癌痛与天花板效应
WHO三阶梯止痛原则
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要 用药，辅助用药和突发痛的 处理
•
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
–
根据患者疼痛强度、性质，
对生活质量的影响，对药物 的耐受性、偏爱性、经济承 受能力，个体化的选择药物 ，确定剂量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
• 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 • 慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征 – 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 – 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 – 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
科学评估疼痛 是规范化治疗的关键
疼痛评估的原则
• 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
WHO三阶梯镇痛
重度 中度 轻度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
基本原则：
非甾体消炎药±辅助药物
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug
前列腺素+白三烯
– 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断 疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非阿片类药物
• 非阿片类药物：
– NSAIDs治疗基础用药
– 解热、止痛及抗炎作用
癌痛的评价及药物治疗
呼吸抑制
• 病人长期用阿片类药物对于药物引起的呼吸抑制作用一般都能产生耐 受。 • 亚急性超剂量比急性呼吸抑制更常见，表现为镇静作用慢慢加重，继 之呼吸减慢，最后出现换气困难。因此确定呼吸抑制更好的指征是镇 静的程度而不是呼吸频率。 • 严重的呼吸抑制需要应用吗啡拮抗剂――纳络酮解救。 • 已经对阿片类药物耐药的患者对于阿片拮抗剂非常敏感，只需用纳络 酮的稀释液（0.4mg溶于10ml盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分 钟用药0.5ml（0.02mg）。 • 纳络酮的剂量应根据病人的呼吸频率来调整。可能需要重复用药，或 换用静脉点滴，两安瓿纳络酮（共0.8mg）溶于250ml 5％的葡萄糖 溶液中，不断调整剂量直到达到目的。 • 呼吸抑制并不总是限制疼痛治疗的因素。重复用药就可以对这一作用 产生耐受，这样就能逐步增加剂量达到疼痛缓解而不至于产生呼吸抑 制作用。
阿片类药物临床应用注意事项
• 出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根 据疼痛强度调整剂量。 • 应用阿片类药物同时对药物副作用应采取预防措施。 • 疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药 次数。 • 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的 记录。
快速滴定需常备即释阿片
首剂多瑞吉起效时间为 6～12h,一般24小时达到 稳态，这段时间需用即释吗啡止痛
告诉医生你真实的疼痛
• 邱少云忍受疼痛是为了胜利。而病人忍受着癌症 在体内肆虐的痛苦，带来的是什么呢？ • 所以我们应该勇敢地面对癌痛，告诉病人，让我 们一起去战胜它。 • 病人的疼痛只有他自己知道，既使在科学技术如 此发达的今天，在医学水平不断发展的21世纪， 中国人也已走到了太空，但是，我不能不告诉你， 我们仍然没有一种仪器可以测量你的疼痛。
• • • • • • 便秘是使用阿片类药物常见的副作用。 在慢性疼痛治疗过程中，对于阿片类药物便秘作用的耐受几乎不 可能发生，或出现很缓慢。 可用轻泻药。除有禁忌症外，应有规律地服用泻药，可服用刺激 性导泻药物如番泻叶、或高渗药物如乳果糖或山梨醇。口服泻药 最好在睡前服用。 大便软化剂或者润滑轻泻剂用处不大，它们不应单独使用，但与 刺激性轻泻剂合用会使排便更容易些，持别是对卧床病人来说意 义更大。 多摄取纤维素常可治疗轻度便秘，多食用含植物纤维素的食物常 可治疗轻度便秘，比如蔬菜、玉米、红薯等。 中药麻仁润肠丸及各种芦荟制剂是常用有效的药物。
癌痛评估及护理
注意具体细节 • 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 • 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量
用0—10的数字代表不同程度的疼痛，癌0症为疼无痛痛诊，疗10规为范剧（烈2疼0痛11 年版） 1—3轻度疼痛：虽有疼痛但可忍受，将能疼正痛常程生度活用，0睡～眠不10受个干数扰字依次表示,交由患者自己选择一个 4—6中度疼痛：疼痛明显，不能忍受最 疼，能痛要代有求表多使自严用身重止疼?痛由痛剂医程，护度睡人的眠员数受根字到据，干患或扰者由；对医疼护痛人的员描询述问选患择者相：应你的的数 7—10重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受字，。需按要照止疼痛痛剂对，应睡的眠数受字到将严疼重痛干程扰度，分可为伴：有轻植度物疼神痛经（紊1 乱～或3被）动体位。
一般可以控制。 • 慢性疼痛: 疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复性的特点，临床上较难控制。
癌痛的原因
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
癌症三阶梯止痛用药原则
口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
口服给药
• 简单，经济，方便 • 药物吸收规律，医生易于控制剂量 • 疗效确切，安全性高 • 患者依从性高，利于长期服药 • （世界卫生组织）和（欧洲姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治疗的首选给药途径
按阶梯给药
主要内容
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则wordWHO癌症疼痛三阶梯止痛原如此癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。
这些导致了患者生活质量的下降。
据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。
WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性与可行性，但至今仍未能普与到使癌症患者全部受益。
因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是根本人权〞〔Pain relief is a basic human right〕。
因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。
一、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反响；将疼痛与治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。
二、药物治疗癌痛的根本原如此----规X化疼痛处理1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。
2.评价疼痛强度，让病人和家族参与评价。
3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。
4.尽可能长时间地采用非介入治疗。
按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。
5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。
PRN给药仅为常规给药的补充。
6.按照患者的爱好和耐受性，个别化选择药物，个别化滴定药物剂量。
7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。
配合使用辅助用药。
8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。
对治疗的效果按期进展评价以有效地调整药物剂量。
word三、疼痛的评估〔一〕评估原如此1.倾听与相病人的主诉：医生应教会病人与家属对疼痛的评估方法。
2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治与开展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史与伴随症状与体征。
3.评价每次疼痛的发生、治疗效果与转归。
WHO三阶梯止痛
常用阿片类制剂
吗啡
吗啡注射液 10mg/支 皮下注射 盐酸吗啡控释片 10mg/片 30mg/片 （美施康定/美菲康） 口服/直肠给药
常用阿片类制剂
芬太尼
芬太尼注射液 芬太尼透皮帖剂（多瑞吉）： 5mg/帖（50ug/h），2.5 mg（25ug/h） 贴于前胸等处皮肤
阿片类常见副作用
脑咳嗽中枢。 药物特点：镇痛作用弱于吗啡，镇咳作 用强于吗啡。 不良反应：轻度便秘
第二阶梯——弱阿片类
可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱，
同时恶心、便秘作用增加，每日剂量不宜超过 65mg。 近年二阶梯药物的使用有弱化趋势。
第三阶梯——强阿片类
代表药物：吗啡。
作用原理：阿片受体完全激动剂。 药物特点：对所有疼痛均有良好疗效，特别对
关于度冷丁
癌症患者出现持续重度疼痛不宜使用度冷丁！ 止痛强度弱，作用仅为吗啡的1/8 作用时间短，需不断反复用药，使用不方便； 代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达12—16小时， 长期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄积，产生 中枢神经系统的毒性，出现兴奋、震颤、幻觉、 惊厥、癫痫样发作等副作用。
芬太尼透皮贴剂的使用
有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗啡的75－
100倍 芬太尼与吗啡均为作用于受体的强阿片类药物 代谢产物无活性、无蓄积 独有的透皮控释系统使多瑞吉的镇痛效果持续三天
芬太尼帖剂的使用
指导患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的
“3P”原则 多瑞吉贴剂应用部位的皮肤应该清洁、干燥、 完好无损 以清水清洁皮肤，不应使用肥皂、清洁油或清 洗液 剪去毛发；不应使用剃刀 贴至相应位置后应用力按压30秒 可能需要使用急救绷带帮助固定
癌症疼痛临床控制指南
不怕疼史上最全癌痛控制指南癌症相关疼痛（cancer pain）是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。
癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。
近期，Annals of Oncology 发布了最新的《癌症疼痛临床控制指南》，该指南从癌症疼痛的病因、分级评估、药物和治疗手段选择等多角度进行了全面介绍。
癌症疼痛的病因统计显示，治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为33%，抗肿瘤治疗中患者的患病率为59%，转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为64%。
癌症幸存者慢性疼痛进展的主要影响因素，包括化疗源的周围神经性病变、辐射诱导性神经丛病变、放射治疗后继发性慢性盆腔痛和术后疼痛。
一些特定类型癌症患者的疼痛患病率特别高，例如胰腺癌（44%）、头颈癌（40%）。
此外，最新研究显示，任何阶段（早期或转移）癌症患者均伴有不同类型的疼痛或疼痛综合症（表1），而且56-82.3% 患者的病情无法得到有效治疗。
表1. 癌症患者的疼痛原因最新研究显示淋巴瘤和白血病患者的疼痛症状并非仅存在生存期的最后几个月（83%），而是在诊断和急性治疗过程中就出现了，这与先前报道不符。
尽管目前有很多用于评估和治疗癌症相关疼痛的指南，但是疼痛仍然是一个全球性公众健康问题，严重影响实体瘤和血癌患者的生活质量。
癌症疼痛的等级评估患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。
表2 是患者疼痛全面评估的指南。
定期进行疼痛自我报告，是疼痛症状有效性、个性化治疗的第一步。
最常用的疼痛评级标准如图1 所示，视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分法（VRS）和数值评定量表(NRS)。
表2. 癌症患者的疼痛全面评估指南图1. 最常用的疼痛评估量表。
疼痛的评估结果会影响患者的治疗方案。
疼痛一般指患者因为进行性组织损伤而产生的痛觉反应，例如躯体性、脏器性或神经性。
研究发现，大多数晚期癌症患者一般伴有两种以上病因不同的癌症相关疼痛。
69% 患者的疼痛症状甚至会影响机体的正常功能。
癌痛镇痛药物治疗观察及药学监护
癌痛镇痛药物治疗观察及药学监护癌痛是癌症患者必经历的症状，对于镇痛药物的使用也一直都控制癌痛重要方法，规范化使用镇痛药物是在一定程度上是可以缓解癌痛症状的，但是对于各种药物特点和规范化使用情况需要一个长期稳定药学监护。
标签：癌痛镇痛；药物治疗；药学监护癌痛是指的是癌症患者因为病情恶化导致的疼痛问题，常见的有慢性疼痛，根据有关数据估计，全球每年都有一千余万的癌症病发，在疾病初期和中期一般会有30%左右患者能够感到疼痛，在疾病的进展期就会有将近75%患者经历不同程度上的癌痛，有24%左右患者是严重癌痛。
在患者病发期间这种疼痛如不能得到根治就会导致患者自信心，意志和失去生活勇气，导致非常严重后果。
一、癌痛镇痛药物治疗观察方式：癌痛治疗按照目前医学水平已经有一定提高，但是还存在很多障碍性问题，导致患者癌痛不能受到很好控制。
一般会有三个方面原因，第一就是医护人员偏重于对于抗癌治疗，对于癌痛治疗不是很重视，另一个原因就是药物供应和管理方面会不设当地方，比如政策法规限制性作用，第三就是患者和家属缺乏对于癌痛质量正确性认识。
癌痛治疗原则主要有以下几个方面内容，癌痛治疗是一个非常复杂过程，需要采取综合型治疗方法才可以，第一是对于病因病根治疗，比如癌性肿块侵犯神经，骨转移可以给以手术治疗，这样可以接触癌痛；第二就是镇痛药物控制方法，一般镇痛药物是大多数癌痛患者常用方法，特别是对于晚期患者是主要治疗方式；第三就是非药物性治疗，癌痛是一种主管心理感受，严重程度主要是影响到患者身心状态，可以给予患者一定心理疏导，是治疗癌痛主要方式。
二、要对于镇痛药物进行规范化应用和药学监护：1、一般来说首先可以选用无创途径给患者药物，比如可以使用口服方法，方便，安全经济，是最常见癌痛镇痛药物。
另外还有就是透皮贴和直肠栓等，活着可以进行输液治疗。
2、按照阶梯给药物，镇痛药物选择应该根据癌症程度进行不同程度镇痛药物，也就是说轻度癌痛可以选用非甾体抗炎药，中度可以选用弱阿片类药物，重度时候可以选用强阿片类药物进行不同阶段癌痛治疗。
癌症疼痛规范化处理
癌痛的规范化治疗
定义
按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原 则及方法，进行癌痛治疗
原则
早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量
癌痛治疗的基本思路
去除疼痛的来源
改变中枢对疼痛的感受 改变疼痛向中枢的传导 阻断疼痛向中枢传导的路径
谢 谢！
③ “过早”用阿片今后无法控制疼痛？ ④用阿片类药物意味接近死亡？ 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力 拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗 误认为接受阿片类药物是吸毒，是医生放弃治疗 不愿告诉医生止痛治疗无效 宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛
WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
24小时内需要解救药物次数<3
阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成
癌痛治疗
癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛
治疗的基本共识
癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛
程度的三级划分
癌痛治疗的最终目标
疼痛完全消失，持续无痛，白天能安
静休息，夜间能平稳入睡
日常能自由活动，生活质量恢复正常 晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世
评估疼痛程度
癌痛评估内容
疼痛部位及范围
疼痛性质
疼痛程度
疼痛发作的相关因素
疼痛对生活质量的影响
疼痛治疗史
癌痛评估方法
数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） 目测模拟法（VAS） 脸谱法（Wong-Baker脸）
简易疼痛强度分级法(VRS)
影响癌痛控制的主要障碍
医务工作者观念不正确，疼痛重视不够
癌痛及WHO三阶梯止痛治疗原则(薛志红2)
癌痛评估的原则和步骤
相信患者的主诉
对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该像患者所说 那样，而不是医生认为应该是怎样
询集全面、详细的疼痛病史
要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的 陈述，医生启发、引导以及家属的帮助
患者说痛就是痛！ 患者说有多痛就有多痛！
第十届世界疼痛大会 2002
癌痛
定义：与癌症及癌症相关性病变及抗癌治疗所致 的疼痛，癌痛通常为慢性疼痛
根据病因分为： A. 与肿瘤侵犯相关的疼痛（78%） B. 与癌症治疗相关的疼痛（10%） C. 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛（8%）
癌痛规范化评估是前提
盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的主要原 因是什么？
弱：镇痛作用仅为吗啡的1/8-1/10 长：体内代谢半衰期13-18小时 短：作用时间仅2.5-3.5小时 易产生副作用，代谢产物去甲哌替啶毒性增强了1倍，主
要为- 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身 - 重者：癫痫大发作—中枢 - 心脏：致命性； 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压
内转化为吗啡、吗啡6-葡糖苷酸起到镇痛 作用，应该避免
为什么推荐吗啡治疗癌痛？
吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 对其体内过程、作用机制了解研究较深:
• 药代动力学方面 • 药效与副作用方面 • 已有吗啡解毒药 可随时增加剂量 起作用时间与半衰期相等 可经多途径给药:口服、皮下、静脉等
最终目标是：无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。
疼痛评分法
数字分级法（NRS） 主诉疼痛程度分级法(VRS) 脸谱法
癌痛与天花板效应
问答题目：一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片（10mg*10片）。
药师审方认为超剂量，拒绝调剂。
医生与药师发生争执，请问这种情况应当以谁的意见为准：A 医生B 药师对于晚期癌症患者的疼痛治疗，可能是我们能够为他们做的最后一点事情。
1982年，世界卫生组织癌痛治疗专家委员会在意大利成立，明确提出到2000年全世界范围实现「使癌症病人不痛」的口号和目标。
显然，这个目标和「2000年实现四个现代化」一样没有达成。
四个现代化咱们已经不提了，现在讲和谐社会和科学发展观。
有疼痛就不会和谐，疼痛治疗更需科学发展观。
（写到这里，我感觉胸前的红领巾更加鲜艳了）先来点洋为中用的WHO提出的癌痛治疗5个主要原则：1.口服给药：简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用；2.按时给药：注意是“按时”给药，而不是疼痛时才给药；3.按三阶梯原则给药：按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物；4.用药个体化：用药剂量要根据患者个体情况确定，5.严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。
癌痛的三阶梯给药具体是：•第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。
•第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
•第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
这里需要引出一个药理学上的概念：指能产生所期望效果的药物最大剂量。
第一和第二阶梯使用的非甾体和弱阿片类药物的恰恰具有「天花板效应」，即此类药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后,再增加用药剂量, 其镇痛效果并不能得到相应的增强，而不良反应和毒副作用却有明显的增加。
这就提示我们在临床治痛过程中，当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后，治痛效果并不理想时，不要再无限制地增加用药剂量，而应改用另一种药物治痛，否则效果将适得其反。
而强阿片类药物天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
WHO三阶梯止痛原则
规范化疼痛处理目标:
早期、持续、有效的消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 对疼痛及治疗带来的心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量
三阶梯止痛原则
阶梯给药
无创给药
按时给药
个体化给药
注意具体细节
原则一:按阶梯给药
继发性因素
第一阶梯 轻度疼痛给予非甾体类抗炎药(NSAID)加减辅助止痛药。注意:非甾体止 痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。常用药物包括对乙酰氨 基酚、阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布、消炎痛（吲哚美辛） 等等。
继发性因素
原则二:无创给药(口服给药)
继发性因素
原则三:按时给药
即按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解。约有10%的
患者需适当缩短规定的给药间隔时间。
根据药物释放的速度可分为三种:
1.即释制剂:血药浓度可有效止痛3-5h。 2.缓释制剂:血药浓度可有效止痛较长时间。
第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类或低剂量的强阿片类药物，可联合应用非甾体类 抗炎药和辅助镇痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可 待因、强痛定（布桂嗪）、曲马多、奇曼丁（曲马多继缓发释性片因）素、双克因 （可待因控释片）等等。
第三阶梯 重度疼痛给予强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药和辅助镇痛药，强 阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适量增加剂量以克服耐受 现象。此阶梯常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
WHO三阶梯止痛 原则
三阶梯止痛治疗回顾
1980年 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案。
1982年 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定、使吗啡广泛用于止 痛成为可能。
癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则
癌痛得药物治疗与三阶梯指导原则(一)孙建纯王莉疼痛就是一种极为常见而又经常困扰人类得病症。
医学科学在研究与解决它得过程中, 走过了漫长得坎坷之路, 有时甚至陷入种种误区而不能自拔。
究其原因,就就是因为疼痛这一疾病无论就是在人们得生产与生活当中,还就是在临床医学得各个专业学科里,它都就是太常见、太普通得症状了,难以引起人们对它得足够重视。
并且, 人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果得客观指标,因此,在现实生活与临床实践中, 许多人对疼痛得治疗只能就是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人得治痛效果不好,医生也处于无奈之中。
尤其就是对一些长期患病得慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总得止痛药物,却常常莫衷一就是或束手无策。
在这方面最有代表性得疾病,莫过于就是对由恶性肿瘤所致得癌痛得认识与治疗了、1 什么就是癌痛顾名思义, 由于身患癌症所引起得疼痛被统称为癌痛, 其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实得或可能存在得组织损伤有关。
癌痛与其它原因引起得疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。
它与一般得疼痛得不同之处在于: 癌痛基本都属于长期得慢性疼痛, 而且患者对癌痛得忍受程度与反应阈限又常会受到生理、心理、社会与精神等诸多因素得影响、这一点, 对于识别与治疗癌痛十分重要。
癌痛又分为原发部位癌痛与转移部位癌痛两大类,都就是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起得伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛３种。
所有癌痛都有比较明确得定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切得关联。
癌痛性质常呈锐性、震动得压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。
癌痛得诊治与其它疼痛一样, 也就是至今尚无明确得物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观得定性或定量指标, 一般只能靠病人得主诉来判定其疼痛程度、性质与治痛效果、然而, 病人对癌痛得叙述又常常带有情绪色彩, 或伴有某种程度得精神心理障碍。
应该正确理解止痛药的“无天花板效应”
引子——一基层医疗机构的药师咨询：有一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片（10mg*10片）。
药师审方认为超剂量，拒绝调剂。
遭到肿瘤科医生训斥:你们都没有参加培训，癌痛用药“无天花板效应”，以患者不痛为标准。
继而再签名,让药房发药。
问题是这个“无天花板效应”真的没有剂量限制吗？如果患者一天用1000mg/2000mg……都可以吗？我翻了一下关于癌痛规范治疗的相关培训资料：确实都是提出吗啡类药物用于癌痛治疗没有“封顶”剂量的表述--大量临床实践证实,癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见。
有学者认为疼痛本身就是精神依赖的拮抗剂，所以对精神依赖问题大可不必担心。
我认为，针对原来对吗啡类药物普遍存在的所谓“成瘾性”的错误传统观念，使许多癌痛患者因没有使用足够的药物剂量，有效缓解疼痛而言。
上述表述是对的。
但是，有“矫枉过正”的感觉。
1、盐酸吗啡作为止痛药，确实有“无天花板效应”一说，1998年11月17日国家SFDA发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中有“对癌症病人镇痛使用吗啡应“由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量"(即不受药典中关于吗啡极量的限制)的表述。
因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。
2、阿片类的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药的“无天花板效应”是相对于非甾体抗炎药“天花板效应"(即：当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，只有药物不良反应的增加。
“无天花板效应”则会随着剂量增加镇痛效果会增强,当然不良反应也会随之增强）而言的。
因此，所谓“无天花板效应”并不是说药物剂量可以无限大。
3、癌痛治疗“无天花板效应"用药,是针对原来临床普遍存在的所谓吗啡“成瘾性”认识,不敢使用足够药物剂量，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解的现象提出来的。
对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，是可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药.当然，用药剂量应该在达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间寻求一个平衡点。
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问答题目：一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片（10mg*10片）。
药师审方认为超剂量，拒绝调剂。
医生与药师发生争执，请问这种情况应当以谁的意见为准：A 医生B 药师
对于晚期癌症患者的疼痛治疗，可能是我们能够为他们做的最后一点事情。
1982年，世界卫生组织癌痛治疗专家委员会在意大利成立，明确提出到2000年全世界范围实现「使癌症病人不痛」的口号和目标。
显然，这个目标和「2000年实现四个现代化」一样没有达成。
四个现代化咱们已经不提了，现在讲和谐社会和科学发展观。
有疼痛就不会和谐，疼痛治疗更需科学发展观。
（写到这里，我感觉胸前的红领巾更加鲜艳了）
先来点洋为中用的WHO提出的癌痛治疗5个主要原则：
1.口服给药：简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用；
2.按时给药：注意是“按时”给药，而不是疼痛时才给药；
3.按三阶梯原则给药：按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物；
4.用药个体化：用药剂量要根据患者个体情况确定，
5.严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，
及时调整药物剂量。
癌痛的三阶梯给药具体是：
•第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。
•第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
•第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
这里需要引出一个药理学上的概念：指能产生所期望效果的药物最大剂量。
第一和第二阶梯使用的非甾体和弱阿片类药物的恰恰具有「天花板效应」，即此类药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后,再增加用药剂量, 其镇痛效果并不能得到相应的增强，而不良反应和毒副作用却有明显的增加。
这就提示我们在临床治痛过程中，当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后，治痛效果并不理想时，不要再无限制地增加用药剂量，而应改用另一种药物治痛，否则效果将适得其反。
而强阿片类药物天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，现在证明这个观点是错误的：使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
SFDA发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中指出“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)的表述。
因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。
迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导。
剂量个体化滴定实际上无极量限制，。
我国药品监督管理局已取消了癌症病人使用吗啡的极量限制。
说的简单一点：只要疼痛未控制，就可以继续加量。
所以从处方角度来说，本问答中医生的处方并无问题。
当然，事实上临床并不会用吗啡无限加量的方式来控制疼痛，联合用药，引入其他镇痛手段更加合理。