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BP德克萨斯炼油厂事故分析
Hale Waihona Puke 二、事故原因
1、管理原因 （1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经 年久 失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不 足。 尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压 力控 制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效 的领 导和监督责任。对集团公司的安全文化和重大事 故预 防体系没有给予足够的关注，BP公司管理层安全 监督 不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立 一套 安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进 行监 督与考核。
2005年3月23日上午，BP美国德克萨斯州炼油厂的 一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修后， 重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原 料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔， 内径3.8 m，高51.8 m，塔内有70块塔板，用于将抽 余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过 程中，因塔顶馏出物管线上的液位控制阀未开，而报 警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔 内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进 入塔顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下45.1 m 的安全阀。（下续）
（5）不注重更新安全操作规程，为操作者 违反操作规 程提供了条件。没有制定有效的安全操作 限值。 （6）人手不足，对操作人员的培训不到位， 没有特别 强调开车期间的危险性。
（7）BP公司没有建立良好的事故调查管理系统。 1994～2004年，BP公司这套加氢装置的放空罐已 经发 生了8次严重的事故，但只对3起事故进行了调查。 （8）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。 BP 公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未 将无 关人员从附近区域撤出。
1、管理原因 （1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经 年久 失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不 足。 尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压 力控 制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效 的领 导和监督责任。对集团公司的安全文化和重大事 故预 防体系没有给予足够的关注，BP公司管理层安全 监督 不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立 一套 安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进 行监 督与考核。
2005年3月23日上午，BP美国德克萨斯州炼油厂的 一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修后， 重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原 料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔， 内径3.8 m，高51.8 m，塔内有70块塔板，用于将抽 余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过 程中，因塔顶馏出物管线上的液位控制阀未开，而报 警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔 内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进 入塔顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下45.1 m 的安全阀。（下续）
（5）不注重更新安全操作规程，为操作者 违反操作规 程提供了条件。没有制定有效的安全操作 限值。 （6）人手不足，对操作人员的培训不到位， 没有特别 强调开车期间的危险性。
（7）BP公司没有建立良好的事故调查管理系统。 1994～2004年，BP公司这套加氢装置的放空罐已 经发 生了8次严重的事故，但只对3起事故进行了调查。 （8）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。 BP 公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未 将无 关人员从附近区域撤出。
2005年BP德克萨斯州炼油厂爆炸事故
事故简介：
2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。
事故造成15名员工丧生,170余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害。
事故原因：
1.操作工在异构化装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出控制温度
3.9℃。
2.操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸。
3.异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度。
化工重大事故案例
且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。 在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期 间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊 醒，并很快丧失了生命。
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
（4）未按本质安全的原则进行工厂操作。 ◆ 在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统内危险化
案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故
（一）事 故 经 过
2005年3月23日上午，BP美国德克萨斯州炼油厂的一套异构化装置 的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作 人员将可燃的液态烃原料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸 馏塔，内径3.8 m，高51.8 m，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离 成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线 上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使 操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔 顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下45.1 m的安全阀。
案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故
（二）事 故 原 因
1、管理原因 （1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但BP公司
继续削减成本，造成安全投入不足。尽管早先已报告该塔的液位计、液 位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
（2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。 对集团公司的安全文化和重大事故预防体系没有给予足够的关注，BP公 司管理层安全监督不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套 安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进行监督与考核。
案例三 吉化"11.13"特大爆炸事故
案例一、博帕尔化学品泄漏事故
（4）未按本质安全的原则进行工厂操作。 ◆ 在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统内危险化
案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故
（一）事 故 经 过
2005年3月23日上午，BP美国德克萨斯州炼油厂的一套异构化装置 的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作 人员将可燃的液态烃原料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸 馏塔，内径3.8 m，高51.8 m，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离 成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线 上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使 操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔 顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下45.1 m的安全阀。
案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故
（二）事 故 原 因
1、管理原因 （1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但BP公司
继续削减成本，造成安全投入不足。尽管早先已报告该塔的液位计、液 位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
（2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。 对集团公司的安全文化和重大事故预防体系没有给予足够的关注，BP公 司管理层安全监督不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套 安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进行监督与考核。
案例三 吉化"11.13"特大爆炸事故
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(教学版)分析
后果：由于削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修， 无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面的预算被大 量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。
第一章
概述
2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公 司（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂 异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为 美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15 名员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围 工作和居住的人们造成不同程度的伤害。
第一章
概述
1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油公司。在 属于阿莫科石油公司管理期间的1994年，管理层决定减 少得克萨斯炼厂的人数以不断削减人力成本。
第一章
概述
根据当时被各大公司竞相追捧的一个用人原则，减少 18％的员工，就能节省2200万到3300万美元的人力成 本投资。如果减少31％的员工，就能节约4200万到 6100万美元的花销。 1999年，BP收购阿莫科石油公司 在得克萨斯城炼油厂的人员管理和设备投资方面，低 成本的战略得以维持并被BP公司继续维持下去。
第一章
概述
低成本的战略在得克萨斯城炼油厂人员管理方面所产 生的影响：
人手不足 相关机构的研究发现，在过去的四年里，得克萨斯 炼厂的操作工和维护人员加班时间占总工作时间的 27％，有些员工甚至高达68％。这么高的加班比率 远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不 足的一种表现。
第一章
概述
BP低成本的战略在设备投资方面的表现： 1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％的固定 资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。
2.2 事故过程描述
2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将 液态烃原料导入分馏塔中。 凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离 塔底3.0 m 处。 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更 多的液体打入液位已经过高的塔中，
石油化工火灾爆炸事故案例分析
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石油化工火灾爆炸事故案例分析
可燃气体积聚 明火引起爆炸
事故经过 事故原因 事故教训
•上一案例
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•下一案例
石油化工火灾爆炸事故案例分析
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故经过
1993年10月8日17时30分，吉化集团
公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一 起火灾事故，当场死亡1人，重伤2人 （其中1人经抢救无效，于10月26日 死亡），轻伤5人。直接经济损失3.5 万元，间接经济损失7万元。
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石油化工火灾爆炸事故案例分析
违章开泵 罐爆伤人 ——事故原因
1. 司泵工违章操作。
2. 设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线 安装的二道止逆阀不起作用。
3. 设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全 阀，只装了止逆阀，但效果不好。
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石油化工火灾爆炸事故案例分析
• 石油化工火灾爆炸事故案例分析
违章指挥引发火灾 一人死亡 ——事故教训
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⑴“4.16”事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后， 没有对安全生产的重要性引起足够的重视。
⑵基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。
⑶要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加 强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间 作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承 包商管理，严格承包商安全生产合同制度。
催化两器检修 引起爆炸伤人 ——事故经过
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1995年7月31日，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂催裂化装置因两器
流化不正常停工检修。按停工统筹安排，当日22时15分，管焊车 间检修人员持工作票开始卸DN800mm大油气线法兰螺栓，准备翻盲 -201。
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石油化工火灾爆炸事故案例分析
可燃气体积聚 明火引起爆炸
事故经过 事故原因 事故教训
•上一案例
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•下一案例
石油化工火灾爆炸事故案例分析
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故经过
1993年10月8日17时30分，吉化集团
公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一 起火灾事故，当场死亡1人，重伤2人 （其中1人经抢救无效，于10月26日 死亡），轻伤5人。直接经济损失3.5 万元，间接经济损失7万元。
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石油化工火灾爆炸事故案例分析
违章开泵 罐爆伤人 ——事故原因
1. 司泵工违章操作。
2. 设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线 安装的二道止逆阀不起作用。
3. 设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全 阀，只装了止逆阀，但效果不好。
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石油化工火灾爆炸事故案例分析
• 石油化工火灾爆炸事故案例分析
违章指挥引发火灾 一人死亡 ——事故教训
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⑴“4.16”事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后， 没有对安全生产的重要性引起足够的重视。
⑵基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。
⑶要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加 强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间 作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承 包商管理，严格承包商安全生产合同制度。
催化两器检修 引起爆炸伤人 ——事故经过
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1995年7月31日，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂催裂化装置因两器
流化不正常停工检修。按停工统筹安排，当日22时15分，管焊车 间检修人员持工作票开始卸DN800mm大油气线法兰螺栓，准备翻盲 -201。
TAPLINE-HSECASE-1BP德克萨斯P炼油厂爆炸事故教训2012-10-24
HSE 2012
四、事故调查情况
5月17日，BP事故调查小组公布了初步调查报告，
称因BP相关人员在异构化装置开车前和开车过程中 的一系列失误，导致BP得克萨斯州炼油厂发生火灾 和爆炸事故。如“装置主管的失职和值班工人没有 遵循书面程序规定是事故发生的根本原因，主管没 有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在 事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员也没有及 时拉响疏散警报。
中石油中亚天然气管道有限公司HSE案例学习材料
BP德克萨斯城炼油厂
爆炸事故应急处理措施和
事故教训
中石油中亚天然气管道有限公司 质量安全环保处 二〇一二年十月
第 1 页 HSE 2012
一、事故情况
2005年3月23日，BP位于美国得克萨斯州休斯敦 南部地区的得克萨斯城炼油厂异构化装置在开车过程 中发生爆炸着火,造成15人死亡、170多人受伤。
第 9 页
HSE 2012
四、事故调查情况
调查中发现诸多问题，如：
Байду номын сангаас●异构化装置开车时，没有积极的监控；
●印制了启动程序操作人员没有执行；
●关于以前事故的文件不完备； ●没人察觉危险，比如说，放置的拖车与炸毁的
烟囱近在咫尺；
●没有做出更多的努力，调整在员工调查中发现
的士气低落和对站点管理的不信任。
第 10 页
富有人情味的补救措施。BP在事故当天即开辟
了事故专栏，发布与事故相关的消息，各级管理 人员对员工和媒体的讲话均放在网上，并随时公 布事故调查进展情况。首席执行官约翰布朗公开 向公众道歉，他说“德州炼油厂的爆炸事故是
BP近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，
确保不再发生”
第 5 页
BP公司爆炸事故学习-
安全经验分享
安克萨斯州BP 公司发生一起爆炸事故，15人死亡，170 人受伤。
下面这个视频是美国化工安全与危害 调查局（CSB）还原的事故模拟经过。
1
安 全 经 验 分 享
这个事故案例被广泛的传播讲解，典 型性在于多个违反规程的操作串联起来（ 系统性失误）发生了一起特大事故，而工 艺的非本质安全设计成了帮凶。 这起事故给我们的教训是：管理人员 要善于查找和削减工艺生产风险，关键步 骤必须严格监管，操作规程必须严格执行 ，危险区域内尽量减少非必要人员，工艺 设计必须尽量贴近本质安全水平，当设备 设施出现故障失效要立即解决。
安克萨斯州BP 公司发生一起爆炸事故，15人死亡，170 人受伤。
下面这个视频是美国化工安全与危害 调查局（CSB）还原的事故模拟经过。
1
安 全 经 验 分 享
这个事故案例被广泛的传播讲解，典 型性在于多个违反规程的操作串联起来（ 系统性失误）发生了一起特大事故，而工 艺的非本质安全设计成了帮凶。 这起事故给我们的教训是：管理人员 要善于查找和削减工艺生产风险，关键步 骤必须严格监管，操作规程必须严格执行 ，危险区域内尽量减少非必要人员，工艺 设计必须尽量贴近本质安全水平，当设备 设施出现故障失效要立即解决。
EHS课程_事故分析
EHS常用网站
EHS常用网站（公众环境研究中心IPE）
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加工工艺流程图
事故经过
START 03:30
09:50
12:40
13:0013:20 Nhomakorabea开始进料， 当时液位计 指示塔内液 位距离塔底 3.0m处
操作员开始将液态原 料进行循环，并将更 多的液体打入液位已 经过高的塔中。点燃 火嘴开始加热。液位 计仍然将液位指示在 3m一下并不断下降。 （液位计失灵！）
发出了高压警 报，火嘴被关 闭以降低物料 温度。
换热器出现 异常。原料 温度升至 150。液体 膨胀塔出现 溢流。
液体由烟囱口
溢出，落到地 上迅速形成极 易燃烧的蒸汽 云，停在附近 的货卡未关闭 引擎，引发爆 炸。
END
事故详细经过
正常情况下，塔底分馏液位 只有1.98m，塔底设有1个液位计， 可以检测塔内液位并将数据传送 给控制室。同时，塔内设有两个 报警器，超出规定液位时，控制 室将声音报警。但是晚班工作人 员在液位超过2.5m，报警器报 警时将其关闭，且声称过度进料 不但可以节省时间，还能避免加 满的不便。事故发生时，液位已 超出3.0m，操作人员无法正确 读取数据，而备用报警器早已失
事故回顾
➢ 2005年3月23日中午1点20分左右，英国石油公司（BP）在美 国德克萨斯州的炼油厂碳氢化合物车间发生系列爆炸。15名工人 死亡，170余人受伤。在周围工作和居住的许多人成为爆炸燃烧中 产生的浓烟的受害者。
➢ 爆炸发生后，美国化学品安全与危险调查局随即于3月26日组 成了专题调查组，并于4月1日进驻BP在德州的炼油厂。此次CSB公 布的调查结果表明，该公司明知该车间的一些警报器和一个液位 变送器失效，却仍然启动了设备，结果发生爆炸。
BP德克萨斯炼厂爆炸事故的教训
BP德克萨斯炼厂爆炸事故的教训BP德克萨斯炼厂爆炸事故的教训作者:BP集团高级副总裁约翰·摩格福特BP公司决定与社区、公司、监管部门、媒体和业界同仁一起分享我们的教训。
BP得克萨斯城炼厂爆炸事故原因相当复杂，包括超出炼油厂安全运作流程之外的许多因素——BP 的授权文化，领导层的个人行为，以及我们标准的清晰度。
得克萨斯城炼油厂爆炸本来是一次可以预防的事故，这里既有操作失误，也有文化失误，还有管理失误。
我们经过调查，发现了得州炼油厂在工作和安全文化方面存在明显缺陷。
问题在于，为什么会出现这些缺陷？为什么爆炸发生之前这些缺陷没有及时查证和报告？回顾安全管理如果是2005年3月22日（也就是炼油厂爆炸前一天）我在这里作报告，我讲的肯定和今天谈的大不一样。
开头我可能表现出对BP集团安全文化、安全标准、安全管理系统和安全监控程序信心十足，会列举一些数据——例如，BP公司过去五年以来如何实现记录受伤率降低了70%，事故死亡率下降了75%。
我可能会断言，这种积极的趋势反映了我们协调一致的、系统化的安全措施取得了成效。
我可能还会谈到安全生产责任如何植根于生产线，做到了管理操作熟练，而且在BP所属设施工作的每个人——从承包商到工厂管理者——共担安全责任。
我还可能描述如何去我们重点操作设施进行频繁的检查审验，以评估是否符合BP集团的标准和预期。
我还会肯定会提到，在BP所属设施工作的每一个人如何“充电”提高能力，增强安全意识，一旦他们认为存在不安全的条件，就可以停止工作。
我还可能带些自豪地谈到BP集团全面的HSE（健康、安全、环保）管理体系框架。
这套体系详细说明了公司对众多区域管理人员的要求，包括安全到事故预防，以及工厂和设备完整性。
你们可能听过，BP在其管理的事务中如何采取最低限值标准，包括允许工作、能源绝缘、地面干扰、限制区进入、工作高度、起重操作、安全驾驶和应变管理——从中得出有关公司事故和严重伤害的深入调查结论，用以鉴别行为方式差错。
BP美国炼油厂爆炸事故
BP美国德克萨斯（Texas）炼油厂爆炸事故高前进赵建民1、事故简介2005年3月23日下午1点20分，一系列猛烈的爆炸发生在BP美国德克萨斯（Texas）炼油厂的一个正在开工的异构化装置。
爆炸造成15人死亡，180人受伤，在爆炸现场的工艺泄放烟囱旁边当时放置了一些检修用的可移动拖车，这些死伤人员中的大多数当时都是在拖车的里面或外面。
爆炸冲击波摧毁了附近的50个大型化学品储罐，震碎了3/4英里外的居民窗户玻璃，滚滚黑烟从工厂翻腾而出，当局指示约4万4千德克萨斯（Texas）市的居民呆在室内不要外出。
异构化装置被迫停工超过两年，BP公司为此爆炸损失数十亿美元。
图1：事故后的异构化装置的现场3月23日早上，炼油厂的异构化装置的萃取油分馏塔在检修后重新开工进料，操作员用泵连续向分馏塔内送可燃物料超过三个小时，在这三个小时的过程中没有将物料从塔内送出，这和操作开工指导是相矛盾的。
关键的报警和控制仪表显示假值，没能提醒操作员分馏塔内物料的液位已经很高。
结果，在操作员不清楚的的情况下，高170英尺（52米）的分馏塔进料过多，液体进料溢流到了塔顶部的管道中。
分馏塔顶部管道向下走，在约148英尺（45米）高的位置安装有三个安全阀。
当塔顶部的管道充满液体时，塔底部的压力迅速地从21psi升高到64psi，三个安全阀起跳打开持续了6分钟，排放了大量的可燃液体到下游的排放收集罐，这个排放收集罐通过一个泄放烟囱和大气相连通。
排放收集罐和泄放烟囱都相继溢流，大量的可燃液体从113英尺（34米）高的泄放烟囱顶部象喷泉一样地喷涌而出。
排放收集系统是一种陈旧的且不安全的设计，它是在19世纪50年代安装的，这个系统从来也没有和火炬系统相连通，不能安全地收集从工艺装置泄放的液体和可燃易燃的气体。
这些喷涌出的易挥发的液体，流到地面后形成了可燃蒸汽云。
在离排放收集罐约25英尺（7.6m）的地方停了一辆没有熄火发动机空转的皮卡车，扩散的可燃蒸汽随即被点燃，火焰迅速扩散，可燃蒸汽云被点燃，接下来在装置区发生了一系列的爆炸。
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。
事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。
炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。
此为炼油厂主要的加工工艺过程。
从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。
蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。
备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。
视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。
综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。
在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。
液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(学生预习版)
2.2 事故过程描述
2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将 液态烃原料导入分馏塔中。 凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离 塔底3.0 m 处。 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更 多的液体打入液位已经过高的塔中，
第二章
事故经过
事故经过
个人记录区
4.从危险源辨识与风险分析来看
第二章
事故经过
个人记录区
5.你个人认为还需要改进的其他方面？
第三章
事故处理
事故发生后，BP 公司迅速做出反应，BP 首席执行官布 朗勋爵、BP 北美公司总裁罗斯- 费拉里等立即赶往德克萨斯 州，BP 网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取 的应急措施。BP 公司成立了独立的事故调查小组对事故开 展调查，事故调查小组于2005 年5 月17 日公布了德州炼油 厂爆炸事故的初步调查报告。12 月又提出了最终报告，并通 过BP 公司全球网站向全世界发布。
第二章
事故经过
2.1 事故所处环境
炼油厂异构化装置
2.2 事故环境的工艺设施
1.异构化装置分馏塔 附属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放 管线，压力安全阀， 2.加热炉 3.换热器 4.放空罐,顶部有烟囱
第二章
2.3 事故背景
事故经过
操作工启动异构化装置
第五章
结束语
像这样一个有着良好安全业绩的世界级的大企业， 通过事故调查仍能发现在企业文化、领导层的个人行 为以及标准的准确度等诸多方面存在的问题。这也应 引起我们的思考，这起事故暴露的问题是不是我们的 企业也存在？
第二章
事故经过
BP炼油厂重大事故调查报告
事故经过与影响
事故经过
在炼油厂正常运营过程中，一个油罐突然发生爆炸，导致大 量原油泄漏。事故导致部分设备严重损坏，现场工作人员紧 急撤离。
影响
事故导致炼油厂部分区域被关闭，原油供应受到严重影响。 由于原油泄漏对环境和公共安全的影响，当地政府紧急启动 应急响应计划。
初步原因分析
原油泄漏的原因
初步分析表明，原油泄漏可能是由于油罐内部腐蚀导致。在油罐维护过程中，可 能存在一些不当操作导致内部腐蚀加剧。
现故障。
维护不到位
通过对设备进行检查和维护，发 现设备存在维护不到位的情况， 这也是导致事故发生的原因之一 。
管理问题
通过对公司管理流程的分析，发现 公司在设备维护和管理方面存在一 些问题，这也对事故的发生起到了 一定的影响。
验证过程与结果
模拟实验
通过对事故现场进行模拟实验，验证了操作不当和维护不到位是导致事故发生的主要原因。
环境的污染。
加强国际合作
炼油行业将加强国际合作，共 同应对全球能源和环境挑战。
感谢您的观看
THANKS
05
结论与展望
事故结论与设备维护不当，导致管道 破裂，大量原油泄漏。
影响范围
事故导致附近区域空气、 土壤和水质受到严重污染 ，部分动物栖息地受损。
人员伤亡
无人员伤亡，但附近居民 因环境污染受到不同程度 的影响。
安全措施改进建议
加强设备维护
定期对炼油厂设备进行检 查和维护，确保设备运行 正常。
BP炼油厂重大事故调查报 告
2023-11-06
contents
目录
• 引言 • 事故经过与初步分析 • 事故调查与验证 • 事故责任认定与教训 • 结论与展望
英国石油公司 财务管理案例分析PPT课件
Peter Sutherland, Chairman
2005
During 2005, we continued our policy of returning cash in excess of our investment requirements to our shareholders both through buybacks and through our progressive dividend policy
2002 Our fundamental objective is to protect and enhance shareholder value in a sustainable way, in both the short and long term.
Peter Sutherland, Chairman
13
In 1992, R L Olver （Deputy Group Chief Executive） led BP’s growth in deepwater exploration in the Gulf of Mexico
2002
A new oil and gas production unit in the Gulf of Mexico has been completed in record time, setting an operating efficiency benchmark for future projects.
19
2003
Provide the greatest benefit to the broadest constituency
Peter Sutherland, Chairman
20
石化行业典型事故案例分析. 共87页
从23日9时52分到12时58分，近3个小时的时间里， 向分馏塔装入了397.5立的物料，装到了41.8米高（塔 高50米），再加上重沸炉升温速度快，导致塔顶安全 阀起跳。油气顺14吋的放空管流到放空罐。
中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院
由于喷出的油气量比较大，油气从放空罐顶部的放 空管喷出（放空管直接排大气，高度34.4米左右）， 大量汽油流向罐周围并迅速气化。在第一次小的爆炸 后，在13：20发生大爆炸。由于放空罐附近的临时活 动房（为另一套检修装置服务）内仍有很多人，在油 气大量喷出并迅速气化的情况下也没有组织疏散，导 致事故伤亡人数大大增加。
中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院
在改造前，应先进行必要的风险评估，以确保基 本工艺和整体设计没有被改变或破坏。该厂没有工艺 变更管理制度，工艺变更未进行风险评估，未制定详 细的施工方案，这是导致事故发生的关键因素。
根据调查，事故发生前，公司内有一位总工程师离 职，职务空缺后并没有人员接替这一职位。在移除5 号氧化反应槽后进行4号、6号氧化反应槽暂时性连接 工程时，这一职位空缺情况已经影响了工艺动改。
中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院
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2、英国Nypro公司己内酰胺生产装置爆炸事故
1974年6月1日 ,英国傅立克斯镇的Nypro公司己内酰胺生 产装置,进行临时性管线改动，氧化反应槽出口部分的法兰原 应配装直径72 0mm管线，却以直径510mm管线代替，两个 月后管道破裂，泄漏了50吨环己烷，发生爆炸，炸死28人， 整个工厂被炸毁。
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由于喷出的油气量比较大，油气从放空罐顶部的放 空管喷出（放空管直接排大气，高度34.4米左右）， 大量汽油流向罐周围并迅速气化。在第一次小的爆炸 后，在13：20发生大爆炸。由于放空罐附近的临时活 动房（为另一套检修装置服务）内仍有很多人，在油 气大量喷出并迅速气化的情况下也没有组织疏散，导 致事故伤亡人数大大增加。
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在改造前，应先进行必要的风险评估，以确保基 本工艺和整体设计没有被改变或破坏。该厂没有工艺 变更管理制度，工艺变更未进行风险评估，未制定详 细的施工方案，这是导致事故发生的关键因素。
根据调查，事故发生前，公司内有一位总工程师离 职，职务空缺后并没有人员接替这一职位。在移除5 号氧化反应槽后进行4号、6号氧化反应槽暂时性连接 工程时，这一职位空缺情况已经影响了工艺动改。
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2、英国Nypro公司己内酰胺生产装置爆炸事故
1974年6月1日 ,英国傅立克斯镇的Nypro公司己内酰胺生 产装置,进行临时性管线改动，氧化反应槽出口部分的法兰原 应配装直径72 0mm管线，却以直径510mm管线代替，两个 月后管道破裂，泄漏了50吨环己烷，发生爆炸，炸死28人， 整个工厂被炸毁。
《炼油厂事故预案》PPT课件
UPS供电电源中断处理预案
三、DCS不能正常工作， DCS显示全部“黑屏” 紧急处理步骤： 1. 联系主风机将一、二再主风迅速切出系统。 2. 反应立即切断进料，打开事故蒸汽。 3. 同时手摇关死待生塞阀、再生滑阀、半再生 滑阀，手摇打开油气蝶阀，停气压机，打开 放火炬副线，停余热锅炉鼓风机。 4. 其余岗位按紧急停工方案处理。
大锅炉蒸汽突然中断处理预案
视蒸汽压力情况关从锅炉房来蒸汽进V601阀。 6. 如蒸汽还不够用则依次关非生产用汽，停污 水汽提用汽，停直改用蒸汽，关小常压分馏 塔底蒸汽，关小产品汽提蒸汽，停各加热蒸 汽，还可以适当加大外取热器产汽量。 7. 如蒸汽还不够用侧反应视情况切断近料开事 故蒸汽沉降器赶油气。 如本装置CO燃烧炉或余热锅炉或外取热器产汽不 正常时大锅炉蒸汽突然中断处理步骤视情况 同上但具体情况具体对待。
氨的使用规范及事故预案
2、空气中存在氨气对人体的危害情况
空气中最高允许浓度为30mg/m3,液氨溅落皮肤会引起“烧 伤”落入眼睛中有失明危险，氨气刺激呼吸道，在高 浓度下刺激神经系统并能引起痉挛。 人吸入5000 ppm/5M，对粘膜和皮肤有碱性刺激及腐蚀作 用,可造成组织溶解性坏死。高浓度时可引起反射性呼 吸停止和心脏停搏。
人接触553mg/m3可发生强烈的刺激症状,可耐受1.25分钟; 3500～7000mg/m3浓度下可立即死亡。
氨的使用规范及事故预案
二、使用注意事项 1. 操作人员应站在阀门接管的侧面，缓慢开启。 2. 瓶阀冻结时应将气瓶移至温暖地带或用洁净 水解冻，禁止烘烤。 3. 气瓶夏季禁止在阳关下爆晒，禁止放在易跌 落或易受外物撞击的地方。 4. 与明火距离不少于10米，与暖气片距离不少 于1米。
H2S事故预案
《炼油厂事故预案》PPT课件
氨的使用规范及事故预案
2、空气中存在氨气对人体的危害情况
空气中最高允许浓度为30mg/m3,液氨溅落皮肤会引起“烧 伤”落入眼睛中有失明危险，氨气刺激呼吸道，在高 浓度下刺激神经系统并能引起痉挛。 人吸入5000 ppm/5M，对粘膜和皮肤有碱性刺激及腐蚀作 用,可造成组织溶解性坏死。高浓度时可引起反射性呼 吸停止和心脏停搏。
H2S事故预案
1)
2)
3)
4)
迅速将液化气、干气切出脱硫系统，液化气 走脱硫付线至3＃球罐，干气走脱硫付线至 TC-301，停脱硫系统。 开v-208压控阀付线，迅速向火炬或CO燃烧炉 卸压，将泄漏点处压力降至最低，减少泄漏 点量。 查清流程，切出泄漏点。 如泄漏点不能切出，则在上游给汽吹扫，稀 释清除泄漏点处H2S。
UPS供电电源中断处理预案
三、DCS不能正常工作， DCS显示全部“黑屏” 紧急处理步骤： 1. 联系主风机将一、二再主风迅速切出系统。 2. 反应立即切断进料，打开事故蒸汽。 3. 同时手摇关死待生塞阀、再生滑阀、半再生 滑阀，手摇打开油气蝶阀，停气压机，打开 放火炬副线，停余热锅炉鼓风机。 4. 其余岗位按紧急停工方案处理。
UPS供电电源中断处理预案
DCS所显示的UPS供电电源电流值发生突然 大幅度下滑或者回零 , 则意味着 UPS 供电 可能已经中断,应立即作如下处理: 一、立即汇报调度，并由调度向有关单位 及厂部领导汇报，要求相关人员立即到 现场处理。 联系仪表工、电工到现场检 查和确认UPS供电情况。
UPS供电电源中断处理预案
H2S事故预案
一、H2S的理化性质
性质
硫化氢是一种无色的可燃性气体，易溶于水，也易溶于醇类、 石油溶剂和原油中。爆炸极限4.3～45.5％。化学式是H2S，相 对分子量是34.08，相对密度1.99g/l,比空气重。 空气中允许的最高浓度为 10mg/m3。在0.012～0.03mg/m3浓度 范围内可闻到臭鸡蛋味，并随浓度升高臭味增加，单超过30～ 40mg/m3时，因嗅觉很快疲劳而不能觉察硫化氢的存在。 硫化氢是刺激性的神经毒物，对粘膜有明显的刺激作用。浓 度低时对呼吸道及眼的局部刺激作用明显；浓度高时，全身性 作用明显，表现为中枢神经系统和窒息症状；高浓度时，可直 接麻痹呼吸中枢而立即引起窒息，造成电击样中毒。
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第二章 事故经过
爆炸后放空罐继续喷出烃类物质，装置持续燃烧。
第二章 事故经过
距离异构化装置数百 米远距离上拍摄的图 像-浓烟滚滚
第二章 事故经过
事故后的现场：异构化装置成为了废墟。
第二章 事故经过
2.4 学员观看事故录像 放映该事故的录像，该录像真实的还原了事故发生的
整个过程以及所造成的惨痛后果。 时间：35mintues
12 时40 分左右，发出了高压警报，加热炉的两个 火嘴被关闭以降低物料温度。
由于操作流程所规定的流量控制阀不能正常工作， 因此操作人员使用应急泄压阀将气体排到放空罐中，然 后排至大气。13 时左右，操作人员打开阀门将液体从 塔底送往储罐。
第二章 事故经过
13时左右，换热器出现异常，并且导致进入塔的原 料温度突然上升至150℃以上。
第二章 事故经过
2.5 事故细节的补充叙述
2005年3月23日，生产操作工约翰准时来到得克萨斯炼油厂异构化 装置上班。这是他连续工作的第29天。由于每天只能睡5到6个小时， 他的脑子稍微有点发木。自从BP公司施行人力资源管理的低成本战略 后，操作工人数被减少了，因此操作工常常加班，疲倦成为了普遍的 现象。在装置开车的过程中，约翰没有注意到液位的异常。3个小时后 由于液面超标导致分馏塔超压，大量物料进入放空烟囱，与空气混合 后发生了剧烈爆炸。更糟糕的是，装满回料的拖车也违章停在附近， 引起了连环爆炸，约翰和他的14位工友当场丧生，180多人不同程度地 被烧伤。“得克萨斯炼厂爆炸”事件是十年来，美国工业最为严重的 一次事故。
13 时5 分，进入塔中的液体开始膨胀并沸腾，导致 塔内的液位进一步上升；
13 时10 分左右，塔开始出现溢流，液体被排到塔 顶的排放管中；
13 时14 分，3 个应急泄压阀被打开，液体从异构 化装置流向放空罐，部分液体从放空罐溢出进入排污管 中。
第二章 事故经过
此刻，放空罐处于高液位状态，并被完全 充满，而且放空罐顶部的烟囱出现喷溅，喷 溅持续了大约1 分钟，落到地上的液云在地面上扩散的速度非常快，1 分钟后，13 时20 分，一场严重的爆炸事故 就发生了。
第二章 事故经过
正常情况下，塔底分馏液位只有1.98 m，塔底设有1 个 液位计，可以检测塔内液位并将数据传送给控制室。同时， 塔内设有高高位报警系统，超出规定液位时，控制室将有 声音报警。但是，事故发生时，液位超过了3.0 m 以上， 操作人员已无法正确读取液位数据，声音报警也失灵了。
第二章 事故经过
第一章 概述
1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油公司。在 属于阿莫科石油公司管理期间的1994年，管理层决定减 少得克萨斯炼厂的人数以不断削减人力成本。
第一章 概述
2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公司 （BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂异 构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为美 国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15 名 员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围工 作和居住的人们造成不同程度的伤害。
第二章 事故经过
2.6 小组讨论 7min 请从中海油员工的视角，深层次的审视本次事故，探讨
造成事故的原因有哪些？
第二章 事故经过
个人记录区
1.从个人操作上来看
第二章 事故经过
个人记录区
2.从班组管理上来看
第二章 事故经过
个人记录区
3.从工艺流程设计上来看
第二章 事故经过
个人记录区
4.从安全应急响应上来看
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案 例学习(教学版)解析
第一章 概述
1.1 概述
事故所在企业：BP公司得克萨斯城炼油厂，这家炼油 厂是BP公司下属最大的炼油企业，也是全美国第三大 炼油企业。
我们知道，BP公司的安全文化、安全标准、安全管 理系统和安全监控程序都代表了石油石化业界的世界 先进水平。据统计数据表明，BP公司在2000-2005年 的五年间实现记录受伤率低了70%，事故死亡率下降 了75%。
凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计 指示塔内液位在距离塔底3.0 m 处。后来知 道这个液位计提供的读数是错误的，通过事 后计算，当时塔内的液位超出了液位计的量 程，有3.96 m。
第二章 事故经过
9时50分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并 将更多的液体打入液位已经过高的塔中，在当时的情 况下，即使液体进入塔中也不会像开车流程规定的那 样进行循环，塔的所有流量控制阀已经关闭。10 分 钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火 嘴并开始给物料加热，塔内液位迅速上升并超出正常 值20 倍。通过事后计算，塔内当时的实际液位为42 m左右。
第二章 事故经过
个人记录区
第二章 事故经过
2.3 事故后果
爆炸冲击波迅速波及了整个异构化装置，引发了 严重火灾并对整个区域造成了严重破坏，该区域内 的两个活动板房被炸毁，承包商的15 名员工在此不 幸遇难。通过休斯顿KHOU 电视台拍摄的录像可以 看到异构化装置爆炸后，由于放空罐的烟囱一直在 排放烃类物质，所以还在燃烧，一些车辆也被大火 吞噬，50 多个巨大的化学品储罐被毁。
第二章 事故经过
2.1 事故所处环境
炼油厂异构化装置
2.2 事故环境的工艺设施
1.异构化装置分馏塔 附属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放 管线，压力安全阀， 2.加热炉 3.换热器 4.放空罐,顶部有烟囱
第二章 事故经过
2.3 事故背景
操作工启动异构化装置
2.2 事故过程描述
2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将 液态烃原料导入分馏塔中。
凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离 塔底3.0 m 处。
9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更 多的液体打入液位已经过高的塔中，
第二章 事故经过
10 分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加 热炉的火嘴并开始给物料加热；液位计仍然将液位指示 在3 m 以下并不断下降。（液位计失灵！）