疫相关性血 细胞减少 （ Ｈ） Ｉ 或全血细胞减少 （ Ｐ 症 ， Ｒ Ｉ ） 是 Ｒ 近年来临床上发 现的一类抗骨髓造血细胞 （ 未成熟 血细胞 ） 自身
【4分!已看!重复!】免疫性血细胞减少症的分类及治疗原则_邵宗鸿
专题笔谈免疫性血细胞减少症的诊治进展作者单位:天津医科大学总医院血液科,天津300052E -mail:shaoz onghong@sina 1com【文章编号】1005-2194(2006)07-0481-03免疫性血细胞减少症的分类及治疗原则邵宗鸿【中图分类号】R5 【文献标识码】A 邵宗鸿,教授,博士生导师。
1982年毕业于上海医科大学。
曾任中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院副所(院)长、血液病医院内一科主任。
现任天津医科大学总医院血液科主任及211工程中心实验室主任。
曾2次赴美学习。
兼任6家血液学及内科学杂志编委及专业学会常委(中国血液免疫学会副主任委员、中华医学会天津血液学分会主任委员、中国抗癌协会CSC O 常委、中国输血协会理事)。
主(参)编10部血液学专著和全国内科学统编教材,在国内外核心期刊发表论文140余篇,SC I 文章26篇,荣获国家、省、部级科技成果(奖)10项,获国家、省、部级科研基金资助项目11项。
血细胞减少多为造血系统重症。
愈来愈多的证据表明,许多“原发性”血细胞减少源于免疫系统异常,故称之为“免疫性血细胞减少症”。
明晰免疫性血细胞减少症的分类及治疗原则,具有重要理论意义和临床价值。
1 免疫性血细胞减少症的分类根据引起血细胞减少的异常免疫机制和血细胞减少情况不同,免疫性血细胞减少症可分为以下几种类型。
111 自身抗体介导的血细胞减少症 (1)自身免疫性溶血性贫血(A I HA ):这是人们认识最早的一种免疫性血细胞减少症,主要发病机制是机体产生了针对成熟红细胞的自身抗体,通过诱导巨噬细胞吞噬(不完全温抗体型)或直接激活补体(完全温抗体型或冷抗体型)破坏成熟红细胞,进而导致贫血和高胆红素血症。
(2)自身免疫性血小板减少性紫癜(I TP ):这是特发性血小板减少性紫癜中最常见的亚型,主要是由于机体产生了抗血小板或巨核细胞膜抗原(如GP Ⅱb /Ⅲa 、GP Ⅰb 、膜受体等)或巨核细胞增殖分化、血小板生成相关因子(如血小板生成素、白介素-11等)的自身抗体,导致血小板破坏增加、生成不良或巨核细胞增殖分化障碍,继而引起伴有巨核细胞增多或不增多甚至减少的不同程度的血小板减少性出血征。
全血细胞减少症
全血细胞减少症全血细胞减少症(pan cytope nia,PCP )是指多次外周血常规检查中白细胞计数(WBC )、血红蛋白(Hb )及血小板计数(PLT )均低于正常值的下限。
其不是疾病的诊断，而是引起血液有形成分减少的疾病的共同临床表现，了解全血细胞减少症的病因对正确的诊断、治疗疾病和评估疾病的预后有着极为重要的意义。
全血细胞减少症的病因分为两大类：造血系统疾病及非造血系统疾病。
一、造血系统疾病1、再生障碍性贫血(aplastic an emia,AA )目前许多的临床研究资料表明，引起全血细胞减少的原因常为造血系统疾病，且以再生障碍性贫血(aplastic anemia ，AA)最多见，尤其在青中年男性患者中更为明显。
其发病机制为各种因素，尤其机体的免疫调节机制的紊乱：如T细胞亚群分布异常、辅助 T细胞/抑制T细胞比例倒置以及造血负调控因子如干扰素一r、白介素2和肿瘤坏死因子一a水平升高等，从而引起造血干细胞的减少和功能异常最终导致骨髓造血功能衰竭，三系细胞生成减少。
其临床特点是：骨髓增生低下，粒、红、巨三系造血细胞明显减少，淋巴细胞、浆细胞等非造血细胞相对增加，小粒空虚。
患者外周血全血细胞减少，网织红细胞计数减少，淋巴细胞比例增高，组化染色碱性磷酸酶升高，有核红细胞糖原染色阴性。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症 (PNH)是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病。
其发病机制主要是由于造血干细胞的PIG - A基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇锚磷脂合成障碍，使CD55和CD59等补体调节蛋白不能连接于细胞膜，导致红细胞对补体的敏感性增加，发生血管内溶血。
此病有时也表现为骨髓低增生，临床上与AA关系密切。
但PNH患者有血红蛋白尿，免疫表型分析有补体调节蛋白CD55、CD59表达阴性和血管内溶血的证据，如：游离血红蛋白升高，结合珠蛋白降低，间接胆红素升高，尿含铁血黄素阳性。
同时血 Ham s 试验;尿Rou 's试验；糖水试验等均可以与 AA相鉴别。