BP德克萨斯炼厂爆炸事故的教训

BP德克萨斯炼厂爆炸事故的教训作者:BP集团高级副总裁约翰·摩格福特BP公司决定与社区、公司、监管部门、媒体和业界同仁一起分享我们的教训。

BP得克萨斯城炼厂爆炸事故原因相当复杂，包括超出炼油厂安全运作流程之外的许多因素——BP 的授权文化，领导层的个人行为，以及我们标准的清晰度。

得克萨斯城炼油厂爆炸本来是一次可以预防的事故，这里既有操作失误，也有文化失误，还有管理失误。

我们经过调查，发现了得州炼油厂在工作和安全文化方面存在明显缺陷。

问题在于，为什么会出现这些缺陷？为什么爆炸发生之前这些缺陷没有及时查证和报告？回顾安全管理如果是2005年3月22日（也就是炼油厂爆炸前一天）我在这里作报告，我讲的肯定和今天谈的大不一样。

开头我可能表现出对BP集团安全文化、安全标准、安全管理系统和安全监控程序信心十足，会列举一些数据——例如，BP公司过去五年以来如何实现记录受伤率降低了70%，事故死亡率下降了75%。

我可能会断言，这种积极的趋势反映了我们协调一致的、系统化的安全措施取得了成效。

我可能还会谈到安全生产责任如何植根于生产线，做到了管理操作熟练，而且在BP所属设施工作的每个人——从承包商到工厂管理者——共担安全责任。

我还可能描述如何去我们重点操作设施进行频繁的检查审验，以评估是否符合BP集团的标准和预期。

我还会肯定会提到，在BP所属设施工作的每一个人如何“充电”提高能力，增强安全意识，一旦他们认为存在不安全的条件，就可以停止工作。

我还可能带些自豪地谈到BP集团全面的HSE（健康、安全、环保）管理体系框架。

这套体系详细说明了公司对众多区域管理人员的要求，包括安全到事故预防，以及工厂和设备完整性。

你们可能听过，BP在其管理的事务中如何采取最低限值标准，包括允许工作、能源绝缘、地面干扰、限制区进入、工作高度、起重操作、安全驾驶和应变管理——从中得出有关公司事故和严重伤害的深入调查结论，用以鉴别行为方式差错。

而且我还可能谈论BP不断提高安全标准的努力，尽管这些标准其实已经提升到创记录的高度。

爆炸的震撼但是在2005年3月23日这一天，很显然有关安全的种种标准没有一条做得足够好。

在当天下午1:20，爆炸震撼了得克萨斯城炼油厂，火焰吞没了异构化装置，破坏了处于附近以支持回料运转的临时拖车。

15名员工失去了生命，许多人受伤。

当时我正在伦敦。

如同看到BBC和CNN电视报道的很多其他人一样，我意识到所发生的事是一个转折点——不论你在这个公司什么地方工作，对BP来说，一切都变得不同了。

我们无法挽回对死者家庭的损伤，也无法荡涤这么多员工承受的伤痛。

我们无法改变过去，只能着眼未来。

而且我们必须负起责任。

我们很快就意识到，爆炸事故之后，接踵而至的将是：大量的争执；当地社区的愤怒；监管部门的深入调查；诉讼；铺天盖地的媒体报道；攻击我们的动机以及履行安全生产承诺的能力。

我们知道将不会有轻松的回答。

我们很清楚，评判我们的依据是将我们做了什么，而不是我们说了什么。

不论发生了什么事，我们感到可以依赖的一件事，就是在BP操作规程中描述的体现我们公司价值观的原则。

这些是我们的指针，引导我们基于正确的理由努力做正确的事。

BP集团首席执行官约翰·布朗勋爵在爆炸事故发生后立即赶到得克萨斯城，当时他强调了这种途径。

首先，他强调BP要对发生在其工作区域内的事件承担责任，这次事故也不例外。

其次，他承诺公司将对这次悲剧的受害者及其家庭提供支援。

第三，他誓言公司将全力查清爆炸和起火的原因，还明确表示BP将采取必要的行动以防止类似事故复发。

第四，他保证公司将全力配合政府部门进行事故调查，还承诺将公开BP公司自己的调查，与其他人分享得到的教训。

应急行动去年3月23日以来，BP公司做了哪些事呢？在过去13个月时间里，毫无疑问，在BP 内部，是关于如何进行赔偿，如何避免类似事故重现。

在2005年3月24日，一个由十人组成的事故调查小组迅速成立，由我牵头。

这个小组包括来自全公司的技术专家和安全专家，以及得克萨斯城炼油厂的监管人员。

我们的任务很清楚—搜寻事实真相，确定危险因素和系统原因，报告我们的发现并提出建议。

事故调查没有任何禁区，而且没有任何预想的概念先入为主。

我们聘请外部专家模拟那次爆炸，测试关键成因，还经常与美国国家化工安全及危害调查委员会（CSB）的调查员一起商讨。

我们在与CSB及其他相关机构的调查中分享我们搜集到的信息。

我们在BP公司自己的内部指导和CCPS（化工流程安全中心）指导方针协调一致的基础上展开调查。

调查组中的这三方联合成员在搜集事实和提交最终报告过程中承担了重要角色。

最终报告中的每一条都经过与他们分享和讨论。

就在爆炸发生两个月之后，我们决定发表阶段性报告，详述了一些导致爆炸的关键因素，旨在分享信息，同时尽可能快地采取矫正行动。

而且，为了安抚早期发生的事件，我们将开始着手解决索赔问题。

自始至终，我们的目标一直是同意在诉讼需求之外，给予每一位爆炸事故的受害者以公平合理的赔偿。

为了这个目标总共需要7亿美元的开支。

迄今为止，我们已经对230多位伤者支付了赔偿，对死者除了其中三家之外，已对所有死者家庭达成了解决协议。

再过了7个月，也就是2005年12月，我们拿出了最终报告。

这份报告的所有内容在我们BP公司全球网站上都能看到。

这些报告将接受特别审查—审查者不仅是CSB、OSHA（美国职业安全与健康监察局）和其他政府部门。

我们也与OSHA达成协议，支付2130万美元的罚金，以了结300多条有违OSHA监管要求的指控。

实际上我们与监管机构有着共同的目标—都想降低未来发生同样事故的风险，也同样希望完善安全文化和公司所有炼厂的流程安全管理。

为此，我们赞同CSB对这个产业的建议，修订靠近加工区的临时建筑的安置标准，并针对这类事件发表了我们自己的《工程技术实务准则》。

我们还接受了CSB的其他建议，并成立了由前美国国务卿James A. Bader直接领导的独立调查小组，以对安全管理系统和公司全美国范围内的炼油网络进行安全评估。

值得一提的是，BP公司进行的详细调查，范围涉及公司在全球各地的员工。

质疑漏洞我对得克萨斯城炼油厂的爆炸感到震惊，它与我所理解的BP公司通行的安全文化大相径庭。

这种事故的发生，让人感到不可思议。

BP公司内部普遍希望能核查一下是究竟是哪里出了错，对公众进行解释，并能纠正错误。

我们所收到的大多数反馈中可以看到，所做的调查与公司内的这种期望是一致的。

让我们的员工稍感轻松的是，BP公司很快承认了自己的责任，员工们也对公司能给予赔偿并保证与政府机构合作感到高兴。

他们对公司的透明度表示支持，也支持公司为降低风险再次发生所采取的措施。

再回到去年12月我们工作组所做出的最终报告，有一个中心问题有必要探讨一下—为什么BP安全执行的预期未能完全在得克萨斯城炼油厂扎根？事实上，随着调查的深入，我们了解得越深，罗列问题的单子也变得越来越长。

为什么在异构化装置ISOM开车的时候，没有积极的监控？为什么操作员印制了启动程序却没有遵照执行？为什么关于以前事故的文件不能更完备一些？为什么没人觉察危险—比如说，放置的拖车与炸毁的烟囱近在咫尺？这个炼油厂在2001-2004年期间采取了改进安全标准和工作惯例的措施，但为什么效果不佳？为什么我们没有做出更多的努力，以调整在德克萨斯城员工调查中发现的士气低落和对场点管理的不信任？五个诱因最后我们确定了五个主要的潜在原因：首先，历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。

监督和管理行为不清晰。

对条例的执行不彻底。

员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力。

第二，管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等等。

没有从BP公司其他事故中吸取教训。

第三，复杂组织内的众多变化—包括组织结构和人员的调整—导致了责任不明和沟通不畅，结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。

第四，要归绺于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚至少—这些导致了人们接受了更大的风险。

最后，低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。

而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。

BP在过去3年中实施的安全变革，事后看来都不尽完善。

我认为这些变革是真正实施了，并且也确实是有效的，管理层对于其管理的场所还是有影响的。

但问题在于他们看问题没有着眼全局，没有报告所有存在的问题……有点像坐井观天。

这些结论令我们十分担忧，促进我们对BP集团的其他炼厂进行了评估，结果发现一些我们正在生产操作的设施确实需要改进。

着手改进那么我们如何防止事故再次发生？我们正在行动。

BP的调查小组已拟出了81条建议，事发地点正在对这些建议一一执行。

其一，我们已组建了一个新的管理团队进入得克萨斯城炼油厂，精简机构，促进沟通，明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程。

其二，我们已创建了项目组，以协调并跟踪对最终报告中的建议以及BP公司与OSHA 协定相关措施的执行。

其三，在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作，共享相关经验教训。

我们还强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。

我们已建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理。

其四，我们为未来的5年投入10亿美元，对得克萨斯城炼油厂进行升级维修。

此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训—说实话，这方面是有所欠缺的。

其五，我们已推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。

自此，德克萨斯炼厂内约160辆拖车被重新部署，这样就让400名工人可以迁到得克萨斯城内的新办公楼中。

得克萨斯城炼油厂停工期间，我们对炼油厂进行维修，同时修订并升级所有的操作和维护程序。

所有的操作和维护人员都接受了培训（总计达2万工时），培训内容包括加工安全管理、危害识别和流程故障排查等。

七个教训这次的事故规模很大，我们有无数的教训可以总结。

但在设备层面上，有七个教训较为突出：—要确保工厂的领导层有时间专注于日常运转，而不是被过多的竞争需求分心。

管理者要了解他们所管辖的区间和工厂中发生了什么情况。

—有必要寻求正确的、显示进程安全趋势的衡量标准。

不要被人身事故衡量标准误导，这种标准有一定作用，但在这种大规模的事故中起不到警示作用。

——在规程缺乏更新或是有章不循的情况下，规程就会失效。

—双向交流很重要。

如果员工认为领导者并没有倾听，或是不认真对待他们的担忧，那么很快他们不会再向领导者提及这些隐忧了。

我们必须相互信守承诺。

这是重建信任的第一步，也是获取尊敬，并培养员工责任感的唯一途径。