冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
冠心病的鉴别诊断模板
冠心病的鉴别诊断：1、急性心包炎：有胸闷胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难的病史，但疼痛于深吸气时加重，不伴有休克。
心电图除aVR导联外，多数导联有ST段呈弓背向下的抬高，无异常Q波，血清酶无明显抬高。
2、急性肺栓塞：肺动脉大块栓塞时，常引起胸痛、气急、休克，但又右心负荷急剧增高的表现。
右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，以及发热及白细胞增加。
心电图示电轴右偏I导联出现S波或原有S波加深。
III导联出现Q波及T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，与心肌梗死的心电图表现不同。
3、主动脉夹层：未发作时可无症状，发作时可具有剧烈的胸痛，其疼痛通常为撕裂样，一开始即可达到高峰，多放射至背部、腹部及下肢，两上肢血压和脉搏不一致是本病的重要体征。
4、急性冠脉综合征：疼痛部位、性质、发作时心电图与稳定性心绞痛相似，但诱因不如稳定性心绞痛典型，常在休息或轻微活动下即可诱发，疼痛更剧烈，持续时间长，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解，心电图有典型的动态演变过程，心肌酶谱增高，可有白细胞及血沉增高。
5、肋间神经痛和肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，并不局限于前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛。
该患者间断有刺痛感，不排除合并肋间神经痛。
6、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸，疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，作轻体力活动反觉舒适，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
7、肺心病：本病发展缓慢，多由慢性支气管炎或肺气肿引起不可逆的气流受限，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，可有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难等表现。
胸痛的诊断与鉴别
胸痛的诊断与鉴别【摘要】：胸痛是一种极为常见和凶险的临床症状，某些引起胸痛的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层，有着很高的死亡率，同时，造成胸痛的疾病不同，其治疗治疗原则也不同，甚至某些引起胸痛的疾病的治疗原则是完全相反的。
因此，对胸痛的原因作出正确快速的判断对于降低患者死亡率极其重要。
在本文中，我们结合临床通过分析不同原因胸痛的基本特点，希望为临床快速判断胸痛的可能原因提供思路和方向，以便于快速正确的进行进一步的检查、确诊疾病。
这不仅能减少漏诊、误诊，使患者在最短时间内得到适当的治疗，而且对避免盲目将所有胸痛患者均收入住院，降低医疗费用均有重要意义。
【关键词】：胸痛；鉴别；鉴别诊断胸痛是一种常见症状，心肺、食道等器官和胸壁组织出现炎症、缺血、功能障碍等均可引起一系列病理改变而导致胸痛。
它是心内科门诊、急诊常见症状之一，病因较多且复杂，不同原因所致胸痛的危险性有较大差异，应首先迅速筛选出可能致命的疾病，以便及时采取有效措施，对降低胸痛患者病死率有十分重要的意义。
一、胸痛发病机制由于炎症、外伤、肿瘤浸润、化学物质刺激内脏、缺血缺氧、膨胀、平滑肌痉挛、机械性压迫或刺激,损伤了胸壁、心血管系统、呼吸系统及腹腔脏器,损伤组织释放化学物质,如K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质及前列腺素等,刺激肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管、支气管、食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维均可引起胸痛【1】。
二、胸痛的病因呼吸系统疾病常见于肺炎、气胸、胸膜炎(干性或少量渗出液)、胸膜粘连、肺栓塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。
这些疾病引起的胸痛与呼吸、咳嗽有关,在深呼吸及咳嗽时胸痛加重,常伴有呼吸困难。
这种胸痛是一种定位不确切的内脏痛。
心血管系统疾病也称心源性胸痛,常见如下疾病:心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死、主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎及严重的心脏瓣膜疾病。
一旦考虑此类疾病的可能,应立即处理与治疗,否则严重的患者可在剧烈胸痛中猝死。
(完整word版)心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST—T缺血性改变.3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST—T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶(CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波,心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者,无高血压家族史,有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别:1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准主要包括以下方面：
1. 症状：胸痛和（或）胸闷、心悸、气短、乏力、手足冰凉等。
2. 舌象：舌质紫暗或有瘀点、舌苔厚腻或黄腻等。
3. 脉象：脉沉细或结代等。
4. 中医诊断：以气滞、血瘀为主要病机，通常诊断为“心痛”、“心痹”、“心脉痹阻”等。
5. 鉴别诊断：除了心血管疾病外，还需排除其他疾病如风湿性心脏病、神经官能症、胃病等。
需要注意的是，中医诊断应与西医诊断相结合，以便更好地指导治疗和预后分析。
同时，在治疗过程中也应根据患者的具体情况进行个体化的中西医结合治疗。
世界卫生组织对冠心病的诊断标准
世界卫生组织对冠心病的诊断标准冠心病是一种常见的循环系统疾病，其诊断标准主要包括以下方面：1. 体力劳动时出现胸痛或胸闷，休息后缓解。
这种症状通常是由于心肌缺血引起的，是冠心病最常见的表现之一。
2. 胸痛或胸闷，在运动或情绪激动时加重，休息时缓解。
这种症状表明患者的心血管系统可能存在功能障碍，需要进一步检查。
3. 胸痛或胸闷，服用硝酸甘油后缓解。
硝酸甘油是一种常用的治疗心绞痛的药物，如果胸痛或胸闷在服用硝酸甘油后得到缓解，说明患者可能存在心肌缺血或心绞痛。
4. 胸痛或胸闷，伴随放射至颈部、下颌、肩部、背部等部位。
这种症状可能是由于心肌缺血引起的不适感，放射到其他部位。
5. 血压升高或降低时出现胸痛或胸闷。
血压的异常变化可能会引起心肌缺血，从而导致胸痛或胸闷。
6. 出现不明原因的心律失常。
心律失常是指心脏的节律出现异常，可能会引起心肌缺血和胸痛或胸闷等症状。
7. 体检发现心电图异常，如ST段下移、T波低平或倒置等。
心电图是诊断冠心病的重要手段之一，如果心电图出现异常，说明患者的心脏可能存在病变。
8. 生化检查显示心肌缺血，如心肌酶谱异常。
心肌酶谱是反映心肌损伤的生化指标，如果心肌酶谱异常，说明患者的心肌可能存在损伤或病变。
9. 心绞痛症状多样，如牙痛、头痛、肩痛等。
心绞痛的表现可以多种多样，不仅包括胸痛或胸闷，还可以表现为其他部位的疼痛或不适感。
10. 心绞痛伴随其他症状，如恶心、呕吐、出汗等。
这些症状可能是由于心肌缺血引起的不适感，同时伴随其他身体反应。
需要注意的是，以上诊断标准并不是每个患者都必须具备的，而是根据个体情况进行综合评估的结果。
如果您怀疑自己患有冠心病，请及时就医并进行相关检查。
冠心病鉴别诊断
冠心病鉴别诊断心绞痛：1、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。
2、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。
3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。
胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。
含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。
急性心肌梗死：1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。
但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST 段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
3、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。
仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。
4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准
冠心病是一种常见的心血管疾病，中医诊断冠心病主要依据以下几个方面：
1. 病史询问：询问患者是否有胸闷、胸痛、气短、心悸等心脏方面的不适症状，以及是否有其他疾病的历史。
2. 望诊：观察患者面色、舌质、舌苔、脉象等病征，分析心脏的病理变化。
3. 摸诊：按压患者胸部、心区，观察疼痛位置、性质、程度等，判断心脏功能状态。
4. 听诊：通过听诊患者心脏杂音、心音等声音，判断心脏功能状态。
5. 实验室检查：进行心电图、血压、血脂、血糖等检查，帮助判断冠心病的严重程度。
综合以上方面，冠心病的中医诊断标准主要包括：胸闷、胸痛、气短、心悸等心脏不适症状，同时伴有舌质红、舌苔黄腻、脉细数等病征，经过实验室检查，存在心电图异常、血脂异常等证据。
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冠心病初步诊断标准
冠心病初步诊断标准
冠心病（冠状动脉心脏病）是一种由冠状动脉供血不足引起的
心脏疾病。
初步诊断冠心病需要综合患者的临床症状、体征和相关
检查结果。
以下是冠心病初步诊断的一般标准：
1. 临床症状，冠心病常见的临床症状包括胸痛，可能表现为闷痛、压榨感或窒息感，可放射至左肩、左臂或颈部，也可伴有呼吸
困难、心悸等症状。
2. 危险因素，包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺
乏运动、家族史等。
3. 心电图（ECG），心电图是诊断冠心病的常规检查之一，可
显示心脏的电活动情况，如ST段改变、T波改变、Q波等。
4. 血液检查，包括血脂、血糖、肌钙蛋白等指标，有助于评估
心血管疾病的风险。
5. 心脏超声检查，可以观察心脏结构和功能，排除瓣膜病变等。
6. 心脏负荷试验，如心电图负荷试验或心脏核素显像等，有助于评估心脏在负荷状态下的功能。
7. 冠状动脉造影，是确诊冠心病的“金标准”，可以直观显示冠状动脉是否存在狭窄或闭塞。
需要强调的是，冠心病的诊断需要综合上述多个方面的信息，不能仅依靠单一指标或检查结果。
如果怀疑患有冠心病，建议及时就医并接受专业医生的诊断和治疗。
胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断误区
多巴胺(Ⅱa类，C级)
药 作用靶点 作用机制 物
剂量
适应证
多巴胺受 体 多 巴 受体 胺
增加肾血流量、 利尿
增加心肌收缩力 （强心）
<3μg/(kg·min) 3-5μg/(kg·min)
、 受体 收缩血管（升压） >5μg/(kg·min)
≤23μg/(kg·min) 用于AHF伴有低血 压患者
低血压 氰酸盐中
毒 低血压ຫໍສະໝຸດ 持续使用 产生耐药性
持续使用 产生耐药
性
具有光敏 性
血管扩张剂
rhBNP(新活素)
属内源性激素物质，与人BNP完全相同。其主要药理 作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、 后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其 归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂， 而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄， 有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻 滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（VMAC 和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动 力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项Ⅱ 期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降 低PCWP，缓解患者的呼吸困难。
急性左心衰竭的血流动力学障碍
1、心输出量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周 组织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循 环障碍，发生心源性休克。 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可 发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。
急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年
１．概述 ２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性心力
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。
以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。
该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。
心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。
疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。
肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。
疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。
这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。
除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。
胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。
如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
冠心病的诊断标准
心绞痛诊断基于特征性胸部不适的主诉,即用力后出现,休息后缓解.如在自发发作过程中看到可逆的缺血性心电图变化,诊断可以确立.可以出现各种各样的心电图改变：ST段压低(典型),ST段抬高,R 波振幅变小,室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏).大约30%的典型心绞痛病人在发作间期,静息心电图(常常左室功能)正常,甚至是有广泛的三支血管病变的CAD(单纯的不正常的静息心电图不能建立或排除诊断).舌下含化硝酸甘油试验可证实诊断,其特征是应在1.5~3分钟内缓解不适.运动应激心电图试验由于心绞痛的诊断常主要基于病人的病史,典型心绞痛病人的运动试验一般用于测定对分级应激的功能和心电图反应(运动应激试验用于放射核素显像参见第198节；无症状病人运动试验以决定适合的锻炼方案,见下文).除非出现痛苦的心血管症状(如呼吸困难,耐力下降,疲劳,低血压或胸痛),病人应运动到预定的目标(如达最大心率的80%~90%,大约为220-年龄).运动时或运动后缺血性心电图反应的特征是ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(正确调整后心电图上的1mm)持续≥0.08秒.J点下降伴ST段上斜难于解释,许多这样的病人并没有CAD.随年龄增长CAD发病率增加使运动试验的解释更加复杂；40岁以下的病人运动试验假阳性≥20%,但60岁以上者＜10%.随冠脉闭塞数的增加,试验的真阳性率增加,而更深的ST段压低往往伴随有更广泛的病变.对患有提示为心绞痛的男性胸部不适病人,运动试验能很好地预测CAD(特异性70%,敏感性90%).女性＜55岁,运动试验解释更难,假阳性反应多使特异性降低,这可能部分与年轻人试验前疾病发生率低有关.然而,女性存在该病时,心电图异常者高于男性(32%对23%).女性假阴性率与男性相当,说明阴性试验是除外该病的可靠指标.症状不典型病人,运动试验阴性通常可排除心绞痛和CAD.阳性试验表明有运动诱发的缺血但不一定能解释非典型症状,表明还需作进一步检查.不稳定型心绞痛病人和那些怀疑有新近MI者不可行运动试验.但在正确指导和密切监视下,缺血病人的运动试验危险性不大.病人的反应提供了有意义的预后信息,有助于判断充分内科治疗的病人是否需要造影和可能的搭桥手术.对任何行运动试验的病人都应准备好完整的生命支持系统,包括急救药物,气道和除颤器.冠状动脉造影显示冠状动脉阻塞的解剖学程度(参见第198节心导管检查).冠状动脉造影结果与尸检结果吻合,但常低估了疾病的程度和严重性.高质量图像可看清1mm大小的血管.CAD被重新认定为血管的狭窄,串珠样变,或闭塞.管腔直径狭窄＞70%的阻塞被认为具有生理学意义,常伴有心绞痛的存在；除非附加有痉挛或血栓形成,程度轻的阻塞不可能导致缺血.如果没有造影药物对肾或心室功能潜在副作用的禁忌,通过左室造影评价室壁运动是重要的.超声心动图可用于解剖和功能上的心肌分析.能很好描述瓣膜解剖和可靠地估计PA压力.心室功能差的病人,收缩力下降的证据预示寿命的缩短.然而,如果功能低下由CAD所致,如能耐受手术,这些病人可因冠脉搭桥手术而得益很多.放射核素显像提供的信息包括心脏解剖,心功能,心肌灌注和代谢.放射核素心室造影术显示收缩期和舒张期左室容积(得出射血分数)和用首次通过技术得出右室射血分数.注射201Tl和99mTc-MIBI后,用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)可得出相对的心肌灌注图像.在运动或冠脉血流药物刺激后图像显示密度稀疏区,与休息时所得图像比较,估计局部缺血或梗塞的存在.正电子发射体层摄影(PET)图像显示绝对的区域心肌血流或心肌代谢,这需使用合适的同位素示踪剂和药物刺激.内科医生必须为病人选择最合适技术.心肌梗死典型的心肌梗死根据病史来诊断,由开始并演变的心电图证实,为酶的动态变化所支持.然而有些病例不太可能作出明确诊断,临床表现很典型或强烈提示为心肌梗死,但心电图和酶学分析不支持诊断,这些病人将归类于可能的心肌梗死,其中一部分可能有小面积的心肌梗死.主诉为胸痛的年龄＞35岁的男性及＞50岁的女性都应考虑为心肌梗死,但必须与下列原因的疾病鉴别：肺炎,肺栓塞,心包炎,肋骨骨折,肋骨软骨分离,食管痉挛,创伤或劳累后胸壁肌肉触痛,主动脉夹层,肾结石,脾梗塞或各种各样的腹部疾患.病人常把心肌梗死的疼痛认为是消化不良,这样由于经常并存有裂孔疝,消化性溃疡或胆囊疾病,而使评价很困难.虽然嗳气或制酸剂常能缓解心肌梗死的疼痛,但这种缓解通常是短暂或不完全的.心电图对于可疑急性心肌梗死者,最重要的实验室检查就是心电图.急性透壁性心肌梗死(Q波梗死),第一份心电图常有诊断意义,表现为损伤区导联上异常深的Q波和ST段升高,或者心电图有明显的ST段抬高或压低以及T波倒置和加深,而无异常Q波(图202-1到202-6).新出现的左束支传导阻滞可能是近期心肌梗死的标记.首次12导联心电图对治疗选择起重要作用(ST段抬高者溶栓疗法有益-见下文治疗).如有特征性症状存在,心电图上ST段抬高诊断心肌梗死特异性为90%,敏感性为45%.连续追踪显示心电图逐渐演变成稳定的更趋正常的模式或几天内出现异常Q波可证实最初急性心肌梗死的印象.由于非透壁性(非Q波)梗死常发生于内膜下或中层心肌,故其心电图上没有诊断性的Q波出现,常常仅产生程度上不断变化的ST段和T波异常.然而,如重复心电图检查是正常的,则不可能诊断为急性心肌梗死.疼痛缓解时,心电图正常不能排除不稳定性心绞痛,后者可以急性心肌梗死而告终.血液检查常规检查显示与组织坏死相对应的异常,因而,12小时后ESR加快,WBC中度升高,WBC分类计数示核左移.CK-MB是CK的心肌成分,心肌坏死6小时内出现于血液中,水平升高持续36~48小时.虽然其他组织也有少量的CK-MB,MB占40%以上的CK升高如临床表现疑有心肌梗死则具有诊断意义.入院时及最初24小时内每6~8小时常规测定CK-MB,可确定或排除诊断.实际上24小时内CK-MB 均正常可排除心肌梗死.梗死心肌也释放肌红蛋白和收缩蛋白肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I,肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I似乎是心肌损伤更敏感的标记物,可取代传统的CK-MB分析,用于有胸痛而缺乏有诊断意义的心电图改变的病人的早期分类,某些不稳定性心绞痛也释放肌钙蛋白,其活性水平可预测将来的不良事件.心肌显像有两种技术可用于心肌梗死显像；99m锝焦磷酸盐在近期(≤3~4天)梗死的心肌中积聚,相反,201铊以钾的方式积聚在存活心肌的细胞间隙,并按血流量分布.然而,显像慢且昂贵,暴露于射线,对心肌梗死的诊断和治疗仅有临界的益处.超声心动图可用于评价室壁运动,心室血栓的存在,乳头肌断裂,室间隔破裂,心室功能及前壁心梗腔内血栓的存在.如心肌梗死的诊断尚未肯定,超声心动图上LV室壁运动异常的检出可确定心肌损伤的存在,推测是由于近期或陈旧性心肌梗死所致.右心导管检查用球囊漂浮导管(Swan-Ganz)测定右室,肺动脉和肺楔压有助于心肌梗死并发症(如重度心衰,低氧,低血压)的处理,用指示剂稀释技术可确定心排血量冠心病的检查：心磁图检查仪是由德国制造的心脏检查设备，其具有无创伤，无放射性，不需要注射任何药物，费用低廉等优点，受到了广大患者的欢迎。
临床各系统鉴别诊断模板
心血管系统(冠心病、心力衰竭、风湿性心脏病、心脏游膜病)的鉴别诊断1、急性主动脉夹层:发病一开始即出现剧烈的、撕裂样、进行性、下行性(向背、腹、腰或下肢放射)胸痛并达高峰，两上肢血压和脉搏有明显差别，发作时有休克表现但血压仍正常或偏高。
可突然出现主动脉瓣关闭不全表现。
心电图无AMI表现:且无血清心肌坏死标记物升高。
二维超声心动示主动脉根部扩张，壁增厚，可见分离的内膜摆动;x线检查显示主动脉阴影进行性加宽;胸主动脉CTA可显示主动脉夹层。
2、肺栓寨:可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克表现。
可出现心律失常、低血压、休克、心衰等表现。
心电图出现特征性改变，如窦性心动过速，I导联s波S加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
常有低氧血症，肺动脉CTA 可检出肺动脉大分支血管的栓塞。
3、风湿性心脏病;多发于青壮年，有链球菌感染病史，常有心悸、气短、呼吸困难等表现。
心脏听诊可闻及三级以上器质性杂音，心脏彩超有助于诊断。
肺源性心脏病:有慢性气管炎病史，常有咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现。
双肺听诊可闻及干湿性啰音，心尖搏动于剑下明显，x线检查有助于诊断。
4、扩张性心肌病:有胸闷、气急等不适，劳力性呼吸困难进行性加重，甚至端坐呼吸、浮肿、肝大、充血性心力衰竭等表现，多合并各种心律失常，部分患者可发生栓寒、或猝死，查体见心脏扩大，可闻及第三、四心音呈奔马律。
超声见心腔扩大，室壁薄，室璧运动减弱，EF 值降低，心肌活检可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化，有助于诊断。
5、急性心包炎:见于青壮年，急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的胸前区疼痛。
疼痛因呼吸、咳嗽加重，疼痛常多与发热同时出现，起病早期可闻及心包摩擦音。
全身症状一般不如心肌梗死严重;心电图无异常Q波，除aVR 导联外，其余导联均有ST段呈弓背向下抬高，T波低平或倒置，无异常Q波出现。
高血压鉴别诊断1、原发性醛固酮增多症:降压药物效果欠佳，高血压伴有低血钾，肾上腺彩超及肾上腺CT 可见病变。
常见病的鉴别诊断
一、冠心病（心肌缺血）的鉴别诊断1、心脏神经官能症此患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地深吸一大口气或做叹息样呼吸，胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常的变动。
症状与劳累关系不明显，多无明显诱因。
胸痛发作时含服硝酸甘油无效或在十分种后才有效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
2、急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有心律失常，心力衰竭及休克，偶有发热，含服硝酸甘油多不能便之缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
实验室检查示白细胞计数、血清酶（肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶等）、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。
3、肋间神经痛其常州累及1-2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可便疼痛明显加剧，沿神经行径处在压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故于心绞痛不同。
二、慢性胃炎的鉴别诊断1、功能性消化不良：指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎，此症多常见，多见于年轻女性，表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似慢性胃炎，胃镜可明确诊断。
2、胃癌：是最常见的胃肿瘤，指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤，发病年龄多属中老年，多数症状不明显，诊断主要胃镜加活检、依赖X线钡餐检查和粪便隐血试验。
3、消化性溃疡：是其溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶结黏膜的自身消化作用有关而命名，由于临床上大多数发生在胃和十二指肠，常指胃溃疡和十二指肠溃疡，其主要表现为上腹部疼痛，且具有慢性、周期性、节律性的特征。
确诊需要依靠胃镜检查。
4、慢性胆囊炎和胆结石：其典型者疼痛常因进食油腻食物而诱发，位于右上腹部，可向右肩背部放射，伴发热、黄疸，体检：右上腹部压痛明显、墨非氏征阳性，部分可触及胆囊，可行B超、内镜下逆行性胆管造影协助诊断。
三、肩周炎鉴别诊断1、颈椎病神经根型颈椎病可因颈5神经根受到刺激出现肩部疼痛，而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症。
冠心病心绞痛分型诊断标准
冠心病心绞痛分型诊断标准
冠心病心绞痛根据临床症状的特点，可以分为以下几种类型：
1. 完全性心绞痛（Classic Angina）：出现典型的心绞痛症状，包括胸痛、压迫感、闷痛等，常规体力活动或情绪激动可诱发症状，
可以通过硝酸甘油缓解。
2. 不稳定心绞痛（Unstable Angina）：症状更严重，冠状动脉
痉挛不稳定，疼痛发生频繁、加重、持续时间延长，且不易通过硝酸
甘油缓解。
最常见的情况是在安静状况下出现心绞痛。
3. 变异型心绞痛（Variant Angina）：也称为Prinzmetal心绞痛，是由于血管内皮功能障碍或冠状动脉痉挛所引起的疼痛。
通常在
安静状态下发生，伴随ST段的改变。
4. 心绞痛等效症状（Angina Equivalent）：不出现典型的胸痛
症状，而是表现为其他身体部位的疼痛，如颈部、下巴、左肩、左侧
手臂等。
可能由神经系统的疼痛传导导致。
以上是常见的冠心病心绞痛的分型诊断标准，医生一般会根据患
者的症状和体征来进行诊断。
但需要注意的是，这只是一种分类方法，具体的诊断还需要结合患者的心电图、心脏超声等辅助检查结果来确定。
最终的诊断还需要由专业医生来做出。
冠心病的诊断标准
冠心病的诊断标准
冠心病的诊断标准之临床症状
经冠状动脉造影确诊，根据胸痛特点、患者年龄、危险因素分类，男女冠心病发病率明显不同。
对女性胸痛病因作诊断时，应强调仔细询问病史和了解危险因素。
多种因素可影响冠心病的诊断。
患者常对自己患冠心病的危险估计不足，而且对症状的描述方式可影响医生对其冠心病的诊断。
劳累性心绞痛患者在休息、睡眠、精神紧张时更易胸痛发作，且使症状评价复杂化。
冠心病的诊断标准之非侵入性负荷试验
非侵入性检查方法中，通过观察心电图变化，心肌灌注缺损和节段性室壁运动异常等负荷试验对评价患者冠心病的价值有限，主要原因是准确性较低。
在运动平板试验中，对于有意义的冠状动脉阻塞性病变，女性患者只有60%呈阳性，而男性则有80%可以发现缺血变化。
女性往往合并更多的功能损害，因此不能达到运动试验的最大极量，女性一般不能达到一定的代谢当量，不能有充分的心率应答。
运动平板试验应用受限的另一个原因是假阳性率较高。
冠心病的诊断标准之冠状动脉造影
冠状动脉造影检查能反映血管管腔直径。
但是对血管壁的情况及粥样硬化斑块的稳定性无法做出判断。
血管内超声可以对冠状动脉管腔的狭窄程度及粥样硬化程度做出正确的判断，避免由于血管正性重构而在冠状动脉造影检查中显示出“假性正常化”的情况，血管内超声可以对内皮功能和微动脉功能进行一定判断。
斑块负荷指数与传统动脉粥样硬化危险因子及内皮功能失调相关。
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冠脉内超声 （）
在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及
粥样硬化斑块的稳定性和危险性； 可显示难显示的冠脉分叉处狭窄情况；
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缺血性胸痛与非缺血性胸痛的 鉴别诊断
2021/3/10
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胸痛鉴别诊断
带状疱疹早期 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 胸膜炎 气胸 肺炎 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 返流性食道炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁症
两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时 性瘫痪；
可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血；
心电图无或肺栓塞表现，含硝酸甘油不能缓 解；
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21
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22
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23
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汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
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超高速螺旋
优点：无创，能三维重建成像； 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影
响结果；
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冠脉造影（）
优点：诊断准确直观。约99%准确性，有 “金标准”之称。
缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺 血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁 了解较少；
2021/3/10
9
若静息心电图无缺血的证据，可动态监测 （12导联动态心电图）；
无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发， 包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘 生丁激发试验、心等；
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和
优点：
操作简单，病人容易接受；
对变异型、卧位型心绞痛有独到之处；
缺点：敏感度、特异度及准确率较低；
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平板运动实验（）
通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗 氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。 是一种无创而行之有效的缺血性心脏病的辅 助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力， 故有假阴性；
敏感性85-90%，特异性70-75%；/10
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肋间神经痛
疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前 胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作 性，用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧；沿 神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有 牵涉痛；
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主动脉夹层动脉瘤
突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达 高峰；
常放射至背、肋、腹、腰和下肢；
心肌灌注核扫描显像（静息+运 动）（）
敏感性高（90%以上），高于其他无创检查， 缺点是特异性较低，故假阳性增高；
阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其 他检查才能确诊；
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超声心动图（）
表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试
验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；
只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状， 就扣上“冠心病”的帽子；
2021/3/10
5
冠心病的诊断
冠心病的规范诊断至关重要，它 是合理治疗的前提
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缺血性胸痛
胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次）， 压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌 下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙 及头痛，或左上肢麻木及疼痛；
2021/3/10
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心电图改变
尤其是心绞痛发作时段水平或下斜型降低 ≥0.1 （但阳性率不高，大约只有30-40%左 右，在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血 性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常）
2021/3/10
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多年或多月心电图的“”改变无动态变 化
大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引 起，而是可能由于高血压、心肌病等心 肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
显示狭窄≥ 50%诊断为冠心病
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起始部闭塞
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近中段狭窄90％
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冠脉造影及结果
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冠心病诊断普遍存在的误区
心电图T波低平或倒置，或者段轻度下移均诊断为 “心肌缺血”，便带上“冠心病”的帽子；
有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊 断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；