BP德克萨斯炼厂爆炸事故的教训

BP德克萨斯炼厂爆炸事故的教训

作者:BP集团高级副总裁约翰·摩格福特

BP公司决定与社区、公司、监管部门、媒体和业界同仁一起分享我们的教训。BP得克萨斯城炼厂爆炸事故原因相当复杂，包括超出炼油厂安全运作流程之外的许多因素——BP 的授权文化，领导层的个人行为，以及我们标准的清晰度。

得克萨斯城炼油厂爆炸本来是一次可以预防的事故，这里既有操作失误，也有文化失误，还有管理失误。我们经过调查，发现了得州炼油厂在工作和安全文化方面存在明显缺陷。问题在于，为什么会出现这些缺陷？为什么爆炸发生之前这些缺陷没有及时查证和报告？

回顾安全管理

如果是2005年3月22日（也就是炼油厂爆炸前一天）我在这里作报告，我讲的肯定和今天谈的大不一样。

开头我可能表现出对BP集团安全文化、安全标准、安全管理系统和安全监控程序信心十足，会列举一些数据——例如，BP公司过去五年以来如何实现记录受伤率降低了70%，事故死亡率下降了75%。我可能会断言，这种积极的趋势反映了我们协调一致的、系统化的安全措施取得了成效。

我可能还会谈到安全生产责任如何植根于生产线，做到了管理操作熟练，而且在BP所属设施工作的每个人——从承包商到工厂管理者——共担安全责任。我还可能描述如何去我们重点操作设施进行频繁的检查审验，以评估是否符合BP集团的标准和预期。我还会肯定会提到，在BP所属设施工作的每一个人如何“充电”提高能力，增强安全意识，一旦他们认为存在不安全的条件，就可以停止工作。

我还可能带些自豪地谈到BP集团全面的HSE（健康、安全、环保）管理体系框架。这套体系详细说明了公司对众多区域管理人员的要求，包括安全到事故预防，以及工厂和设备完整性。

你们可能听过，BP在其管理的事务中如何采取最低限值标准，包括允许工作、能源绝缘、地面干扰、限制区进入、工作高度、起重操作、安全驾驶和应变管理——从中得出有关公司事故和严重伤害的深入调查结论，用以鉴别行为方式差错。而且我还可能谈论BP不断提高安全标准的努力，尽管这些标准其实已经提升到创记录的高度。

爆炸的震撼

但是在2005年3月23日这一天，很显然有关安全的种种标准没有一条做得足够好。

在当天下午1:20，爆炸震撼了得克萨斯城炼油厂，火焰吞没了异构化装置，破坏了处于附近以支持回料运转的临时拖车。15名员工失去了生命，许多人受伤。

当时我正在伦敦。如同看到BBC和CNN电视报道的很多其他人一样，我意识到所发生的事是一个转折点——不论你在这个公司什么地方工作，对BP来说，一切都变得不同了。

我们无法挽回对死者家庭的损伤，也无法荡涤这么多员工承受的伤痛。我们无法改变过去，只能着眼未来。而且我们必须负起责任。

我们很快就意识到，爆炸事故之后，接踵而至的将是：大量的争执；当地社区的愤怒；监管部门的深入调查；诉讼；铺天盖地的媒体报道；攻击我们的动机以及履行安全生产承诺的能力。

我们知道将不会有轻松的回答。我们很清楚，评判我们的依据是将我们做了什么，而不是我们说了什么。

不论发生了什么事，我们感到可以依赖的一件事，就是在BP操作规程中描述的体现我们公司价值观的原则。这些是我们的指针，引导我们基于正确的理由努力做正确的事。

BP集团首席执行官约翰·布朗勋爵在爆炸事故发生后立即赶到得克萨斯城，当时他强调了这种途径。

首先，他强调BP要对发生在其工作区域内的事件承担责任，这次事故也不例外。其次，他承诺公司将对这次悲剧的受害者及其家庭提供支援。第三，他誓言公司将全力查清爆炸和起火的原因，还明确表示BP将采取必要的行动以防止类似事故复发。第四，他保证公司将全力配合政府部门进行事故调查，还承诺将公开BP公司自己的调查，与其他人分享得到的教训。

应急行动

去年3月23日以来，BP公司做了哪些事呢？在过去13个月时间里，毫无疑问，在BP 内部，是关于如何进行赔偿，如何避免类似事故重现。

在2005年3月24日，一个由十人组成的事故调查小组迅速成立，由我牵头。这个小组包括来自全公司的技术专家和安全专家，以及得克萨斯城炼油厂的监管人员。我们的任务很清楚—搜寻事实真相，确定危险因素和系统原因，报告我们的发现并提出建议。事故调查没有任何禁区，而且没有任何预想的概念先入为主。

我们聘请外部专家模拟那次爆炸，测试关键成因，还经常与美国国家化工安全及危害调查委员会（CSB）的调查员一起商讨。我们在与CSB及其他相关机构的调查中分享我们搜集到的信息。我们在BP公司自己的内部指导和CCPS（化工流程安全中心）指导方针协调一致的基础上展开调查。调查组中的这三方联合成员在搜集事实和提交最终报告过程中承担了重要角色。最终报告中的每一条都经过与他们分享和讨论。

就在爆炸发生两个月之后，我们决定发表阶段性报告，详述了一些导致爆炸的关键因素，旨在分享信息，同时尽可能快地采取矫正行动。

而且，为了安抚早期发生的事件，我们将开始着手解决索赔问题。自始至终，我们的目标一直是同意在诉讼需求之外，给予每一位爆炸事故的受害者以公平合理的赔偿。为了这个目标总共需要7亿美元的开支。迄今为止，我们已经对230多位伤者支付了赔偿，对死者除了其中三家之外，已对所有死者家庭达成了解决协议。

再过了7个月，也就是2005年12月，我们拿出了最终报告。这份报告的所有内容在我们BP公司全球网站上都能看到。这些报告将接受特别审查—审查者不仅是CSB、OSHA（美国职业安全与健康监察局）和其他政府部门。

我们也与OSHA达成协议，支付2130万美元的罚金，以了结300多条有违OSHA监管要求的指控。

实际上我们与监管机构有着共同的目标—都想降低未来发生同样事故的风险，也同样希望完善安全文化和公司所有炼厂的流程安全管理。为此，我们赞同CSB对这个产业的建议，修订靠近加工区的临时建筑的安置标准，并针对这类事件发表了我们自己的《工程技术实务准则》。

我们还接受了CSB的其他建议，并成立了由前美国国务卿James A. Bader直接领导的独立调查小组，以对安全管理系统和公司全美国范围内的炼油网络进行安全评估。值得一提的是，BP公司进行的详细调查，范围涉及公司在全球各地的员工。

质疑漏洞

我对得克萨斯城炼油厂的爆炸感到震惊，它与我所理解的BP公司通行的安全文化大相径庭。这种事故的发生，让人感到不可思议。