肝脓肿临床路径
肝脓肿
夜汗 4.1 僵直 2.9 腹泻 1.5 胸膜炎 1.5 消化不良 1.0 咳嗽 0.8
三、诊断鉴别 根据全身或胆道感染等病史，结合高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等临床表现，
基本可初步诊断。大多数患者白细胞明显升高，总数可达 20-30×10^9/L，肝酶、胆红素、 碱性磷酸酶可升高。X 线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限，或伴 有右下肺不张，胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿 内可见气液面。结合腹部 BUS 及增强 CT 扫描，基本上可以明确诊断。BUS 可测定脓肿部 位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查 方法，其阳性诊断率可达 96%以上。CT 平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、 病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域 CT 值略高于水，低于正常肝实质， 部分病灶内可见气泡。脓肿周围长出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓 腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为"环月征"或"日晕征"。多房脓肿示单个 或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变。细菌性、阿米巴及真菌性肝脓肿的鉴别诊断， 如下表所示，同时也需要进一步与胆石症、胆囊炎、脓胸、胸膜炎、急性胃炎、肝癌、肝包 虫病及肺炎等相鉴别。（图四）
近器官直接侵袭 4.0% 创伤 2.9% 其他肝囊肿/肿瘤继发 2.9% 外科感染 1.0%
图二 细菌性肝脓肿微生物病因学分析
革兰氏阴性（Gram-negativeenterics） %
大肠杆菌（E.coli） 20.5 克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia） 16.5
假单胞菌
（Pseudomonas sp） 6.1 变形杆菌（Proteus sp） 1.3 其他(others) 7.4
病例汇报——肝脓肿
女，87岁。发热，心衰，快房颤，ACS？流水TNI1.1入抢，入抢后复查TNI阴性， BNP>35000，Cr23.，肝酶 100+ 既往体健 ，抢血压低，心率快，胺碘酮泵入，已转 窦，流水已输拜复乐，院内二次房颤。
化验检查
第一次腹部CT——2020-08-29
第二次腹部CT——2020-09-04
脓肿引流
经皮穿刺引流已经成为PLA的主要治疗措施，因为其创伤小、定位精准且恢复较快。经皮穿刺引流分为经皮穿刺抽脓和 置管引流，均是在超声/CT引导下使用16G~18G一次性穿刺针抽取脓液，再使用6F~12F猪尾管置入脓腔内持续引流。单发的 小脓肿（＜3 cm）可以考虑单纯抗生素治疗，大脓肿（5~10 cm）考虑抗生素联合经皮穿刺抽脓，但脓肿未完全液化，或者 多房的脓腔则不宜应用经皮穿刺引流治疗。对于巨大脓肿（＞10 cm）可以持续置管引流。部分患者可能因为首次穿刺引流 失败或者不彻底需要进行再次或多次穿刺，有研究发现低蛋白血症是首次穿刺引流失败的危险因素。
患者康景荣长期进食牛奶、藕粉、酸奶等食物是否是造成肝脓肿的原因？
本例肝脓肿患者，第一次腹部CT中可以看到肝脓肿的征象。 1、患者因为左肝较大，与胃分界不清。 2、窗位及窗宽选择不良，脓肿灶与肝实质不易区分。 重视CT值测量，可以作为区分肝实质与肝占位性的方法。
取不同位置进行测量，可以发现CT值差距较大
8-29 判断患者为脓毒血症休克，利奈唑胺联合美罗培南抗感染，后感染指标下降。
第一次腹部CT
第二次腹部CT
9-4 第二次腹部CT发现肝脓肿，超声穿刺培养，指导下一步治疗。确定感染菌为克雷伯杆菌。
目前认为胃肠道是肺炎克雷伯菌肝脓肿的主要感染途径，由于胃肠道是肺炎克雷伯 菌定植的场所，其可侵犯正常的黏膜进而通过门静脉进入肝脏。有证据表明，健康成 年人粪便中K1、K2型肺炎克雷伯菌的携带率达23％。对于乙醇或者胃肠道菌群失调可 以增加人类对于肺炎克雷伯菌肝脓肿的易感性。
肝脓肿
影像学检查：
› X-ray：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。 › B超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定
穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。 › 平扫及增强CT。 › MRI。 › 动脉造影。
阿米巴性肝脓肿（见表）。
阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发 症。
病史 症状 体征 脓肿
抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓，以及支 持疗法为主的非手术治疗。
外科治疗的适应证：
› 闭式引流术：适用于多次穿刺吸脓无效者。
› 手术切开引流：经抗阿米巴药物治疗及穿刺排脓 后高热不退，或脓肿穿破入胸腔或腹腔，并发脓 胸或腹膜炎者。
› 肝切除术：慢性厚壁脓肿，切开引流脓腔壁不易 塌陷，而药物治疗又无效，或脓肿切开引流后形 成难以治愈的残留死腔或窦道者。
胆道 • 胆囊炎 • 各种原因引起 的胆管炎
门静 脉
• 腹腔感染 • 肠道感染 • 痔核感染 • 脐部感染
肝动 脉
• 全身性感染 • 如：亚急性细菌
性心内膜炎
• 如：肺炎、痈等
淋巴 • 肝邻近器官感染 系统 • 如：上消穿孔
• 如：膈下脓肿等
化脓性细菌 侵入肝脏
局部炎性改 变或形成小
脓肿
治疗有效则 吸收机化
注意无菌操作：特别是在更换引流袋、引流瓶 的过程中。
注意对T管的保护。
遵医嘱适当休息。 调节饮食、加强营养。 遵医嘱继续用药。
定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情 况。
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。 出血征象：注意各引流管。 意识变化：注意神经系统相关并发症。 尿量情况：注意影响因素。 胸、腹部症状和体征： 各项化验指标变化：
› 血、尿常规、电解质、酸碱平衡情况、肝肾功能等 等。
肝脏脓肿诊疗常规及住院流程
肝脏脓肿诊疗常规及住院流程背景肝脓肿是指由细菌感染引起的肝组织脓肿形成，是一种常见的肝脏疾病。
早期诊断和及时治疗，对患者恢复健康至关重要。
本文档将介绍肝脓肿的诊断和治疗的常规流程，并概述住院期间的注意事项。
诊断早期诊断对肝脓肿患者十分重要。
通常诊断肝脏脓肿的常规方法包括以下几个方面：1. 临床症状：患者常表现为右上腹疼痛、发热、乏力等症状。
2. 实验室检查：血常规、生化指标、炎症指标等的检查有助于判断炎症程度和感染情况。
3. 影像学检查：肝脓肿的诊断主要依靠影像学检查，如超声、CT、MRI等，能够显示肝脏内的脓肿灶。
4. 细菌培养：穿刺获得的脓液或血液标本进行细菌培养，有助于确定感染的病原体。
治疗肝脓肿的治疗主要包括抗感染治疗和引流治疗，具体如下：1. 抗感染治疗：根据细菌培养结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
治疗期间应密切监测患者的感染指标，并及时调整抗生素的使用。
2. 引流治疗：对于肝脓肿较大或存在积脓的情况，需要进行引流治疗。
常用的方法有经皮穿刺引流、内镜引流等。
在引流过程中，需要注意防止感染的扩散及其他并发症的发生。
住院流程以下是肝脏脓肿患者住院期间的基本流程：1. 接诊与入院登记：根据患者的症状和检查结果，经过初步诊断后，确定患者需要住院治疗。
完成入院登记手续。
2. 详细评估和检查：医生会进一步详细评估患者病情并进行必要的检查，包括影像学检查、血常规、生化指标等。
3. 治疗方案制定：基于评估和检查结果，医生会制定相应的治疗方案，包括抗感染治疗和引流治疗等。
4. 治疗和观察：根据治疗方案，进行相应的治疗，并密切观察患者病情和治疗效果。
5. 定期复查和调整治疗：定期进行血液检查、影像学检查等，根据检查结果调整治疗方案。
6. 出院准备：在患者病情稳定后，医生会评估是否可以出院，并进行出院准备工作。
7. 出院指导和随访：提供出院指导和注意事项，并安排患者随访复查。
注意事项在住院期间，患者需要注意以下事项：1. 遵守医嘱：按医生要求进行治疗，不擅自更改药品和剂量。
肝脓肿的CT、MR表现
纤维肉芽组织或炎症充血带形成，脓肿周围肝组织往往伴 有充血水肿
中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维肉芽组织包裹、 炎症细胞浸润及水肿
CT表现
l 圆形或类圆形低密度影，均匀或不均匀，CT值高于水低于肝 l 常为单发，也可多发；可为单房或多房 l “环征”（ring sign）：环形强化的脓肿壁（为炎性肉芽组织含丰富血管
“簇状征”
男 59y 反复发热1月
“周边多囊征”
男 50y 发热4天伴呕吐1次
“花瓣征”
女 62y 反复发热3天
“延时强化征”
• 表现为两个方面： 一是指脓肿壁或内部分隔强化持续时间较长，反映了化脓性
炎症期，或化脓性炎症破坏后的增生反应 二是指脓肿壁周围低密度水肿环延时强化为等密度，机理为
造影剂缓慢向外渗透而且排出缓慢所致
多发转移瘤
• 原发肿瘤病史 • 环形强化（牛眼征），壁菲薄 • 无瘤周充血，无水肿
男 62y 结肠恶性肿瘤病史
小结
• 肝脓肿是一种局限性化脓性炎症，分细菌性、真菌性、阿米巴性、结 核性等
• 病理分期：化脓性炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期 • 主要临床表现：肝大、肝区疼痛、触痛、发热、白细胞升高，中性粒
弥散受限
男 41y 反复发热10天
弥散不受限
男 50y 发热10余天
鉴别诊断
• 胆管细胞癌 • 肝细胞癌 • 肝多发转移瘤
胆管细胞癌
胆管细胞癌
肝叶不对称萎缩 肝包膜内陷皱缩 常伴胆管结石
周围胆管扩张多见 可因门脉受压或狭窄闭塞而出现灌 注异常 淋巴结转移 壁厚薄不均，内壁不光整 常为周边弥散受限 受限的部分呈轻中度、渐进性强化 后期可见中心（纤维间质）填充样 强化 胆管壁不均匀增厚，强化明显 CA199升高
肝脓肿
抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓，以及支 持疗法为主的非手术治疗。 外科治疗的适应证：
› 闭式引流术：适用于多次穿刺吸脓无效者。 › 手术切开引流：经抗阿米巴药物治疗及穿刺排脓
后高热不退，或脓肿穿破入胸腔或腹腔，并发脓 胸或腹膜炎者。 › 肝切除术：慢性厚壁脓肿，切开引流脓腔壁不易 塌陷，而药物治疗又无效，或脓肿切开引流后形 成难以治愈的残留死腔或窦道者。
细菌性肝脓肿 常继发于胆道感染或其他化脓性感染
起病急骤，全身中毒症状明显，有寒 颤、高热等
较小，常为多发性 较小，常为多发性 多为黄白色脓液，涂片和培养大都有 细菌 白细胞计数及中性粒细胞均明显增加 细菌培养可阳性 无特殊发现 抗阿米巴药物治疗后无效
对于急性肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多 发性小脓肿，应行非手术治疗。 治疗原发病灶的同时：
焦虑、恐惧或绝望
› 突然发病或病情较长 › 忍受较重的痛苦 › 担忧预后
营养失调
潜在的术前并发症
潜在的术后并发症 知识缺乏
由于疾病所致痛苦、对治疗及预后的顾虑，患
者常有复杂的心理状态，如：焦虑、恐惧或绝 望。 对症护理减轻痛苦，多加安慰与体贴。 适当介绍有关治疗方法和意义，打消顾虑。 注意对恶性肿瘤病人的医疗保护制度。 争取得到病人、家庭和社会的良好配合。
阿米巴性肝脓肿 病史 症状 体征 脓肿 脓液 血象 血培养 粪便检查 诊断性治疗 有阿米巴痢疾史 起病较缓慢、病程较长 肝大显著，可有局限性隆起 较大，多数为单发性，位于肝右叶 呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴 滋养体，若无混合感染，脓液细菌培 养阴性 白细胞计数可增加 若无混合感染，细菌培养阴性 部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴药物治疗后症状好转
2021临床医学 外科学-普通外科-肝脏疾病-肝脓肿
第三十四章肝脏疾病第二节肝脓肿一、细菌性肝脓肿当患者出现全身细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌循各种途径侵入肝脏，可在肝内形成一个或多个脓肿。
细菌性肝脓肿的致病菌常见为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
（一）病因与病理肝脓肿（liver abscess）的病因可分为：1胆源性是最常见的病因，多由胆道感染引起，细菌沿胆管上行，可以形成多个小的脓肿。
2血源性全身各个部位的化脓性感染，如中耳炎、痈、全身的脓毒症等，细菌均可以经肝动脉进入肝脏，也可因腹腔内的感染如坏疽性阑尾炎、菌痢、痔核感染等经门静脉进入。
3外伤性开放性肝损伤时，细菌经肝损伤处直接进入肝脏。
4邻近组织、器官感染细菌经淋巴系统侵入。
（二）临床表现症状：本病起病急，可表现为高热，伴或不伴有寒战，多为弛张热。
肝区疼痛，感觉为肝区持续性胀痛或钝痛，当存在靠近肝膈面的脓肿时，疼痛可向右上牵涉到右肩部。
体征：肝肿大，脓肿巨大时可见右季肋部呈饱满状态或局部隆起，或有皮肤凹陷性水肿。
可出现非特异性的消化道症状如恶心、呕吐、食欲缺乏等。
体检发现有肝大、压痛和肝区叩击痛。
严重时或者并发胆道梗阻者，可出现黄疸。
并发症：肝脓肿如不及时治疗，可能穿破进入腹腔、胸腔、心包，造成膈下脓肿或急性腹膜炎、胸腔或心包积脓，偶有穿破血管致胆道出血。
（三）辅助检查血液常规可见白细胞计数升高、左移；病程长者可有贫血。
B超检查能确定病变的性质、部位和有无液化，并可导引穿刺抽出脓液而确诊，诊断率高，为首选检查方法。
X线检查可能发现右侧膈肌抬高、活动受限。
CT和MRI也对诊断和鉴别诊断有重要的作用。
（四）诊断与鉴别诊断根据病史、临床表现、辅助检查结果，即可诊断本病。
诊断性穿刺抽出脓液可证实本病。
主要需鉴别的疾病有：1阿米巴肝脓肿此病起病较缓慢，常继发于阿米巴痢疾后，大便或乙状结肠镜检查可发现阿米巴滋养体或包囊，多在右叶、为单发性，在B超导引下穿刺为棕褐色无臭脓液。
抗阿米巴药物治疗有好转。
细菌性肝脓肿临床路径(2019年版)
细菌性肝脓肿临床路径（2019年版）一、细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75.0），行超声引导下肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《黄家驷外科学》（吴孟超，吴在德主编，人民卫生出版社，2013年，第7版）、全国高等学校教材《外科学》（陈孝平、汪建平主编，人民卫生出版社，2018年，第9版），[全国高等学校教材（供8年制及7年制("5+3"一体化)临床医学等专业用）]《外科学》(赵玉沛，陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年，第3版)，（国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材）《外科学(普通外科分册)》（刘玉村、朱正纲主编，人民卫生出版社，2015年，第1版）。
1.症状：（1）无典型临床表现，通常起病较急，主要是表现为高热、畏寒、寒战、肝区疼痛和肝大，体温常可高达39～40℃，多表现为弛张热，伴有大量出汗；（2）常伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力；（3）肝区疼痛多为持续性钝痛或胀痛，如脓肿位置表浅，炎症刺激腹膜，可表现为腹肌紧张和局限性腹部压痛；如脓肿位置邻近膈肌，可造成顽固性呃逆、咳嗽、呼吸困难及右肩部牵涉痛；巨大肝脓肿可致季肋部饱满，甚至局限性隆起，局部皮肤呈凹陷性水肿；如脓肿压迫胆道，可出现黄疸；（4）有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主，易被误诊为肺炎、胃炎、发热待查等而延误治疗。
2.体征：肝区压痛、右下胸及肝区叩击痛、肝脏肿大最为常见。
若脓肿移行至肝脏表面，可有相应部位的胸、腹壁皮肤红肿，且可触及波动性肿块；若脓肿位于右肝下缘，则有右上腹肌紧张，墨菲征阳性，右季肋部饱满，肋间隙皮肤肿胀，指压肋间疼痛明显；若脓肿位于左肝，则上述体征局限于剑突下；若压迫胆总管，可出现梗阻性黄疸；若脓肿位于膈部，可出现反应性胸膜炎和胸腔积液；若脓肿破溃至腹腔，可引起腹膜炎、板状腹、胃肠道蠕动能力降低。
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肝脓肿临床路径
一、肝脓肿临床路径标准住院流程。
（一）适用对象。
第一诊断为肝脓肿（ICD-10 K75.0）拟行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术。
（二）诊断依据。
根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）
1.症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大。
体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。
2.体征：有时可及肝肿大，肝区有压痛。
3.实验室检查：白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血。
4.影像学检查：B超检查可明确其位置和大小。
（三）选择治疗方案的依据
根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）
1.全身支持治疗：给予充分营养。
纠正水电解质平衡失调，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。
2.全身使用抗生素：应使用较大剂量。
3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大的脓肿。
在B超引导下行穿刺。
4.切开引流术：适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已经穿破胸腔或腹腔。
5.中医中药治疗：多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。
（四）标准住院日为 8天。
（五）进入路径标准。
第一诊断必须符合ICD-10 K75.0 肝脓肿疾病编码。
当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）凝血功能、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
（3）心电图、胸片；
（4）肝胆彩超及术前定位。
2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。
（七）抗菌等药物的选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。
入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用青霉素、头孢菌素、甲硝唑等，一日数次给药；
推荐药物治疗方案：使用《国家基本药物》的药物。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉；
2.手术方式：肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术；
3.手术内置物：无；
4.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛（视情况）；
5.输血：根据术中出血情况而定；
6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片（视术中情况必要时术中行冰冻病理检查）；另外取（炎症）肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验，根据结果调整抗菌药物种类。
（九）术后住院恢复 3-8天。
1.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能，电解质、凝血功能；
2.术后用药：
3.术后抗菌用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}）及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。
4.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物）严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理；
5.术后饮食指导。
（十）出院标准：
1.体温正常、引流通畅或已拔除；
2.常规化验指标无明显异常；
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症；
4.伤口无感染征象，门诊拆线。
（十一）变异及原因分析：
1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长；
2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用；
3.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径；
4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应临床路径。
（十二）随访：
术后1个月复查一次，后每半年一次，第二年以后每年一次；
视情况行血常规、肝功能、生化及影像学检查。
二、临床路径表单
肝脓肿临床路径（1）
适用对象：第一诊断：肝脓肿（ICD-10：K75.0）拟行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。